1、肝脏疾病 （ Liver Disease),杨定华 南方医科大学南方医院肝胆外科,解剖生理概要 (Anatomy and Physicology of Liver) 原发性肝癌的诊治 (Treatment and Dignosis of Primary Liver Cancer) 门静脉高压症 (Portal Hypertension ),主 要 内 容,解剖生理概要 (Anatomy and Physicology of Liver) 1.肝脏解剖 ( Anatomy of Liver ) 2.肝脏生理 ( Physicology of Liver),主 要 内 容,1.肝脏解剖 ( Ana
2、tomy of Liver ),1.肝脏解剖 ( Anatomy of Liver ),1.肝脏解剖 ( Anatomy of Liver ),第 一 肝門,1.肝脏解剖 ( Anatomy of Liver ),第 二 肝門,1.肝脏解剖 ( Anatomy of Liver ),第 三 肝門,2.肝脏生理,(1) 代谢功能：人体中所需的糖、蛋白质、脂肪、维生素、激素都是 通过肝脏或在肝脏的参与下完成代谢的。 (2) 分泌胆汁：每天肝脏制造出 500 1000 毫升胆汁。胆汁能帮助小肠内脂肪的消化吸收 (3) 生物转化与解毒作用：大多数药物和毒素在肝脏经生物转化作用而排出体外,肝脏生理,(4
3、) 凝血功能：体内所有凝血因子，都由肝脏制造，肝脏对凝血和抗凝血系统的动态平衡起重要作用。肝功能损害严重程度与凝血障碍程度相平行，肝功能衰竭者常死于出血 (5) 呑噬或免疫功能：肝脏是最大的网状内皮细胞吞噬系统。它吞噬、隔离、消除、改造入侵和内生的各种抗原物质,原发性肝癌的诊治 Treatment and Diagnosis of Primary Liver Cancer,1.原发性肝癌的流行病学,原发性肝癌恶性程度高，发展快，预后差，高发年龄30-50岁，死亡率高，是一种严重威胁人类健康的恶性肿瘤 我国每年死于肝癌约38.3万人，占全世界肝癌死亡人数的51.3 我国恶性肿瘤死亡原因的第二位，
4、仅次于胃癌,原发性肝癌死亡率（Mortality),1.病毒性肝炎（Virus Hepatitis） 2.肝硬化（Cirrhosis） 3.黄曲霉毒素（Aflatoxin, AFT） 4.化学致癌物质(Chemical carcinogen) 5.其他因素(Others),一、原发性肝癌的原因 (Risk factors and Etiology),肝炎与原发性肝癌二者地理分布接近 原发性肝癌病人血中有HBV感染证据在我国可达90 HBV携带者原发性肝癌发病高于正常人群，危险大于100倍 原发性肝癌家系中HBV呈聚集现象 68.2原发性肝癌病人中有HBV-DNA整合 分子生物学研究提示：HBV
5、DNA整合可激活癌基因（如：Nras）,并使抑癌基因突变如P53,1.病毒性肝炎 （B Virus Hepatitis）,病毒性肝炎 （C Virus Hepatitis）,欧美及日本等,肝癌患者的血清HCV阳性50% 血清HCV阳性者发生肝癌的危险度53%。 人肝癌组织有HCV-RNA复制和相关蛋白表达。 HCV核心蛋白肝脏损害，肝细胞的凋亡肝细胞的增殖肝癌。,2.肝硬化（Cirrhosis）,原发性肝癌合并肝硬化者约占85%。 病理发现毒性肝炎肝硬化的比例 肝炎肝硬化肝癌被称为肝癌的“三部曲” 欧美国家，肝癌常发生在酒精性肝硬化的基础上,慢性肝炎,肝硬化,原发性肝癌,3.黄曲霉毒素（Afl
