1、癫痫 Epilepsy,三明市第一医院 神经内科 林丽芳,目的与要求,掌握癫痫和痫性发作的定义，不同发作类型的临床特点 癫痫持续状态的定义和治疗原则 熟悉癫痫的治疗原则 了解癫痫的病因、分类和发病机制,定义,痫性发作（seizure）:每次发作及每种发作的短暂过程 癫痫（epilepsy)：一组反复发作的神经元异常放电所致的暂时性中枢神经系统功能失常的慢性疾病。 表现为运动、感觉、意识、行为、植物神经的各种症状。 共同特点：突发性、短暂性、刻板性和反复发作性。,流行病学,年发病率:（50-70)/10万 年患病率约5 全国约有患者600万，每年新发病患者65_70万 仅次于脑卒中的第二大常见神
2、经系统疾病,病因,原发性癫痫：又称特发性癫痫 遗传因素所致 部分性或全面性发作 药物治疗效果好 继发性癫痫：又称症状性癫痫 各种原因的脑损伤所致 遗传因素起一定的作用 药物疗效较差,脑外伤：最常见。 脑血管病：常见病因 颅内感染：细菌性、病毒性、真菌性及寄生虫性 脑肿瘤：原发性或转移性肿瘤。 先天性疾病：灰质异位症、结节性硬化、脑穿通畸形、小头畸形等。 遗传代谢病 药物 变性疾病,脑梗死,颅内多发钙化,先天畸形,正常颅脑,胼胝体缺如,脑外伤或肿瘤,硬膜下血肿,脑膜瘤,脑挫裂伤,隐源性癫痫 临床表现提示为症状性癫痫,但未找病因。约占全部癫痫的60%70% 状态关联性癫痫发作 缺氧：窒息、缺氧及一
3、氧化碳中毒等。 代谢疾病：低血糖、低血钙、苯丙酮酸尿症、尿毒症、碱中毒、水潴留等。 内分泌疾病：甲状旁腺功能减退，糖尿病、胰岛素瘤等。 心血管疾病：阿-斯综合征、二尖瓣脱垂、高血压脑病等。 中毒性疾病 其他：,儿童和成人癫痫病因不同,儿童：产伤、先天性和代谢性疾病 成人：脑外伤、肿瘤、脑血管病,睡眠 癫痫发作与睡眠- 觉醒周期密切相互关,脑功能状态 不同状态致痫敏感性不同,年龄 多种癫痫发病与年龄密切相关, 多20岁前首发,内环境 改变与状态关联性 癫痫有关,遗传因素 影响癫痫易患性,受年龄影响,癫痫发作影响因素,影响因素,电活动异常神经元高度同步 高频放电与静息膜电位去极化漂移,病因&发病机
4、制,病因&发病机制,痫性发作起源的概念,包括： 癫痫病理灶 致痫灶。,致痫灶(seizure focus): EEG一或数个明显的痫性放电部位(局部皮质神 经元减少&胶质增生所致) 致痫灶导致癫痫发作, 并非病理灶,发病机制,痫性发作起源概念,癫痫病理灶(lesion): 脑组织病变或结构异常直接或间接导致痫性放电 &癫痫发作-发作的病理基础 CT & MRI通常可显示, 或需显微镜下发现,痫性活动的传播,不扩散单纯部分性发作 边缘系统中扩散复杂部分性发作 丘脑中脑网状结构失神发作 整个大脑皮层全面性强直阵挛发作,痫性活动的停止,癫痫灶周围抑制性神经细胞的活动 胶质细胞回收兴奋性物质 皮层外抑
5、制性结构 脑释放抑制性化学物质,癫痫发作分类 （国际抗癫痫联盟1981年）,部分性发作：发作源于一侧大脑半球，可扩展至两侧 全面性发作：发作同时起源于两侧半球，意识障碍常为最早表现，抽搐为双侧性，脑电变化为双侧同步 不能分类的发作,癫痫发作的国际分类法5,1. 部分性 A. 简单部分性(无意识损害) 包括:运动性发作、感觉性发作、 自主神经症状性发作、精神症 状性发作。 B. 复杂部分性(有意识损害)： 简单部分性演变到复杂部分性, 或发病时就意识损害(反常的行 为或感觉，如自动症、咀嚼性 咂嘴唇)。 C. 部分性发作演变为全身性发作,5. Commission of Classificati
