1、感染性心内膜炎 （Infective Endocarditis，IE),中山大学孙逸仙纪念医院心内科 耿登峰,1554年 Jean Franois Fernel首次描述了类似IE的病理表现 1646年Riverius纪录了寒战伴尸解发现瓣膜“生长物” 1835年Bouillaud命名为“心内膜炎” 1890年代William Osler 和 Thomas Horder阐述其病理生理机制及临床诊断标准 1890年代首次常规血培养 1930年代报道首次应用青霉素治愈IE,IE的历史,定义：微生物感染心脏内膜面，伴赘生物形成 分类： 急性、亚急性 自体瓣膜、人工瓣膜 静脉药瘾者,概述,病因 常见链球
2、菌、葡萄球菌 其它少见致病微生物,自体瓣膜心内膜炎,亚急性 血流动力学因素：主要发生于心脏瓣膜病（MI、AI）及先心病（VSD、PDA、F4） 非细菌性血栓性心内膜炎 暂时性菌血症 细菌感染无菌性赘生物 急性：主要累及正常瓣膜,发病机制,温特力(Venturi)效应： 细菌性气溶胶通过温特力琼脂管喷射到气流中，可形成特征性的菌落分布，即在出口小孔前方出现最大的沉淀物环 根据此效应可解释细菌或病原微生物侵犯的部位常在血液所经狭窄孔道的前方，如MI并发IE时常侵犯左房面,发病机制,血流压力阶差作用： 血流从高压的心腔或管腔经狭窄孔道或瓣膜流向低压的心腔和管道时，压力阶差越大，血流速度越快，则喷射效
3、应和温特力效应就越明显，使血流由层流变为湍流和喷流，导致低压腔室近异常血流流出处局部内膜损伤，形成无菌性血小板纤维蛋白栓 房颤、心衰或严重二窄时，血流速度减慢和(或)压力阶差变小，喷射效应和温特力效应变弱，不易产生湍流和喷流现象，不利于形成赘生物,发病机制,存在血流压力阶差和高速喷射血流,菌血症存在,血小板纤维蛋白血栓形成,细菌黏附于瓣膜并生长繁殖,感染性赘生物形成 免疫机制参与,心内膜损伤,心内结构异常或瓣膜病变,发病机制,心内感染和局部扩散 赘生物碎片脱落致栓塞 血源性播散 免疫系统激活,病理,感染性赘生物,免疫系统激活,血行播散,动脉栓塞,局部扩散,脾肿大 肾小球肾炎 关节炎 心包炎 微
4、血管炎,迁移性脓肿,动脉管壁坏死,细菌性动脉瘤,器官梗死 如脾梗死、肾梗死,瓣环或心肌脓肿，传导组织破坏，腱索、乳头肌断裂，室间隔穿孔，化脓性心包炎,皮肤粘膜体征、心肌炎,症状： 几乎均有发热 非特异症状（全身不适、乏力、体重减轻、盗汗、肌肉关节痛等） 突发心力衰竭 急性者呈暴发性败血症,临床表现,体征： 心脏杂音 周围体征：瘀点、指（趾）甲下线状出血、Roth 斑、Osler结节、Janeway损害 脾大 贫血 杵状指,临床表现,二尖瓣亚急性细菌性心内膜炎,瘀点,Roth斑:视网膜卵圆出血斑，中央为白色,心脏：心力衰竭、心肌脓肿、AMI、心包炎、心肌炎 动脉栓塞：体循环动脉栓塞、肺循环栓塞
5、细菌性动脉瘤：累及近端主动脉、脑、内脏和四肢，触及搏动性肿块，可破裂出血,并发症,转移性脓肿：转移至肝、脾、骨髓、神经系统 神经系统：脑栓塞、细菌性动脉瘤、脑出血、中毒性脑病、脑脓肿、化脓性脑炎 肾脏：肾动脉栓塞和肾梗死、肾小球肾炎、肾脓肿,并发症,常规检查：尿液（蛋白尿、血尿）、血液（贫血） 免疫学检查：丙种球蛋白、免疫复合物、类风湿因子、补体 血培养：是诊断此病最重要方法。阳性率不高,实验室和其他检查,血培养要求： 未经治疗者，入院后立即采血q1h3次 已用抗生素者，病情允许停药27天后采血 采血量要足（每次1020ml） 培养时间要长（至少3周） 特殊培养,实验室和其他检查,X线检查：小