6、atoxin, AFT）,AFTB1是黄曲霉菌产生的很强致癌物质 用AFTB1喂养的大鼠肝细胞癌 在气候炎热的地区，AFTB1污染谷物 ，肝癌的发病率 上述地区的肝癌存在P53基因249密码子的变,4.化学致癌物(Chemicalcarcinogen),N亚硝基化合物如亚硝胺和亚硝酰胺等 农药、酒精、长期酗酒，饮水蓝绿藻类毒素污染等,5.其他因素(Others),营养过剩（大量营养素） 或营养缺乏（如维生素A、B1缺乏） 血色病、寄生虫感染及遗传等,二、原发性肝癌的病理学(Pathology),1.分类 (Gross morphology) 结节型（Nodular type） 巨块型（Larg
7、e mass type） 弥漫型（Diffuse type）,按大体病理形态类型 (Gross morphology),弥漫型肝癌Diffuse type,巨块型肝癌 Large mass type,结节型肝癌Nodular type,按肿瘤大小分型(Size),微小肝癌（Microsize)2cm 小肝癌(Small size) 2-5cm 大肝癌(Large size) 5-10cm 巨大肝癌(Huge size)10cm,按肿瘤大小分型(Size),小肝癌2cm.05.0cm,微小肝癌2.0cm,巨大肝癌10.0cm,大肝癌5.0cm10.0cm,组织学分型(Celled classif
8、ication),肝细胞癌（Hepatocellular carcinoma,HCC） 占原发性肝癌95%以上 胆管细胞癌（Cholangiocellular carcinoma,CHC） 占原发性肝癌3%左右 混合细胞癌（Mixed hepatocellular and cholangiocellular carcinoma,） 包含肝细胞癌和胆管细胞癌二种成分,组织学类型(Celled classification),肝细胞癌HCC,胆管细胞癌CHC,混合性肝细胞癌和 胆管细胞癌MHC,2.原发性肝癌的转移途径 (Pattern of spread),癌细胞经门静脉系统形成肝内播散 肝外血
9、行肺、骨、脑 淋巴肝门部淋巴结、胰周、腹膜后、主动脉旁和锁骨上窝 直接侵润横膈及邻近器官 种植腹腔,肝癌微血管侵犯的形成,血管侵犯的形成的可能机制： 门静脉血流动力学紊乱 肿瘤直接浸润侵犯血管壁,原发性肝癌的转移,三、原发性肝癌临床表现 (Clinical presentation),根据病变发展过程，肝癌可分为如下几个阶段：,1.原发性肝癌临床症状 (Clinical presentation),原发性肝癌的早期是无任何症状的。 肝区疼痛，右上腹疼痛最常见。常为间歇性或持续性隐痛、钝痛或胀痛, 随着病情发展加剧。疼痛部位与病变部位密切相关 食欲减退，饭后上腹饱胀，消化不良，恶心、呕吐和腹泻等
10、症状, 因缺乏特异性,容易被忽视 消瘦，乏力，全身衰弱;少数晚期患者可呈恶液质状 发热，常见，多为持续性低热, 37.538，也可呈不规则或间歇性、持续性或驰张型高热, 表现可似肝脓肿，但发热前无寒战，抗生素治疗无效,2.原发性肝癌临床症状 (Clinical presentation),肝外转移灶的症状 晚期患者常出现黄疸、出血倾向、上消化道出血、肝性脑病以及肝肾功能衰竭等 伴癌综合征 (paraneoplastic syndrome)，即肝癌组织本身代谢异常或癌组织对机体产生的多种影响引起的内分泌或代谢紊乱的症候群。临床表现多样且缺乏特异性，常见的有自发性低血糖症，红细胞增多症,3.肝癌的
11、体征(Signs),3.肝癌的体征(Signs),肝脏肿大：呈进行性、质地坚硬、表面凹凸不平，有大小不等的结节甚至巨块，边缘整齐，常有程度不等的触压痛 血管杂音：约半数病人可在相应部位听到吹风样血管杂音。此体征有重要诊断价值 黄疸：晚期可出现皮肤巩膜黄染 门静脉高压征象：肝癌患者多有肝硬化背景，故常有门脉高压和脾脏肿大。腹腔积液为晚期表现,3.肝癌的并发症（Complications) 肝癌破裂出血 上消化道出血 肝功能衰竭,四、原发性肝癌的诊断与鉴别诊断 Diagnosis and differential diagnosis,1.肝癌的定性诊断-血清标志物 Serum marker tes
