1、发热、皮疹、反复感染,北京大学第三医院风湿免疫科 赵金霞,现病史,患者男性，54岁，北京人，干部 反复发热14个月，间断恶心、呕吐、头痛7月余，先后多次住院治疗,第一次住院情况,住院时间：2008-6-13至2008-6-23 患者入院前20余天无明显诱因出现发热，呈持续性高热，伴多关节游走性疼痛，躯干及四肢充血性皮疹，热退疹消。 于院外应用抗生素治疗3周，疗效不佳。 发病以来体重下降了10余斤。,既往史,2型糖尿病6年，饮食控制，未监测血糖。 右肾结石病史4年,体格检查,BP100/60mmHg，HR80次/分, R18次/分, T 37.3 右侧颈肩部散在红色小丘疹，压之褪色。 右颈部可触
2、及两枚大小约0.50.5cm的淋巴结，质软，活动度可。 心肺腹(-)。,实验室检查,WBC14.2109/L,Neu86.1%,Hb 122g/L, PLT320 109/L 尿常规(-) ALB 33g/L，转氨酶、肾功、肌酶正常 空腹血糖6mmol/L，餐后7-9mmol/L ESR84mm/h，CRP6.85mg/dl 铁蛋白2000ng/ml 感染相关检查均阴性 肿瘤标志物均正常 自身抗体（RF,ANA,ENA,ds-DNA,ANCA,ACL）均阴性 骨髓检查大致正常,辅助检查,胸片：大致正常 心电图：正常 腹部B超：脂肪肝，肝囊肿，双肾小结石 UCG：正常 胸部CT：右肺少许纤维索条
3、影 浅表淋巴结B超：右侧颈部，腹股沟多发肿大淋巴结。,问题一,发热原因？ 感染？ 肿瘤？淋巴瘤？ 成人Still病？ 其他？ 如何治疗？,病例特点总结,中年男性，急性起病 主要表现为发热、皮疹、关节痛 浅表淋巴结肿大 WBC升高，铁蛋白明显升高 自身抗体均阴性 抗感染治疗无效,诊治经过,初步诊断 成人Still病可能性大 给予NSAIDs治疗，效果不佳 甲基强的松龙36mg/日+来氟米特10mg/天，体温恢复正常 ，症状消失。 应用激素后血糖升高，加用胰岛素控制血糖。,第二次入院情况,时间：2008-8-252008-10-18 出院2个月后把激素减至24mg/d时，再次出现发热，体温38-3
4、9.5，伴咳嗽，咳少量黄痰。,于外院查胸片示提示右下肺炎症，CT示右下肺实变影。 先后给予多种抗生素（头孢米诺10天，舒普深10天，阿米卡星4天，泰能1天） 激素快速减至12mg/日 复查胸片病变好转，但仍间断发热。,第二次入院情况,2008-8-1,2008-8-15,2008-8-24,体格检查,生命体征平稳 神志清楚，全身浅表淋巴结未触及肿大，背部散在红色丘疹。 右下肺呼吸音低，可闻少许湿罗音，未闻及干罗音及胸膜摩擦音。心腹(-)。,辅助检查,血常规：WBC 4.2109/L, Neut 71.4% 血气分析：pH 7.523, pCO2 26.3mmHg, pO2 128.3mmHg(
5、鼻导管吸氧 2L/min) 肝肾功均正常 尿常规正常 ESR: 20mm/hr，CRP4.74mg/dl ANA, dsDNA, ENA, ANCA 均为阴性 铁蛋白: 2000ng/ml GM试验: 0.57(Positive0.50) 痰找结核菌阴性，真菌阴性，细菌培养阴性 多次血培养阴性,胸部CT：右下肺不张及空洞形成，双侧肺野多发磨玻璃影,2008-8-30,辅助检查,问题二,空洞性质？ 治疗方案？,发热、咳嗽、咳痰 右下肺可闻及湿罗音 胸片提示右下肺炎症 抗生素治疗后胸片好转,初步诊断： 右下肺炎,治疗经过,治疗经过,治疗： 头孢曲松+左氧氟沙星5天 美罗培南6天+万古霉素6天 +伊
