1、特发性炎性肌病(IIM) 多发性肌炎/皮肌炎(PM/DM),北京协和医院 风湿免疫科,概 念,一组异质性 以对称性近端肌无力为特征 (横纹肌非化脓性炎症性肌病) 常同时累及其他器官 系统性、自身免疫性、风湿性疾病,IIM的临床分型,:(成人)多发性肌炎 (PM) :(成人)皮肌炎 (DM) :恶性肿瘤相关性(皮)肌炎 :青少年型皮肌炎 (JDM) :其他结缔组织病伴发肌炎 :包涵体肌炎 (IBM),病 因,遗传危险因素 环境危险因素 感染因素：病毒、细菌、寄生虫 药物：青霉胺、类固醇激素、他汀类、干扰素- (类肌炎) 紫外线辐射(纬度) 恶性肿瘤 硅胶、GVID,发 病 机 制,免疫机制 体液
2、免疫：肌炎特异性自身抗体(MSA) & 肌炎相关性自身抗体(MAA) 细胞免疫： 1) CD4+T,M,DC 肌束膜区域的血管周围 DM 2) CD8+T,M 肌内膜区域或侵入非坏死肌纤维 PM & IBM 非免疫机制：内质网应激和缺氧,肌炎特异性自身抗体(MSA),抗tRNA合成酶抗体 抗Jo-1抗体：组氨酰tRNA合成酶) 抗PL-7抗体 抗PL-12抗体 抗OJ抗体 抗EJ抗体 抗信号识别颗粒(SRP)抗体 抗Mi-2抗体:DM,肌炎相关性自身抗体(MAA),抗RNP抗体 抗SSA抗体 抗Ro-52抗体 抗Ku抗体 抗PM-Scl(PM-1)抗体 ANA阳性率60%70%,流 行 病 学
3、,发病年龄 可发生于任何年龄，从幼儿到中老年 PM多见于成年人，平均年龄约5060岁 DM呈双峰型，515岁，4565岁 IBM多于50岁以上起病，年轻人罕见 性别分布 PM & DM: 女/男 2:1 IBM: 男/女 2:1 CTD伴发肌炎：11%40% 恶性肿瘤相关炎性肌病：4%42%，DM,PM & DM,骨骼肌：临床、生化、免疫学、影像学、肌电图、组织病理 皮肤：特征性皮疹 肺(肺间质病变)：临床、肺功能、HRCT 关节：X线、超声/MRI、自身抗体 心脏：ECG、Echo 胃肠道,骨骼肌(PM),通常亚急性或隐袭性起病(数周或数月) 最突出表现是肌无力和肌肉耐力下降 肌无力对称性分
4、布，最常累及近端肌群(颈部、骨盆、大腿和肩带肌)，表现为下蹲、起立、上楼、举物、梳头、抬头困难 咽部肌肉受损：吞咽困难和营养障碍，吸入性肺炎 呼吸肌(膈肌和胸廓肌肉)受累出现呼吸困难 食管下端：返流 肛门括约肌：大便失禁,皮 肤(DM),向阳疹:眶周 Gottron疹/征：MCP、PIP、DIP、腕、肘膝关节伸面 (关节伸面线性红斑),皮 肤(DM),V征：颈前区 披肩征：项背部披巾样分布 枪套征：臀部皮疹 技工手：手指表面粗糙、脱屑及皲裂 钙质沉着：皮下组织,皮 肤(DM),光敏性皮疹：头面部、颈部 手指：甲周红斑、甲褶毛细血管扩张和皮肤过度角化 血管炎样皮疹 脂膜炎 网状青斑 非瘢痕性脱发
5、,红斑狼疮(LE/SLE),肺 脏,呼吸肌无力 吸入性肺炎 间质性肺病(ILD) NSIP COP/BOOP DAD/AIP UIP 纵隔气肿、皮下气肿,胸腔积液 肺动脉高压 肺部感染 普通细菌 念珠菌、隐球菌 PCP CMV 曲霉菌 分枝杆菌,关 节,关节痛 非侵蚀性关节炎 侵蚀性/破坏性关节炎：RA,抗合成酶综合征 重叠综合征,心 脏,心律失常 心肌炎、心肌病 心功能不全 血清肌钙蛋白I增高 病理生理机制：心肌炎、冠脉病变、心肌小血管受累 抗SRP阳性、预后差,胃 肠 道,舌肌、咽肌和食管下端肌肉无力 吞咽困难、营养障碍 吸入性肺炎 胃食管反流病 胃肠动力障碍 胃肠道血管炎,抗合成酶(抗体