12、ting,(1).血清甲胎蛋白（Alpha fetoprotein,AFP） (2).其他辅助HCC诊断的标志物 AFP异质体 谷氨酰转肽酶(GT)及其同工酶 异常凝血酶原 -L-岩藻苷酶(AFU) CEA和CA19-9 但缺乏特异性,1.肝癌的定性诊断-血清标志物 （Serum marker testing）,肝功能异常：AST、ALT 、AKP 、LDH或胆红素和白蛋白等 病毒性肝炎标志：HBsAg（+）或“二对半” （+） 抗HCVIgG、抗HCVst、抗HCVns和抗HCVIgM （+）, 都是肝炎病毒感染的重要标志；而HBV DNA 和HCV mRNA可以反映肝炎病毒载量,血清甲胎蛋
13、白 （Alpha fetoprotein,AFP）,意义： AFP400g/L或200g/L2个月， 并排除活动性肝炎、妊娠和生殖腺胚胎癌，应高度怀疑肝癌 AFP可以作为术后复发的标志 AFP可以用于评估各种治疗方法的疗效 不足： 60%70%原发性肝细胞癌病人血清AFP高于正常值 约30%40%血清AFP在正常范围内 血清AFP在正常范围内不能排除原发性肝细胞癌的 诊断的,2.肝癌的定位诊断-影像学检查 Image testing,B超声 (Ultrasound) 是肝癌影像学诊断方法中的首选 显示肿瘤的大小、部位和HV和PV有无癌栓 可以了解肝癌与肝内重要血管的关系 能检出1cm的肝癌,诊
14、断的符合率90% 经济、无创伤性、方便 超声造影（CEUS）：可动 态观察病灶的血流动力学 情况，有助于提高定性诊断,CT（Computerized tomography） 目前是肝癌诊断和鉴别诊断最重要的影像检查方 检出1cm的肝癌,诊断的符合率90% 肝细胞癌CT平扫呈低密度灶，动脉期呈显著强化，静脉期其强化不及周边肝组织，而在延迟期则造影剂持续消退，具有高度特异性 可明确病灶和重要血管之间的关系、肝门及腹腔有无淋巴结肿大以及邻近器官有无侵犯,MRI（Magnetic resonance imaging） 对良、恶性肝内占位，尤其与血管瘤的鉴别优于CT均优于CT和US 肝细胞癌在MRIT1
15、加权像上多数呈不均匀的低信号，在MRIT2加权像上呈不均匀的高信号，随着回波时间延长信号强度衰减 肝细胞癌MRI平扫呈低密度灶，增强后为不规则强化病灶，延迟扫描病灶又呈低密度 普美显提高小肝癌和不典型肝癌的检出率,选择性肝动脉造影（Digital selective angiography, DSA） 肝癌DSA的主要表现为： 肿瘤血管，肿瘤染色，肝内动脉移位、拉直、扭曲等 肝内动脉可呈锯齿状、串珠状或僵硬状态 动静脉瘘 可明确显示肝脏小病灶及其血供情况，同时可进行化疗和碘油栓塞等治疗 是一种创伤性的检查方法。,PET-CT(正电子发射计算机断层成像): 功能显像反映肝脏占位的生化代谢信息 全
16、身扫描以了解整体状况和评估转移情况， 了解肿瘤治疗前后的大小和代谢变化 对肝癌临床诊断的敏感性和特异性还需进一步提高 不推荐其作为肝癌诊断的常规检查方法,休克的特殊监测,肝穿刺活组织检查 （Liver biopsy） 在B超或CT引导下肝穿刺 活组织检查有确诊价值 有出血、针道种植转移和 误伤其他脏器的危险,禁忌证： 有出血倾向、严重心肺、脑 肾疾患和全身衰竭者,总之，目前对原发性肝癌的影像学诊断方法各有优缺点，联合检查发挥互补作用，应科学合理选择 顺序： B超CT或MRI DSA Pet-CTLiver biopsy,1.肝细胞癌的临床诊断,肝细胞癌的诊断（HCC Diagnosis),规范