6、曲康唑4天 患者始终间断高热，并渐出现精神状态差，轻微活动即出现严重的呼吸困难。,2008-8-30,2008-9-8,2008-8-30,2008-9-8,血气分析（2009-9-8）,pH 7.531 pCO2 27.6mmHg pO2 31.5mmHg,问题三,肺部病变加重原因？ 机会感染? 原发病？,卡氏肺孢子虫？ 巨细胞病毒? 曲霉菌?,问题四,原发病成人Still病？ 肿瘤？淋巴瘤？ 血管炎？ 感染？,GM试验（曲霉半乳甘露聚糖抗原检测）,进一步检查,曲霉菌感染？,CMV-IgM(-) CMV-DNA(-),进一步检查,巨细胞病毒感染,-CT引导下肺穿刺活检,进一步检查,肺部感染性
7、炎症不除外,病理,肺泡灌洗液找卡氏肺孢子虫：阳性,卡氏肺孢子虫肺炎,磺胺甲噁唑(1个月) 卡泊芬净 (2周) 无创呼吸机辅助通气 糖皮质激素（甲基强的松龙160mg治疗1天，320mg治疗3天，40mg/日维持）,治疗经过,血气分析: pH 7.5, pCO2 37mmHg, pO2 147mmHg (2L/min) CT亦示磨玻璃影消散，右下肺不张及空洞变化不明显。,治疗前后胸片,2008-9-9,2008-9-11,2008-9-15,2008-9-25,2008-10-7,2008-9-8,新发病变,2008-10-7,2008-9-8,问题五,是否停用磺胺？ 肺内新出现病变性质？,治疗
8、经过,肺部斑片影明显吸收 BALF：卡氏肺孢子虫银染色阴性,停用磺胺（共用药1个月）,于10月18日好转出院 （口服美卓乐16mg/日，伊曲康唑0.2/日）,治疗经过,GM试验阳性 肺部空洞样病变,曲霉菌感染可能性大,伊曲康唑口服,第三次住院情况,时间：2008-11-19至2008-12-10 患者出院后服用美卓乐16mg/日和伊曲康唑0.2/日治疗，到11月3日激素减到12mg/日。11月15日劳累受凉后，再次发热， 体温38左右，伴有咳嗽咳痰，伴乏力。 胸片示右下肺斑片影较2008年9月25日胸片加重。 于2008年11月19日入RICU。,辅助检查,血常规: WBC 5.6109/L,
9、 Neu 75%, Lym18.7%, HGB 126g/L; 尿常规正常 血沉87mm/h LDH 362U/L, HBDH 274U/L, CK 13U/L 自身抗体均阴性(ANA,ENA,ds-DNA,ANCA) 2-MG正常 多次查GM试验 阴性 多次痰培养提示孢子 阳性,2008-10-10,2008-11-19,胸部CT提示右肺新发现病灶，其内可见空洞,辅助检查,B超引导下肺穿刺活检病理： 非特异性慢性间质性炎症改变，间质可见淋巴细胞浸润，部分异型性，建议加做免疫组化，除外淋巴瘤。未见结核及卡氏肺孢子虫肺炎曲霉菌改变。,病理,（右肺）非特异性外周T细胞淋巴瘤 免疫组化：CD3(+)
10、,CD20(-),CD4(-),CD8部分(+),CD45RO(+),CD30(-),CD56(-), GramB(-),TIA-1(-),CD45RO,Ki-67:约10-20%(+) 伴坏死和继发感染（普通细菌感染可能性大）,CD3,CD8,KI-67,CD20,病理会诊： 北医淋巴瘤实验室 友谊医院 北京肿瘤医院,炎症可能性大,肺组织形态上见明显的中性粒细胞浸润，蛋白水平标记见多量T细胞增生，B细胞较少，提示克隆性增生，但增加标记物提示有多量浆细胞增生，且为多克隆性。综合分析支持炎症。,问题六,肺部炎症病原？,治疗经过,先后予头孢他啶、泰能、舒普深联合伊曲康唑抗感染。 甲泼尼龙12mg/
11、天治疗。,体温逐渐降至正常,第四次住院情况,时间：2009-1-11至2009-2-10 出院后继续口服伊曲康唑0.2qd+甲泼尼龙12mg qd治疗。 约1个月后出现头痛、头晕、恶心、呕吐。,体格检查,生命体征平稳 神志清楚，精神差，能准确回答问题。 右眼水平眼震阳性，左侧鼻唇沟稍浅，伸舌居中。 右下肺呼吸音低，可闻少量湿罗音。 心脏、腹部查体无异常。 病理征（-）。,辅助检查,血常规: WBC 8.4109/L, Neu 88.7%, Lym6.9%, HGB 136g/L，PLT245109/L 尿常规正常 血沉62mm/h，CRP22.6mg/dl 肝肾功正常 自身抗体均阴性(ANA,
