1、垂体肾上腺疾病,中山大学孙逸仙纪念医院 内分泌科,垂体的结构,生长激素,催乳素,促性腺激素,促肾上腺皮质激素,促甲状腺激素,垂体后叶素,催产素,垂体瘤,常见，约15 来自前叶的垂体腺瘤占大多数 分类： 激素分泌细胞的起源：多见 PRL瘤，GH瘤,POMC腺瘤 少见 Gn瘤，TSH瘤 肿瘤大小：微腺瘤（直径10mm）：无功能瘤、 GnRH瘤、GH瘤 有无侵袭周围组织 免疫组化和电镜特征,概 况,临床表现,（一）垂体周围组织压迫症状群 （二）垂体前叶激素分泌亢进表现 （三）腺垂体受压引发垂体前叶功能减退症状,垂体卒中：垂体瘤内出血，引起严重头痛、视力减退、 眼外肌麻痹、颅压增高、意识障碍,垂体瘤临
2、床表现,（一）垂体周围组织压迫症状群 头痛（大腺瘤） 视力减退、视野缺损（压迫视交叉） 睡眠紊乱、食欲改变、体温调节异常、性格改变、尿崩症 （影响下丘脑） 睑下垂、眼外肌麻痹、眼球运动障碍、面部麻木 （影响海绵窦，压迫颅神经3、4、5、6） 脑脊液鼻漏,（二）垂体前叶激素分泌亢进表现 GH分泌细胞瘤：肢端肥大症等表现 PRL分泌细胞瘤：闭经、溢乳等表现 ACTH分泌细胞瘤：Cushing综合征表现 Gn分泌细胞瘤：性腺功能异常等表现 TSH分泌瘤：甲亢等表现,（三）腺垂体受压引发垂体功能减退症状,垂体激素分泌减少:前叶或全垂体，前叶多见 腺体损坏34才出现明显症状 激素缺乏可导致: 性腺功能减
3、退（FSH、LH） 甲状腺功能减退（TSH） 肾上腺皮质功能减退（ACTH），应激时可出现肾上腺危象,常见的垂体瘤,促肾上腺皮质激素腺瘤：库欣综合征,垂体瘤诊断,（一）临床表现 （二）下丘脑-垂体-靶腺功能检查,催乳素 生长激素 垂体-甲状腺轴 垂体-肾上腺轴 垂体-性腺轴功能,（三）垂体周围组织受压情况评估 视野、颅神经 （四）影像学检查 垂体MR、CT,治疗方法的选择：垂体的性质,大小, 扩展和压迫情况 患者年龄 一般情况 治疗方法：1.手术治疗：微腺瘤 经蝶窦手术 大腺瘤 开颅手术 2.放射治疗：部分药物疗效不佳或术后辅助治疗 常出现腺垂体功能减退（50-70%） 3.药物治疗：GH瘤
4、（奥曲肽） PRL瘤（溴隐停） 库欣病 （赛庚啶 、美替拉酮）,垂体瘤的治疗,首选手术：GH瘤、ACTH瘤、TSH瘤、无功能大腺瘤 首选药物：催乳素瘤（溴隐停） 垂体功能减退：靶腺激素替代治疗,库欣综合征 Cushings syndrome,中山大学孙逸仙纪念医院 内分泌科,库欣综合征（Cushing综合征）是多种原因使肾上腺皮质分泌过多的糖皮质激素所致的临床综合征 库欣病（Cushing Disease）为垂体促肾上腺皮质激素（ACTH）分泌亢进所引起的临床类型,HPA 轴,病因学分类,依赖ACTH 的Cushing综合征,不依赖ACTH 的Cushing综合征,ACTH肾上腺增生皮质醇,肾
5、上腺皮质腺瘤 肾上腺皮质癌 不依赖ACTH的双侧肾上腺小结节性增生 不依赖ACTH性双侧肾上腺大结节性增生,Cushing病 异位ACTH综合征,皮质醇 ACTH,各种类型的病因、病理及临床特点,依赖ACTH的Cushing综合征,ACTH微腺瘤（直径10mm） -约占Cushing病80% -发病环节主要在垂体，其余为下丘脑功能失调； -非完全自主性，可被大剂量地塞米松抑制 ACTH大腺瘤（直径10mm） -约占10% -可出现占位症状及视交叉受压迫的表现 -部分为侵袭性的，少数为恶性肿瘤,异位ACTH综合征,垂体以外的恶性肿瘤产生ACTH或CRH，刺激肾上腺皮 增生，分泌过量皮质醇 肺癌（
6、最常见）、支气管类癌、胸腺癌、胰腺癌、嗜铬 细胞瘤、甲状腺髓样癌及其他肿瘤 临床又分为缓慢发展型和迅速进展型,肾上腺皮质肿瘤（腺瘤/腺癌）,-腺瘤约占15-20%，腺癌5% -功能自主性 -不受垂体ACTH的控制 -不受外源糖皮质激素的抑制 -血中ACTH降低 -腺癌的特点：,病情重，进展快 常伴低血钾及女性患者男性化 可有腹痛、背痛，及肿瘤相应体征,不依赖ACTH的Cushing综合征,-多为儿童或青年 -皮肤、结膜色素斑或蓝痣 -部分为家族性，呈显性遗传 -血中ACTH低，大剂量地塞米松不能抑制,不依赖ACTH的双侧肾上腺小结节性增生,不依赖ACTH的肾上腺大结节性增生,-肾上腺多个直径5