6、on and Terminology of the International League against Epilepsy. Epilepsia 1981;22:489-501,2. 全身性(双侧对称、非局灶性的发作) A. 失神 B. 肌阵挛 C. 阵挛 D. 强直 E. 强直-阵挛 F. 失张力, 婴儿痉挛 3. 不能分类的癫痫发作(通常用于缺乏足够描述的情况，例如，在睡眠中发作),癫痫和癫痫综合征分类 （国际抗癫痫联盟1989年）,部分性癫痫和癫痫综合征 全身性癫痫和癫痫综合征 不能确定为部分性或全身性的癫痫和综合征 特殊的综合征,临床表现,单纯部分性发作 （partial seiz
7、ures)：,部分运动性发作：起始症状和脑电图特点提示发作起源于一侧脑组织。多数呈阵挛性发作，少数呈强直性发作，包括： 局部肢体抽动。 Jackson发作：异常运动从局部开始，沿皮层功能区移动，发作可从某一局部扩及整个一侧头面及肢体。 Todd麻痹：身体某一局部发生不自主抽动，严重发作后，可使原有瘫痪暂时加重或出现暂时性局限性瘫痪。,简单感觉性发作： 体觉性：中央后回感觉区。 视觉性：枕叶。 听觉性：颞叶外区或岛叶。 嗅觉性：额叶眶部、杏仁核或岛回。 眩晕性：岛回或顶叶。,自主神经发作：病灶在杏仁核岛回或扣带回。发作年龄青少年为主，胃肠道症状居多。 精神性发作： 各种类型遗忘症：海马回。 情感
8、异常：扣带回。 错觉：海马或颞枕部。,复杂部分性发作(CPS),也称颞叶发作/精神运动性发作 为部分性发作伴不同程度意识障碍 先兆常为特殊感觉或单纯自主神经症状 病灶在颞叶、额叶底部或边缘叶 始发症状：精神症状、特殊感觉症状 意识障碍 遗忘症 自动症（automatism) EEG：一侧或两侧颞区慢波，杂有棘波或尖波。,复杂部分性发作,相应部位痫性放电,颞叶或额叶内侧 边缘系统,病 灶,EEG,其他部位,快速发展为CPS,逐渐发展为CPS,单纯或复杂部分发作继发全面性强直阵挛发作,病人的先兆症状表现为单纯部分的形式，之后出现全面性强直痉挛发作（GTCS）。病人醒来后往往能记起先兆感觉。,全面性
9、发作,失神发作 典型失神发作（petitmal): 意识中断315s 。 可伴简单自动症。 脑电背景正常 不典型失神发作： 起始和终止均较慢 脑电背景异常,肌阵挛性发作 表现为两侧对称性快速、短暂、触电样肌肉收缩，不伴有意识障碍。 阵挛发作：有节律性的抽动，仅见于婴幼儿。 强直性发作：全身强烈的肌肉痉挛，常伴有明显的自主神经症状，如脸色苍白。 失张力发作：肌张力突然丧失，也称负性发作。,强直-阵挛性发作： 也称大发作（generalized tonic-clonic seizure,GTCS)，以意识丧失和全身抽搐为特点。分为三期。全过程5-10分钟。 强直期:持续10-20秒。 阵挛期:约半
10、分钟到一分钟。 惊厥后期：呼吸、心率、血压、瞳孔恢复正常，意识逐渐恢复。 醒后头痛，全身酸痛，对抽搐无记忆,常见的癫痫综合症,伴中央-颞叶棘波的良性儿童癫痫 颞叶癫痫 儿童型失神性癫痫 Lennox-Gastaut综合征 West综合征 (婴儿痉挛症),313岁起病, 高峰910岁, 男孩常见, 有遗传倾向 发作: 一侧面部或口角短暂抽动, 伴躯体感觉症状, 夜间发作有泛化倾向, 发作稀疏, 每月或数月1次 EEG: 中央-颞区高波幅棘波, 伴慢波, 睡眠常激活 丙戊酸钠或卡马西平有效, 16岁前可自愈,伴中央-颞叶棘波的良性儿童癫痫,颞叶癫痫,颞叶内侧癫痫（杏仁核-海马发作） 颞叶外侧癫痫,
