1、中山大学孙逸仙纪念医院血液科 王秀菊,溶血性贫血概述,教学内容,溶血性贫血定义 发病机制 分类 实验室检查 诊断与鉴别诊断 治疗原则,原始 红细胞,幼稚 红细胞,网织 红细胞,成熟 红细胞,衰老 红细胞,红细胞生成循环流程图,120天,溶贫的定义,红细胞破坏增多、增速超出了骨髓代偿的能力而导致的贫血称溶血性贫血。 骨髓有正常造血68倍的代偿能力，当平均红细胞寿命短于1520天时才出现溶贫 如果骨髓能代偿，即只有溶血而无贫血者称溶血性疾病。 幼红细胞直接在骨髓内破坏，称为原位溶血或红细胞无效生成。,发病机制,红细胞膜异常 膜结构的正常是保持RBC可变性和柔韧性的重要条件 RBC酶及能量代谢与膜的
2、完整性密切相关 血红蛋白异常 血红蛋白分子结构的异常，使分子间易发生聚集或形成结晶，使RBC硬度增加而被吞噬 磷酸戊糖旁路代谢异常，HB易被氧化而破坏，形成海因小体，被脾阻滞而清除。 机械性因素,红细胞膜结构,影响红细胞变形能力的主要因素,膜骨架蛋白组分和功能状态 膜脂质的流动性 细胞膜面积与体积的比值 血红蛋白的质和量 膜的离子通透性 红细胞破坏的场所主要在：脾、肝、骨髓,膜异常（膜结构和功能异常）红细胞内异常,球形RBC 增多症（Na-K） 椭圆形RBC 增多症（膜收缩蛋白与锚蛋白连接异常） 棘行细胞增多症,膜异常（红细胞酶缺陷）-红细胞内异常,丙酮酸激酶缺乏症 G-6PD酶缺乏：高铁HB
3、及海因小体生成膜变形能力降低 核苷代谢酶系列 氧化还原酶系列,血红蛋白异常红细胞内异常,HbS、HbC 不稳定Hb病 磷酸戊糖旁路酶缺陷 分子间聚集形成结晶 氧化破坏Hb RBC硬度增加 海因小体形成 被单核所吞噬 被阻于脾,膜异常红细胞外在缺陷,代谢因素：脂蛋白血症卵磷脂含量少 免疫因素：AIHA、新生儿溶血、血型不合输血 感染因素：疟原虫、支原体、细菌、病毒等 化学因素：苯、砷化氢、蛇毒等 机械因素：病理性瓣膜人工机械瓣膜、DIC时纤 维蛋白网 PNH：锚链蛋白缺失使红细胞膜对激活补体异常敏感，导致红细胞破坏。,溶贫的分类,按临床表现分：急性溶血和慢性溶血 按溶血场所分：血管内溶血和血管外
4、溶血 按病因和发病机制分：遗传性和获得性,按临床表现分类,急性溶血：ABO血型不合输血、新生儿溶血、 AIHA、蚕豆病等 慢性溶血：地贫、异常血红蛋白病、PNH、遗传性球形红细胞增多症等,按溶血场所分,血管内溶血：溶血发生在循环血中。多为获得性疾病：血型不合的输血、PNH等，而蚕豆病为遗传性疾病。多比较严重。 血管外溶血：主要在脾脏，被由单核巨噬细胞系统破坏。多为遗传性：遗传性球形细胞增多症、血红蛋白病；而温抗体型自身免疫性溶血性贫血为获得性疾病。一般较轻。 原位溶血属血管外溶血：见于巨幼细胞性贫血、MDS。,按病因和发病机制分类,膜缺陷：遗传球（椭圆）形、口形、棘行RBC增多症 糖酵解途径酶
5、缺陷：丙酮酸激酶缺乏症 遗传性 酶缺乏 核苷酸代谢酶异常：腺苷酸激酶缺乏症 磷酸戊糖旁路中酶异常： G6PD缺乏 谷胱甘肽代谢酶异常：谷胱甘肽合成酶缺乏 珠蛋白肽链结构和合成量的异常：镰状细胞贫血、 不稳定Hb病、HbS、 HbC、地贫,按病因和发病机制分类,免疫性：AIHA、血型不合输血、新生儿溶血病 微血管病性：溶血尿毒症综合症/TTP、DIC 获得性膜缺陷：PNH 获得性：感染：原虫、细菌 化学因素：化学物质、药物、蛇毒 物理因素：烧伤、人工心脏瓣膜、行军性Hb尿,临床表现,取决于溶血发生的缓急和溶血的场所 急性溶血：起病急，寒战、高热、头痛、呕吐、腰背酸痛、腹痛、黄疸、Hb尿、休克、肾