7、mm良性结节 - 血ACTH低，大剂量地塞米松不能抑制,病理生理和临床表现,脂代谢障碍：向心性肥胖、满月脸、水牛背,脂肪的动员和合成都受到促进： 皮质醇动员脂肪，抑制脂肪的合成 促进糖异生，兴奋胰岛素分泌而促进脂肪合成 脂肪重新分布： 四肢脂肪动员及分解占优势 面部及躯干脂肪合成占优势,（一）代谢障碍,蛋白质过度消耗的临床表现：,大量皮质醇促进蛋白质分解，抑制蛋白质合成负氮平衡,皮肤瘀斑（皮肤菲薄、微血管脆性增加） 在下腹部、臀部、大腿等处皮肤紫纹（皮肤纤维断裂） 病程较久者肌肉萎缩、骨质疏松，脊椎压缩 畸形、 身材变矮，有时呈佝偻、骨折 儿童患者生长发育受抑制,蛋白质代谢障碍：紫纹,大量皮质
8、醇促进肝糖异生，拮抗胰岛素的作用,糖代谢障碍：糖耐量减低类固醇性糖尿病,电解质紊乱：低钾,低钾血症-乏力，引起肾浓缩功能障碍 明显的低血钾性碱中毒主要见于肾上腺皮质癌和 异位ACTH综合征,大量皮质醇有潴钠、排钾作用,具盐皮质类固醇作用的去氧皮质酮（DOC）分泌也增多,（二）心血管系统：高血压 长期高血压 左心室肥大、心衰、脑血管意外 （三）对感染抵抗力减弱 皮肤真菌感染多见，较严重；念珠菌性阴道炎 化脓性感染不易局限蜂窝组织炎、菌血症、败血症,（四）神经、肌肉系统 肌无力、情绪不稳、烦躁、失眠，严重者精神变态 （五）性功能障碍,女性：多见月经减少、不规律或停经；多毛、痤疮 明显男性化（乳房萎
9、缩、生须、喉结增大、阴蒂肥大） 少见，如出现要警惕肾上腺癌 男性：性欲减退，阴茎缩小，睾丸变软,（六）色素沉着（见于ACTH依赖性疾病） 皮肤粘膜色素明显加深和/或沉着，尤以摩擦处、掌纹、乳晕及瘢痕等处更为显著，具有诊断意义,常见于：异位ACTH综合征 重症Cushing病,是不是Cushing综合征？ 病因：ACTH依赖性/非ACTH依赖性？ 定位？,诊 断 步 骤,3步走,（一）是不是Cushing综合征？,24h尿游离皮质醇 血皮质醇 失去昼夜节律 小剂量地塞米松抑制试验：不被抑制,有无Cushing综合征的临床表现： 外貌、体型、高血压、代谢异常等 有无糖皮质激素分泌异常的实验室检查依
10、据：,有无其他可能影响的因素（鉴别诊断）,皮质醇节律,小剂量地塞米松抑制试验,注意鉴别 外源性Cushing 服用或外用含激素药物/食物史；皮质醇，ACTH b. 单纯性肥胖症 小剂量地塞米松可抑制,血皮质醇昼夜节律-正常 c. 抑郁症 无Cushing综合征的临床表现 d. 酗酒兼有肝损害（假性库欣综合征） 在戒酒一周后，生化异常即消失,鉴别库欣病、肾上腺皮质肿瘤或者增生、异位ACTH综合征 ACTH依赖性 vs. 非ACTH依赖性,（二） 病因：是否依赖ACTH？,血ACTH测定 增高异位ACTH综合征 Cushing病 降低肾上腺肿瘤或增生,肾上腺超声/CT/MR 垂体MR/CT（MR更
11、佳） 其他 如为垂体ACTH腺瘤，还需评估其他轴功能及压迫情况,（三）定位？,Cushing病,经蝶窦切除垂体微腺瘤，为治疗本病首选 垂体大腺瘤，需作开颅手术 不能行垂体手术者，可作一侧肾上腺全切，另一侧肾上腺大部分或全切除术或术后放疗 影响神经递质的药物，作辅助治疗，如溴隐亭,治 疗,肾上腺腺瘤,手术切除,肾上腺腺癌,尽早手术治疗，未根治或已转移者，用药物减少肾上腺皮质激素的产生,不依赖ACTH的小结节性或大结节性双侧肾上腺增生,双侧肾上腺切除，术后激素替代,异位ACTH综合征,治疗原发癌，视病情作手术、放疗、化疗,双氯苯三氯乙烷 美替拉酮 氨鲁米特 酮康唑,阻滞肾上腺皮质激素合成的药物,-,垂体前叶分泌的激素 Cushing综合征的分型 Cushing综合征的典型临床表现 Cushing综合征的诊断思路,小 结,参 考 书 目,谢 谢,