11、颞叶的解剖生理,颞上回,颞中回,颞下回,Wernicke区,颞 叶 外 侧,颞叶的解剖生理,颞 叶 内 侧,颞叶内侧癫痫（杏仁核-海马发作）,为颞叶癫痫最常见的发作形式,多在510岁间发作。 先兆:常表现为嗅幻觉、上腹部异常感觉和恐惧等。 临床表现:常为复杂部分性发作,表现为行动停顿、凝视、口-消化道自动症等,常伴有明显的植物神经症状,较少发生继发性全身发作。,发作后期：常有定向障碍，遗忘和失语。 常有热性惊厥史和家族癫痫史。 癫痫发作常为顽固性发作，发作间隙可有行为紊乱，多为抑郁。,颞叶内侧癫痫（杏仁核-海马发作）,颞叶外侧癫痫,单纯发作的特点为听幻觉、视幻觉,当优势半球有病灶时出现感觉性失
12、语。 如果发作扩散到内侧颞叶或颞叶以外结构，则可发展为复杂部分性发作。 头皮EEG呈现单侧或双侧中颞区和后颞区棘波，这种棘波在外侧面导联最为显著。,儿童型失神性癫痫, 频繁失神发作,伴轻微其他症状,无肌阵挛性失神 发病高峰67岁, 女孩多见 明显的遗传倾向 EEG双侧同步对称3Hz棘-慢波(有时不规则),背景 活动正常,过度换气可诱发 乙琥胺丙戊酸拉莫三嗪反应好 预后良,大部分痊愈,青春期后少数病例出现GTCS,Lennox-Gastaut综合征,学龄前(18岁)起病,弥漫性脑损害,伴精神发育迟滞&人格改变 发作形式: 轴性强直性非典型失神失张力性发作,常伴肌阵挛发作GTCS部分性发作等,发作
13、频繁,数十次/天,不易控制,易出现持续状态,Lennox-Gastaut综合征,觉醒EEG背景活动异常,常见弥漫性3Hz棘慢波&多灶性异常,睡眠出现快节律(约10Hz)爆发 用丙戊酸钠拉莫三嗪治疗,多预后不良,West综合征 (婴儿痉挛症),典型婴儿痉挛症 1岁前发病,发病高峰37个月 三主征:肌阵挛发作(快速点头状痉挛双上肢外展下肢EEG高峰节律紊乱 病因多样,特发性(或隐原性)与症状性,后者多见 预后不良,早期用ACTH或皮质类固醇疗效较好,West综合征 (婴儿痉挛症),非典型婴儿痉挛症 无智力损害, 发作形式不典型(如出现惊吓性 发作) 起病早于3个月, 无特征性EEG改变,癫痫的诊断
14、,确定癫痫明确类型分析病因,诊断要点,癫痫多发于医院外, 通常根据患者发作史可靠目击者提供的发作过程&表现的详细描述 发作间期EEG痫性放电可确诊 视频脑电监测发作表现&同步EEG记录 无可靠的目击者提供病史, 临床诊断困难,病史 是诊断癫痫发作最重要的依据,EEG 是诊断癫痫最重要的辅助检查,全面性癫痫,局灶性放电,泛发性放电,部分性癫痫,连续多棘波,强直性发作,多棘-慢波,肌阵挛发作,起源部位 有定位价值,脑电图是通过脑电图描记仪将脑自身微弱的生物电放大记录成为一种曲线图，以帮助诊断疾病的一种现代辅助检查方法。,脑电图(EEG),脑电,常见四种脑电波,波和波称”慢波”，单个出现无临床意义，
15、成组出现(3个)有临床意义。,棘波:上升与下降支陡峭，波尖重叠，以下而后逐渐恢回至基线，时宽70ms； 尖波:波形与棘波形似，下降支稍缓，仅时限为70200ms； 棘慢复合波:由一个棘波及其后的慢波组成； 尖慢复合波:由一个尖波及其后的慢波组成。,病理波,棘慢波,棘波,尖波,尖慢波,典型失神发作期EEG显示规则的3Hz棘-慢波,强直性发作EEG,分析病因,影像学：CT、核磁共振（MRI）、脑血管造影（DSA）等 临床检查：脑脊液、代谢筛查 结合既往病史,鉴别诊断,晕厥 脑血流灌注短暂全面降低，缺氧所致意识瞬时丧失 有明显诱因和先兆 表现为：摔倒缓慢、面色苍白、出汗 少数病人有四肢强直阵挛性抽搐