6、功衰。 慢性溶血：起病慢，贫血、黄疸、肝、脾大。长期的高胆红素血症可致胆石症、肝损害。 在慢性溶血过程中出现的暂时性造血停滞称再生障碍危象。常持续1周。,实验室检查 血红蛋白的降解途径（血管内溶血）,RBC,游离HB,结合珠蛋白,HB尿,卟啉、 铁、 珠蛋白,HB在近曲小管重吸收,含铁血黄素尿,实验室检查 血红蛋白的降解途径（血管外溶血）,RBC,Hb,珠蛋白 血红素 分解 再利用,铁、卟啉,游离胆红素 脂溶性、游离、间接,珠蛋白,单核-吞噬系统在脾内完成,葡萄糖醛酸酯,结合胆红素,尿胆原,尿胆原,粪胆原,实验室检查,血象、骨髓象、血液生化和病因检查。 检查分三方面 红细胞破坏增多的检查 红系
7、造血代偿增生的检查 溶血的特殊检查：原因检查,实验室检查,红细胞破坏增加的检查 血浆游离血红蛋白增高 血清结合珠蛋白减低 游离胆红素增多 尿胆原增高 LDH升高 红细胞碎片 红细胞寿命缩短 尿含铁血黄素试验（+）,实验室检查,实验室检查,实验室检查,红细胞生成代偿性增生的检查 网织红细胞增多 外周血见幼红细胞 骨髓红系增生,外周血,实验室检查,正常骨髓像,溶贫骨髓像,实验室检查,溶血的病因检查 红细胞渗透脆性试验：遗传性球形、椭圆形红细胞增多症。 变性珠蛋白小体（海因小体）生成试验：G6PD缺陷症、不稳定Hb、HbH病。 Coombs试验、冷凝集素试验：AIHA 蔗糖溶血试验、Ham试验、蛇毒
8、因子溶血试验：PNH 流式细胞学检查：CD55、CD59-PNH G6PD活性、高铁血红蛋白还原率： G6PD缺陷症 血红蛋白电泳：HbF、HbA2：海洋性贫血,诊 断 思 路,红细胞破坏直接证据,代谢产物的测定,红细胞寿命缩短,临床表现+病史,代偿增生证据,确定有溶血的存在,确定有溶血的存在,确定有溶血的存在,确定有溶血的存在,确定有溶血的存在,贫血、黄疸、脾大 血红蛋白尿,诊 断,1,RBC寿命缩短 RBC破坏的表现 RBC代偿性增生,2,血管内溶血 血管外溶血,溶血部位,3,血片 特殊实验室检查,溶血病因,溶血证据,诊断与鉴别诊断,贫血伴网织红增多 出血 IDA、巨幼贫的恢复期 MDS-
9、RA（原位溶血） 黄疸不伴胆红素尿及贫血 家族性非溶血性黄疸（Gilbert综合症） 新生儿高胆红素血症 药物诱发性高胆红素血症,治疗,治疗原则 去除病因和诱因 药物治疗 输血 脾切除,治疗,去除病因 获得性溶贫若能去除病因可治愈：药物诱发性溶贫停药后，溶血可迅速控制。 控制感染 药物治疗 糖皮质激素：用于AIHA、PNH 其他免疫抑制剂：CSA、CTX、VCR等用于对糖皮质激素无效者,治疗,输血治疗 输血可能加重溶血，因此，溶贫的输血治疗应慎重。 洗涤红细胞：经洗涤后的红细胞表面抗原及血浆中的抗体均减少，可降低输血后的溶血发生率和红细胞无效输注率。,治疗,脾切除术 凡红细胞破坏在脾脏进行者切脾均有效：遗产性球形、椭圆形红细胞增多症。 部分AIHA对糖皮质激素效果欠佳者对切牌也有效。,治疗,其他治疗 急性溶血至急性肾衰、休克、电解质紊乱，应进行纠正 补铁：PNH出血伴缺铁者，应小量 祛铁治疗：反复输血者 大剂量丙种球蛋白：AIHA 血浆置换：AIHA、TTP 异基因造血干细胞移植：地贫、PNH,本节重点,掌握溶贫的定义 了解溶贫的病因与发病机制 熟悉溶贫的实验室检查,谢谢,
