1、从误诊病例谈起,北京大学第三医院风湿免疫科 赵金霞,病例1,患者男性，35岁，主因“腰骶部疼痛5年”入院 患者5年前出现腰骶部疼痛，活动后加重，伴有晨僵，翻身困难，乏力，3年前进展至不能行走。2年前就诊于当地医院，查X线片提示骶髂关节间隙变窄，血沉增快，诊断为强直性脊柱炎，1年前规律应用类克治疗，共应用7次，效果不佳。 既往史：痛风病史3年 查体：脊柱及下肢活动受限，骶髂关节压痛，双4字试验阳性 化验检查： 血沉38mm/h HLA-B27阴性 PTH66pg/ml P0.63mmol/l,Ca2.14mmol/l,ALP升高 24小时尿磷增多,该患者是强直性脊柱炎吗？,非典型炎性腰背痛 HL
2、A-B27阴性 类克治疗无效,假骨折线 Looser带,椎体双凹形改变，骨质疏松,多发骨代谢活跃灶提示代谢性骨病,该患者的诊断思路,腰骶部疼痛，乏力，进行性加重 无典型炎性腰背痛特点 X线片提示广泛的骨质疏松，假骨折线 骨扫描提示代谢性骨病 低磷血症，血钙正常，ALP升高,骨软化症,该患者骨软化症的病因？,血钙正常 PTH大致正常,非钙源性,血磷降低 尿磷增加,可排除甲旁亢，维生素D缺乏,磷源性,低磷骨软化症,Fanconi综合征？ 肿瘤相关性？,补充中性磷和活性维生素D,病例2,患者女，28岁，主因“间断腰痛2年，加重7个月”入院 2年前无明显诱因腰痛发作，为锐痛，无放射，翻身时加剧，无晨僵
3、，有双下肢乏力，站立不稳，逐渐加重；1年前，跌倒后腰痛、站立不稳加重，肋骨疼痛；当地医院曾诊断为强直性脊柱炎，予NSAID治疗效果不佳 查体：胸椎、腰椎压痛、叩痛；双4字试验阳性，颈肩部、腰部、臀部、肘关节、膝关节、肋骨压痛 化验检查 骶髂平扫CT：骶骨及双侧髂骨面内多发小灶低密度伴双侧骶髂关节面毛糙 HLA-B27阴性，CRP、ESR正常 血磷0.34mmol/L，血钙正常，24小时尿磷5.434mmol(9.7-42) 25-(OH)D3明显降低(3.5) PTH正常,本患者能诊断强直性脊柱炎吗？,腰背痛 骶髂关节CT提示骶骨及双侧髂骨面内多发小灶低密度伴双侧骶髂关节面毛糙,考虑,强直性脊
4、柱炎？,非炎性腰背痛特点 HLA-B27阴性，炎症指标正常 SI关节CT未见骨质破坏,排除,进一步影像学检查,广泛的骨痛，乏力,低磷骨软化症,低磷血症，血钙正常，1,25OH-VD水平低 PTH正常,骨扫描提示多发骨代谢活跃灶,本病例的临床诊断思路,该患者低磷血症的原因,血磷0.34mmol/L, 24小时尿磷5.434mmol(9.7-42),尿排磷增多,当血磷小于0.65mmol/L时，几乎无尿磷排出,该患者低磷骨软化症的病因？,遗传性疾病 连锁低磷软骨病（）、常染色体显性遗传低磷软骨病（） 药物因素无特殊用药史 系统性疾病 淀粉样变性、干燥综合征等引起的Fanconi综合征 肿瘤相关低磷
5、骨软化症？,进一步完善检查,协和医院生长抑素受体显像：前颅窝生长抑素受体异常高表达病灶，考虑为神经内分泌可能性大，余未见明显异常,颅脑MRI：右额叶病变并周围出血，病变累及右侧筛窦,治疗,补充中性磷、骨化三醇 行额叶肿瘤切除术,什么是骨软化症？,osteomalacia,骨软化症,骨软化症是指发生在骨骺生长板已经闭合的成人骨基质矿化障碍,类骨质的大量堆积 矿化前沿减少 矿化时间延长 矿盐沉积率减低,骨软化症的病因,维生素 D 磷 钙 酸 药物及中毒,骨软化症的临床表现,骨痛 活动受限，步态摇摆、步行困难 病理性骨折 身高缩短,A/B低磷骨软化症患者 C/D甲旁亢患者,骨软化症X线表现,普遍性骨