16、，多发生于意识丧失10秒钟以后 血管迷走神经性晕厥：大多有情感、疼痛或其它刺激迷走神经之因素使静脉回流减少而晕厥。多见于持久站立、脱水、失血或有排尿性晕厥、咳嗽性晕厥。,与癔病鉴别,短暂脑缺血发作(TIA)，往往为脑局部血流灌注不足所致功能失常，常表现为一个局灶的定位症状，短期内恢复正常。 中老年人发生在椎基A系统，特别网状结构缺血可引起，跌倒发作，短暂意识不清，特别是有过脑血管疾病者,与偏头痛鉴别,癫痫的预后,发作时对生命威胁较小，仅个别GTCS因窒息或吸入性肺炎发生危险，或偶有骨折。但癫痫持续状态较为严重，警惕处理。 原发性癫痫比症状性癫痫预后好。 发病较早、病程较长、发作频繁及伴有精神症
17、状者预后差。 仅有一种发作形式的患者比具有多种发作形式预后好。 复杂部分性发作停药后复发率较高，建议长期服药。典型失神发作预后最好。,癫痫的治疗原则,发作期 解释病情 药物治疗 手术治疗,发作期,保证气道通畅 防止患者自伤 观察发作时表现 等待恢复意识,解释病情,告知诊断 发作时的相关危险、如何防范 告知其原发病（病因） 癫痫的预后：认知下降、精神异常（抑郁等) 遗传倾向 治疗的重要性,药物治疗,用药选择,不用药 首次发作未明病因 发作间期1年 去除明显诱因前,用药 1年中2次发作 进行性脑部疾病者 EEG提示癫痫放电者,药物治疗原则,癫痫诊断及发作类型一经确定，及时服用抗癫痫药物（AEDs)
18、控制发作 病因明确者应进行病因治疗 根据发作类型选择AEDs 坚持单药治疗原则 长期坚持,抗癫痫药物选择,原发性全身性强直-阵挛发作：丙戊酸盐； 卡马西平、苯妥英钠、苯巴比妥、扑痫酮 失神发作：丙戊酸盐；乙琥胺 特发性强直发作伴发典型失神发作：丙戊酸盐 婴儿痉挛症：ACTH或强的松； 丙戊酸盐 Lennox-Gastaut综合症和失张力性发作：丙戊酸盐； 氯硝安定 各型部分性发作或部分性发作继发的全面性发作：卡马西平；苯妥英钠、丙戊酸盐、苯巴比妥 苯巴比妥、卡马西平、苯妥英钠可能加重失神发作、肌阵挛和失张力发作而应尽量避免用于这些发作,抗癫痫药物选择,发作类型 一线AEDs 二线或辅助AEDs
19、,单纯及复杂部分性 卡马西平、丙戊酸钠、苯妥英钠 氧异安定、氯硝西泮 发作、部分性发作继 苯巴比妥、扑痫酮 发GTCS GTCS 卡马西平、苯巴比妥、丙戊酸钠 乙酰唑胺、奥沙西泮、氯硝西泮 苯妥 英钠、扑痫酮 大发作合并 首选丙戊酸钠，其次为苯妥英钠 失神发作 或苯巴比妥 继发性或性质不明 卡马西平、苯妥英钠或苯巴比妥 GTCS 失神发作 丙戊酸钠、乙琥胺 乙酰唑胺、氯硝西泮、三甲双酮 强直性发作 卡马西平、苯巴比妥、苯妥英钠 奥沙西泮、氯硝西泮、丙戊酸钠,抗癫痫药物选择,发作类型 一线AEDs 二线或辅助AEDs,失张力性和非典型 奥沙西泮、氯硝西泮、丙戊酸钠 乙酰唑胺、卡马西平、苯妥 英钠
20、 失神发作 苯巴比妥/扑痫酮 肌阵挛性发作 丙戊酸钠、乙琥胺 、氯硝西泮 乙酰唑胺、奥沙西泮、硝西泮、 苯妥 英钠 婴儿痉挛症 促肾上腺皮质激素（ACTH）、 强的松、氯硝西泮 有中央-颞部或枕 卡马西平或丙戊酸钠 部棘波的良性儿童 期癫痫 Lennox-Gastaut 首选丙戊酸钠，次选氯硝安定 综合征,传统AEDs安全性,药 物 作用机制 不良反应（剂量相关） 特异反应,苯妥英 钠离子通路 胃肠道症状，毛发增多，齿龈增生， 骨髓、肝、心损害 （PHT 1938） 面容粗糙，小脑征，复视，精神症状 皮疹 卡马西平 钠离子通路 胃肠道症状，小脑征，复视，嗜睡， 骨髓与肝损害，皮（CBZ 195