6、)综合征,抗氨酰tRNA合成酶抗体阳性：抗Jo-1抗体最常见20% 临床谱： 肌炎 肺间质病变 雷诺现象 关节炎：小关节的非侵蚀性对称性多关节炎 “技工手” (发热、白细胞增高、干燥综合征) 多见于PM & DM，但合并肿瘤者少见,无肌病性皮肌炎(ADM),典型的DM皮疹 (6月)无肌炎 临床、实验室正常 MRI、活检病理可有肌炎表现 肺间质病变 恶性肿瘤,青少年型皮肌炎(JDM),2个发病高峰：6岁和11岁 常见临床表现：肌无力、皮疹、易疲劳、乏力和发热 钙质沉着(30%70%)、皮肤溃疡和脂质代谢异常：较成人常见 血管病变影响胃肠道：溃疡、出血、穿孔，较成人常见 ILD较罕见,包涵体肌炎,
7、MF, 50岁 隐匿起病、缓慢进展的肌无力 早期累及远端肌肉(手指屈肌)，可不对称；大腿和前臂严重肌萎缩；吞咽困难常见 EMG示肌源性和神经源性损害 肌活检典型病理特点：胞浆和核见出现包涵体和镶边空泡 对糖皮质激素和免疫抑制剂治疗反应差,恶性肿瘤相关性炎性肌病,DM PM 中老年人：50岁以上 皮疹突出 容易复发 治疗反应差 MSA阴性,重叠综合征/重叠结缔组织病,系统性红斑狼疮 系统性硬化症 干燥综合征 类风湿关节炎 原发性胆汁性肝硬化 -,实验室检查,血细胞计数：WBC升高 肌酶谱 CK、AST、LDH、HBD和醛缩酶 CK相对特异，是评估肌细胞受损程度的敏感指标(80%90%) 一段时间
8、内CK升高与疾病整体活动度相关，但与肌力强度和功能无相关性 (结合临床) CK-MB,cTnI,巨CK 血清肌红蛋白水平是肌纤维膜完整性的敏感指标 自身抗体,肌 电 图,典型的改变：肌源性损害 1.小振幅，短时多相电位 2.纤颤与正电波和插入性应激性升高 3.自发的、异乎寻常的高频放电,肌活检组织病理,是诊断的金标准 一般特征： 肌纤维变性、坏死 肌纤维再生 肌纤维大小不一 结缔组织增加 炎症细胞浸润等,肌活检组织病理,DM的特殊表现： 毛细血管减少、形态改变、毛细血管坏死伴补体在血管壁沉积 束周萎缩是DM晚期特征性组织学表现 血管周围炎症细胞浸润(CD4+T、巨噬细胞),肌活检组织病理,PM
9、的组织学特征： 肌纤维内巨噬细胞和CD8+T细胞的浸润和MHC类分子表达 单个核细胞侵入非坏死肌纤维的肌内膜是典型特征 IBM的组织学特点： 红色镶边空泡 包涵体(胞浆或胞核) 淀粉样物质沉积,PM/DM的诊断标准,典型的对称性近端肌无力表现 肌酶谱升高 肌电图示肌源性损害 肌活检异常 典型的皮疹,肌炎的鉴别诊断,肌营养不良 代谢性肌病：糖原、脂质沉积性肌病 线粒体肌病 内分泌肌病：皮质醇增多症、甲亢、甲减 HIV肌病、寄生虫肌病 药物诱导性肌病：齐多夫定、他汀类、类固醇、青霉胺、IFN-、普鲁卡因胺 神经肌肉疾病：运动神经元病、脊髓性肌萎缩、重症肌无力,治 疗,药物治疗 大剂量糖皮质激素：Pred 0.751mg/kg/d (最大2mg/kg)，连用412周 免疫抑制剂 营养支持治疗 预防和及时抗感染 运动锻炼,免疫抑制剂,有ILD 环磷酰胺：2mg/kg/d 环孢素A： 3-5mg/kg/d 他克莫司,无ILD 硫唑嘌呤：2mg/kg/d 甲氨蝶呤：0.3mg/kg/w 难治性 利妥昔单抗 IVIG,其 它,CK与肌力不平行 肌肉与其它器官损害不平行 GIOP的防治：钙、活性维生素D、二膦酸盐 PCP的防治：复方磺胺异恶唑2片隔日一次，或1片每日一次,DM/PM 预后不良因素,老齡 恶性肿瘤 间质性肺炎 吞咽困难 心脏受累 继发感染,谢 谢,