12、ENA,ds-DNA,ANCA),头颅MRI：小脑占位，考虑脓肿,诊疗经过,于2009-1-19行“右矢状窦后开颅，小脑半球多发脓肿切除术，脑室穿刺引流术”,脑组织多发变性坏死小囊腔形成，中性粒细胞、组织细胞、浆细胞混合性浸润，部分囊壁有散在及小灶状淋巴组织细胞样细胞增生浸润，考虑为感染性病变，不能完全除外淋巴细胞增生性疾病继发感染。 特染：PAS(-),PASM(-) 免疫组化：CD2(+),CD7(+),CD3(+),CD20(-),PaX-5(-),CD38部分(+),Vs38c(+),CD68(-),GFAP(-),CD56(-),TdT(+),CD30(-),CD1a(-), Ki-
13、67:20-30%,病理,诊疗经过,脑内穿刺液涂片：放线状阳性杆菌 穿刺液培养：奴卡氏菌，星形奴卡氏菌 对复方新诺明、莫西沙星、稳可信敏感。,革兰氏染色阳性，可见细长杆菌，抗酸染色（-）。,治疗经过,复方新诺明口服+莫西沙星静脉治疗,CT示肺炎较前吸收 头颅MRI示“小脑脓肿清除术后，右小脑半球见2.2*3.1cm片状混杂长T1长T2信号，边界不清”,2009-1-15,2009-2-4,2009-2-5,2009-1-14,问题七,肺内病变是否为奴卡菌病？,肺组织特染结果：革兰氏染色可见细长革兰氏阳性杆菌，直径约1微米，形态符合星形奴卡菌。,治疗半年后,综合诊断,肺部星形奴卡菌病，血行播散至
14、右小脑,奴卡菌病,为奴卡菌引起的亚急性或慢性化脓性疾病，可侵犯皮肤和内脏，肺部和中枢神经系统常见。 星形奴卡氏菌、巴西奴卡菌或豚鼠奴卡菌,奴卡菌病的临床表现,原发性皮肤奴卡菌病 原发性肺奴卡菌病 脑奴卡菌病 播散性奴卡菌病,奴卡菌病的临床表现,肺：呈小叶或大叶肺炎改变，常为慢性，也可以是孤立的肺脓疡。肺尖、肺门及肺底部均可被侵犯。 脑：血源播散时可波及脑，发生多发性病灶，可相互扩散融合成为一大的病损。 此外可侵及肾脏、心包、心肌、脾、肝及肾上腺。 各部位淋巴结均可发生病变，骨骼极少受累。,奴卡菌病的治疗,首选药物：磺胺类药物 疗程：6-12个月,讨论,基础病是否为成人Still病？ 基础病是否
15、为非特异性外周T细胞性淋巴瘤？ 什么原因导致反复感染?,成人Still病诊断是否成立？,发热、皮疹、关节痛 淋巴结肿大 WBC升高 ANA和RF均阴性 铁蛋白明显升高,成人Still病？,感染的前趋表现？,诊断标准（美国Gush标准）,必备条件 体温39 关节痛或关节炎 类风湿因子1:80 抗核抗体1:100 另具备下列任何两项 白细胞 15109/L 皮疹 胸膜炎或心包炎 肝大或淋巴结肿大,成人Still病成立,诊断标准（日本1992年）,主要指标 1.发热39并持续一周以上 2.关节痛持续二周以上 3.典型皮疹 4.白细胞增高10 109/ 包括中性粒细胞0.80 次要指标 1.咽痛 2.淋巴结和/或脾大 3.肝功能异常 4.RF(-)和ANA(-) 排 除 1.感染性疾病(尤其是败血症和传染性单核细胞增多症) 2.恶性肿瘤(尤其是恶性淋巴瘤、白血病) 3.其他风湿病,成人Still病成立?,具备5项或5项以上标准,其中应有至少2项主要标准，并排除上述所列疾病者,可确立诊断.,需要探讨的问题,成人Still病是否为一种独立的疾病？ 未完全除外其他疾病的情况下，如何诊断？,为何反复感染?,长期服用激素 2型糖尿病 其他基础病？,严重感染,免疫功能缺陷,经验教训,成人Still病的诊断要慎重 重视激素和免疫抑制剂的不良反应 机会感染不容忽视,?,谢 谢,