6、片状浸润影、肺淤血、肺水肿等 心电图：AMI、传导阻滞等 超声心动图：表现为赘生物形成。阳性率5075（经胸），食道超声可提高检出率，还表现心脏增大、心力衰竭、瓣膜返流、瓣膜穿孔等 注意：未发现赘生物亦不能排除此病,实验室和其他检查,超声心动图,超声心动图在IE中可见： 赘生物 脓肿 假性动脉瘤 穿孔 瘘管 瓣膜瘤 人工瓣膜瓣周脓肿,凡有提示感染性心内膜炎的临床表现，如发热伴心脏杂音（尤其是AI）、贫血、血尿、脾大、WBC增高和伴或不伴栓塞时，血培养阳性，可诊断本病 超声心动图对确诊有重要价值 鉴别诊断：急性风湿热、SLE、左房粘液瘤、结核病等,诊断和鉴别诊断,主要诊断标准： 两次血培养阳性，
7、同种菌，典型菌 UCG发现赘生物，或新的瓣膜返流 次要诊断标准： 基础心脏病或静脉滥用药物史 T 38 血管现象：栓塞、细菌性动脉瘤、结膜瘀点以及Janeway损害 免疫反应：肾小球肾炎、Osler结节、Roth斑及类风湿因子阳性 血培养阳性，但不符合主要诊断标准 UCG发现符合感染性心内膜炎，但不符合主要诊断标准 确诊：符合2主；1主3次；或5次。 疑诊：1主1次；或3次,Duke诊断标准,抗微生物药物治疗用药原则： 早期应用 选用杀菌剂 剂量要足 疗程要长（一般46周） 静脉用药 病原体不明时，急性者选用对金葡菌、链球菌和G杆菌均有效的广谱抗生素；亚急性者选用针对链球菌的抗生素；已知病原体
8、时，选用敏感抗生素,治疗,经验用药： 急性：萘夫西林2g ，iv q4h +庆大霉素160240mg/d 亚急性：青霉素1000万u2000万u /d +庆大霉素160240mg/d 已知病原体的治疗： 对青霉素敏感，首选青霉素，疗程4周 对青霉素敏感不确定，选青霉素（4周）庆大霉素（2周） 对青霉素耐药，选氨苄西林庆大霉素 金葡菌选用萘夫西林、苯唑西林、头孢噻吩、万古霉素 G杆菌选用氨苄西林、头孢他啶、环丙沙星 真菌选用两性霉素B,治疗,人工瓣膜置换术的适应症： 严重瓣膜返流致心力衰竭 真菌性心内膜炎 虽充分使用抗生素，血培养持续阳性或反复复发 虽充分使用抗生素，仍反复发作大动脉栓塞，超声证
9、实有赘生物（10mm） 主动脉瓣受累致房室阻滞 手术关闭PDA或VSD,手术治疗,预后 急性者预后差 死亡原因：心力衰竭、肾衰竭、栓塞、细菌性动脉瘤破裂、严重感染等 预防 有易患因素者，接受手术和器械操作时，应采取预防措施,预后与预防,早期：60天以内，约12为葡萄球菌，急性暴发病程，病死率高 晚期：60天以后，以链球菌最常见，亚急性表现，病死率较高 病变：赘生物形成、人工瓣膜破裂、瓣周漏、心肌脓肿 术后发热、出现新杂音、脾大或周围栓塞征，血培养同一种细菌阳性至少2次，可诊断本病。,人工瓣膜心内膜炎,多见于年轻男性 主要致病菌为金黄色葡萄球菌 多发生于右心，累及正常瓣膜，三尖瓣受累多见 脓毒性
10、肺栓塞 萘夫西林或苯唑西林妥布霉素治疗,静脉药瘾者心内膜炎,患者，男性，19岁。因反复发热3月于2004年3月15日入院。患者于3个月前无明显诱因出现发热，体温最高达40，伴咽痛，在荔湾区卫生院治疗（具体不详）后症状缓解。10多天后再次发热，在荔湾区妇幼保健院就诊，查血常规示白细胞15109L，胸片示右侧少量胸腔积液，给于舒氨西林、丁胺卡那、罗红霉素、复方氨基比林等治疗，仍间断发热。1天前又出现发热，遂来我院门诊就诊，拟“风湿性心脏病、风湿热”收入院。,典型病例,主要体征： T 37.5 ，心尖区触及收缩期震颤，心率122次分，律齐，P2亢进，心尖区闻及46级收缩期杂音，向左腋下传导。 入院后