21、0） 体重增加 疹 苯巴比妥 GABA 嗜睡，小脑征，复视，认知与行为异 甚少见 （PB 1918） 常 扑米酮 同苯巴比妥 同苯巴比妥 （PMD 40S) 丙戊酸盐 钠离子通道 肥胖，震颤，毛发减少，踝肿胀，嗜 骨髓与肝损害，胰 （VPA 1963） GABA 睡，肝功能异常 腺炎 乙琥胺 钙离子通路 胃肠道症状，嗜睡，小脑症状，精神 少见，骨髓损害 （ESM 40S) 异常,苯妥英钠所致齿龈增生,近20年开发的新AEDs,药 物 作用机制 不良反应（剂量相关） 特异反应,加巴喷丁 增强GABA 胃肠道症状，头晕，体重增加，步 （GBP） 态不稳，动作增多 拉莫三嗪 阻滞钠离子 头晕，嗜睡，
22、恶心，神经症状（与 儿童多见 （LTG） 通道 卡马西平合用时出现) 非氨酯 增强 GABA 头痛，头晕，失眠，体重减轻，胃 较多见，骨髓 （FBM） 抑制EAA 道症状 与肝损害 氨已烯酸 增强GABA 头痛，镇静，体重增加，视野缩小， （VGB) 精神异常（少见） 托吡酯 多重机制 震颤，头痛，头晕，小脑征，肾结 （TPM） 石，胃肠道症状，体重减轻，认知 或精神症状,单药 联合,治疗原则,提倡单药治疗 自小剂量开始，缓慢增量到能最大程度控制发作而无不良反应或反应很轻的最低有效剂量 若一种药物出现不良反应时才能或仍不能控制发作，则需使用第二种AEDs 要避免使用化学结构、药理相同药物及副作
23、用相似的药物，如：扑痫酮和苯巴比妥,长期坚持原则,AEDs控制发作后必须坚持长期服用，除非出现严重不良反应，不宜随意减量或停药，以免诱发癫痫持续状态,增减药物 停及换药,原则,增减： 停药： 换药：,增药适当的快 减药一定要慢,遵循缓慢和逐渐减量原则 完全控制发作4-5年，减量1年左右时间内无发作者方可停药,第一种药逐渐减量时逐渐增加第二种药的剂量至控制发作或出现不良反应 监控血药浓度,手术治疗,难治性癫痫,癫痫持续状态,定义癫痫持续状态（status epilepticus), 或称癫痫状态，指频繁的反复的癫痫发作形成持续状态。痫性发作连续发生，患者每次发作后意识尚未苏醒又接续下一次发作，可
24、持续数小时或数天；或不伴意识障碍而一次连续发作超过30分钟以上者，均为癫痫持续状态。,癫痫持续状态,主要并发症 代谢混乱（酸中毒、严重缺氧） 脑水肿 心律失常（儿茶分胺急剧增加） 肺水肿（肺血管压上升） 高热、脱水、低血糖 肺部感染等,病 因,停药不当和不规范的AEDs治疗是最常见的原因 诱因：包括感染、精神因素、过度疲劳、孕产和饮酒,病理生理,使大脑耗氧量和耗糖量急剧增加 兴奋性氨基酸及神经毒性产物大量增加 缺氧使脑血流自动调节功能障碍 其他系统代谢性并发症相继出现，继而发生心、肝、肾、肺等多脏器功能衰竭,对症治疗 从速控制发作，是治疗的关键 维持治疗,治 疗,对症处理,保持呼吸道通畅，进行
25、生命体征监护 查找诱发癫痫状态的原因并治疗 放置牙垫床挡以防止舌咬伤和坠床 防治脑水肿可给予甘露醇和地塞米松 控制感染或预防性应用抗生素 高热给予物理降温，纠正代谢紊乱，给予营养支持,控制发作,安定（Diazepam):静脉推注对成人或儿童各型持续状态均为最有效的首选药物，可抑制呼吸 苯妥英：迅速通过血脑屏障，负荷量可使脑中很快达到有效浓度，无呼吸抑制，不减低觉醒水平，对GTCS持续状态尤为有效，但起效慢，可致血压下降及心律失常 其它：异戊巴比妥钠、10%水合氯醛、副醛、利多卡因、氯硝安定 上达方法均无效者，可用硫喷妥钠静脉注射或乙醚吸入麻醉控制发作,维持治疗,癫痫发作控制后，应立即使用长效AED s，苯巴比妥0.1-0.2肌注，每8小时一次。 早期常用苯巴比妥钠, 成人0.2g肌注, 3次/d, 儿童酌减, 连续3d 同时根据癫痫类型选用有效口服药(早期可鼻饲)过渡到长期维持治疗,思考题,名词解释： 痫性发作、 癫痫、 癫痫持续状态、 Jackson发作、 Todd麻痹,简答： 全面-强直阵挛发作的临床特点、 癫痫的治疗原则、 癫痫的鉴别诊断,谢谢,