17、要求满足下列条件可以确立HCC的临床诊断,同时满足条件中（1）+（2） 或者（1）+（2）+（3）三项,具有肝硬化以及 HBV和/或HCV抗原（+）的证据 典型的HCC影像学特征：增强CT 和或MRI显示肝脏占位在动脉期快速不均质血管强化，而静脉期或延迟期快速洗脱 AFP400g/L持续1个月或200g/L持续2个月，并能排除其他原因引起的AFP升高，包括妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及继发性肝癌等,2.病理学诊断 诊断原发性肝细胞癌的金标准,肝脏占位病灶或者肝外转移灶 活检或手术切除组织标本经病理组织学和/或细胞学检查诊断为HCC,鉴别诊断(Differential diagnosis
18、),肝硬化 肝腺瘤 局灶性节性肝增生 肝脓肿 肝血管瘤 肝囊肿 转移性肝癌 肝包虫病,鉴别诊断(Differential diagnosis),与慢性肝病的鉴别,继发性肝癌,肝脏良性占位性病变,肝血管瘤,原发性肝癌的治疗Treatment,肝细胞癌的治疗原则： 以手术切除为主的综合治疗 治疗方法： 手术治疗 局部治疗 药物治疗,原发性肝癌的外科治疗(Surgery),1肝癌手术切除适应症(Indication) 患者的一般情况（General condiction）： （1）.全身情况良好，无心、肺、肾等器质病变 （2）.肝功能良好Child-Pugh A级 （3）.肝储备功能 基本在正常范围
19、以内 （4）.无不可切除的肝外转移性肿瘤,原发性肝癌的外科治疗(Surgery,肝癌的病灶： 根治性切除指征 单发的肝癌和小肝癌 单发的向外生长的大干碍或巨大肝癌 多发的肝癌，结节小于3个，并局限于肝的一段或一叶内,原发性肝癌的外科治疗(Surgery,姑息性切除的指征： 3-5个肿瘤局限于肝的2-3个段或半肝内 左半肝或右半肝的大肝癌或巨大肝癌 肝中叶（IV,V,VIII肝段）的大肝癌或巨大肝癌 肝门部淋巴结转移，原发瘤可切除 周围脏器受侵，原发瘤可切除 合并胆道或门静脉癌栓，原发瘤可切除,2肝癌肝移植的适应症 (Indications for liver transplantation),
20、Milan Critiria: .单个肿瘤直径5 cm .多个病灶3个，每个直径3cm,累计直6.5cm .无肝内大血管浸润和肝门淋巴结转移,肝癌肝移植的适应症,切除的病肝,原发性肝癌的局部治疗,1.肝动脉化疗栓塞术（TACE） 手术无法切除的原发性肝癌 由于其他原因不能或不愿意进行手术 术前治疗，可使肿瘤缩小，有利于切除 肝癌破裂出血 肝癌移植术后复发者,肝动脉化疗栓塞术（TACE）,2.经皮无水酒精注射（ PEI）,原理:无水酒精肿瘤细胞肿瘤细胞变性坏死,适应症：不宜手术或不适合手术，肿瘤3CM以下,3.消融术(RFA),原理: 高频电磁波物理效应 肿瘤凝固坏死,适应症：不宜手术或不适合手
21、术，肿瘤3CM以下,治疗措施,原理: 超声波体外低能量 肝内肿瘤 高能效应肿瘤组织破坏,4.高强度聚焦超声治疗（HIFU）,5.放射治疗原发性肝癌(Radiation),适应症：肿瘤局限，无远处转移， 不适合手术，肝功能和全身情况良好者,分子靶向药物 全身化疗对肝细胞癌几乎无效，很少采用。 免疫治疗 细胞治疗 基因治疗 中医治疗 其临床价值有待进一步证实，目前只能作为辅助治疗,药物治疗（Medication Therapy),索拉非尼(Solafenib)是第一个口服的多激酶抑制剂 可靶向作用于肿瘤细胞及肿瘤血管上的丝氨酸/苏氨酸受体以及酪氨酸激酶。索拉非尼不但可以抑制癌细胞增生,还可以阻止肿瘤新生血管的生成,所以它被称作多靶向治疗药物 在2007年ASCO大会上 推荐索拉非尼作为晚期肝癌的一线治疗药物,分子靶向治疗,如何早期发现肝癌,凡是乙肝表面抗原阳性或丙肝抗体阳性，并有 以下条件之一者： 慢性肝炎病史5年以上 家族中已有确诊肝癌患者 长期酗酒者 长期食用腌腊、烟熏、霉变等食品者 长期工作压力过大、工作负荷过重 器官移植患者,Thank you！,