11、拟诊“感染性心内膜炎”，给予血常规、血培养（q1h3）、超声心动图检查等 血常规：WBC9.86109L，中性88.2，Hb92g L。 血培养：1次阴性，两次结果未回 3月16日超声心动图：感染性心内膜炎，二尖瓣赘生物形成并重度返流。赘生物大小19mm 10mm,典型病例,超声心动图所见,患者于3月16日下午行手术治疗 手术所见： 左房壁少许粟粒样赘生物，二尖瓣前瓣已被破坏，边缘可见赘生物约20mm 15mm。 病理所见: 二尖瓣瓣膜增厚,纤维组织增生及胶原化，粘膜变性,边缘可见纤维素及坏死组织形成赘生物，伴炎症细胞浸润，未见风湿小结,典型病例,2009欧洲感染性心内膜炎防治指南,流行病学：
12、 年发病率为310/10万人；14.5/10万人（70-80岁） 风湿性疾病相关 IE发病率不断下降 人工心瓣膜病、 二尖瓣脱垂不断增加 新的病因心瓣膜修补术后、 退行性瓣膜钙化、 静脉注射吸毒等不断增加 临床侵入性医疗操作导致的菌血症,病理学与病原学： 瓣膜内皮细胞受损：血液湍流、 导管损伤、 炎症及瓣膜退行性变 短暂菌血症：创伤过程、 也可见于咀嚼和刷牙 病原微生物：葡萄球菌居首位 ，链球菌第二 ，其次为肠球菌 长期血液透析、 糖尿病、 血管侵入性检查、 静脉注射吸毒是金黄色葡萄球菌性心内膜炎的主要因素,2009欧洲感染性心内膜炎防治指南,诊断以下临床表现者应怀疑 IE: 新出现的心脏杂音
13、 原因不明的栓塞事件 原因不明的败血症/周围组织脓肿 与下列有关的发热:心脏人工材料、导管侵入检查等 其它易患因素：免疫缺陷疾病、近期菌血症、慢性心力衰竭、新发传导阻滞、血培养阳性、血栓现象 (如 Roth斑、 Janeway损害、 Oslar结等 )、非特异性神经系统表现、肺部栓塞或浸润征 (右心 IE) 等,2009欧洲感染性心内膜炎防治指南,诊断: 超声心动图：经胸UCG (敏感性 40%60% )和经食管UCG (敏感性 90%100% )；主要征象包括赘生物、 脓肿及新发生的人工瓣膜裂孔 微生物学诊断：血培养阳性仍是诊断 IE的基石；血培养阴性者约 2 . 5% 31% 病理学与免疫
14、学技术 分子生物学技术,2009欧洲感染性心内膜炎防治指南,治疗： 抗病原微生物学治疗 手术治疗 IE合并心衰：主动脉瓣或二尖瓣急性反流、心内瘘或瓣膜阻塞 难治性感染：持续感染 ( 710 d)、 局部难治性感染 (脓肿、 假性动脉瘤、 较大赘生物 ) 栓塞事件：赘生物长度 10 mm栓塞风险明显增高,2009欧洲感染性心内膜炎防治指南,预后: 院内死亡率：住院的 IE患者死亡率约 9.6%26%；有心力衰竭、血管周围炎、金黄色葡萄球菌感染之一者，死亡风险增加，如三者并存风险达 79% 长期生存率：IE的 10年生存率 60%90% 复发：IE的复发率 2.7% 22.5%；同种病原微生物感染间隔 6月者多为复发，否则为再燃；复发常见的原因有初始疗程不够、抗生素选择欠佳、持续局部感染 心衰：由于瓣膜损坏，感染治愈后仍可发生进行性心衰,2009欧洲感染性心内膜炎防治指南,