6、质疏松，密度减低，骨皮质变薄，严重者呈线条状。髓腔透亮度增加。骨小梁先是模糊，最终消失，可出现多个囊状透光区,骨软化症X线表现,假骨折，Looser带,假骨折是骨质软化症的X线特点（称为Looser带）。表现为横越骨皮质的透明线，其边缘密度略高，常呈对称而多发。多见于肩胛骨、肋骨、坐骨、耻骨等。,骨软化症X线表现,双凹征,椎体双凹变形，脊柱后突及侧弯,低磷骨软化症的影像学改变,生化检查,血清碱性磷酸酶水平升高 钙代谢异常钙源性 磷代谢异常磷源性,Pediatr Nephrol. 2012; 27(11): 20392048.,肾小管回吸收磷异常,FGF23产生过多,低磷血症的鉴别诊断,什么是低
7、磷骨软化症,是由于低磷血症和活性维生素D生成不足造成的以骨骼矿化不良、骨软化或佝偻病为主要特征的一组疾病。 肾脏磷的丢失是引起低磷骨软化症的主要原因。,低磷骨软化症的临床表现,表现为广泛骨痛和肌无力、步态异常，可出现身高变矮，BMD明显降低 化验检查 血磷降低 尿磷增加 血钙正常或偏低 血碱性磷酸酶升高 影像学检查提示骨小梁模糊、骨盆及椎体变形，多处自发骨折。,肿瘤相关性低磷性骨软化症（TIO）,TIO于1947年首次被报道 是一种由肿瘤引起肾脏排磷增加造成的获得性低血磷性骨软化症 好发于成年人,TIO的临床特点,骨痛呈渐进性发展，多在四肢和负重关节； 尿磷排泄明显增多，血磷明显减低，血钙一般
8、正常；ALP升高；血浆1,25-OH-VitD水平减低； 常规补磷及活性维生素D效果差 可发现相关肿瘤，常常小而隐蔽，肿瘤切除后症状和生化检查可在短期内显著改善。,TIO肿瘤的类型,大部分来自间叶组织，以血管瘤或血管内皮瘤多见，占50%以上，其次是纤维瘤或纤维肉瘤 肿瘤多为良性，体积小，生长隐蔽而缓慢 只有10%左右为恶性,TIO肿瘤发生部位,多见于四肢，其次为头、颈、颌、面部，可附着于骨骼表面，也可位于软组织浅层或深层,肿瘤的部位,94例青春期后发病且无骨骼疾病家族史的低磷骨软化症患者 共有40例确诊为TIO,四肢 62.5%(25/40）,头部 32.5%(13/40）,躯干 5%(2/4
9、0）,肿瘤的病理类型,25,6,4,共有4例（10%）为恶性肿瘤,TIO的发生机制,FGF23（成纤维细胞生长因子23）主要通过调节近端肾小管钠磷共转运蛋白2a及1- 羟化酶功能而影响磷的重吸收和维生素D治疗抵抗,TIO肿瘤的定位诊断,局部的影像学检查对肿瘤定位诊断困难 多种间叶组织来源的肿瘤上可表达生长抑素受体，可使用生长抑素受体显像来寻找肿瘤 奥曲肽是生长抑素类似物，可与生长抑素受体结合，可用于生长抑素受体显像,奥曲肽显像在TIO定位诊断中的价值,Lancet. 2002 Mar 2;359(9308):761-3.,奥曲肽显像诊断TIO的价值,奥曲肽显像的阳性率38.586.3% 联合1
10、11In-OCT SPECT/CT和（FDG）PET/CT检 测的阳性率为 64.5%,J Bone Miner Res 2013；28(6):1396-98 Eur J Radiol 2013,11:2028-34,Bone 64 (2014) 222227,TIO的诊断流程,TIO的相关症状和体征,确定诊断 Pi，%TRP，1,25-D,FGF23 排除家族性,检测：PHEX，FGF23，DMP-1，ENPP1,肿瘤定位,功能影像：FDG-PET/CT+奥曲肽显像,解剖影像：MRI和/或CT,静脉血样,定位,手术切除,药物治疗,重复定位诊断（1年？）,TIO的治疗,以手术治疗为主 肿瘤切除后血磷迅速纠正 临床症状可以有效缓解 若无法找到引起骨软化的肿瘤，可终生补充中性磷和活性维生素D,总结,成人发病的低磷骨软化症需要考虑TIO 生长抑素显像是诊断TIO的关键 未发现肿瘤的患者需密切随访,谢谢！,
