1、眼科阿广 2009,眼表疾病 福建医科大学附属三明第一医院 庄文英副主任医师,眼科阿广 2009,第一节 概 述,眼 表 解剖学： 上下睑缘灰线间的全部粘膜上皮 组织学： 角膜上皮、角膜缘上皮： 来源于角膜缘干细胞 结膜上皮： 来源于结膜干细胞， 可能位于结膜穹窿部、 或睑缘的皮肤粘膜结合处。,眼科阿广 2009,临床意义的眼表包括结膜、角膜、眼睑、泪器及泪道，泛指参与维持眼球表面健康的防护体系中的所有外眼附属器。,眼科阿广 2009,眼科阿广 2009,维持正常眼表的主要因素 一、眼睑和神经反射：眼睑的主动性和非随意瞬目对眼表有重要的保护作用。保护性的闭睑反射可使角膜和结膜等眼表组织避免与外
2、界致伤因素接触，眼睑的非随意瞬目动作是形成稳定泪膜的重要条件之一 。,眼科阿广 2009,二、泪液和泪膜 （一）泪液一般性状：泪膜现代概念泪膜厚约40m，水样层与粘蛋白层之间没有明确的界限，而泪膜的大部分则由此种粘蛋白凝胶构成。,眼科阿广 2009,（二）泪液的分泌 脂质层：脂质，由睑板腺分泌（外层） 泪膜 水液层：盐类，蛋白质;由泪腺 副泪腺分泌 粘液层：糖蛋白，角结膜上皮分泌（内层）,眼科阿广 2009,眼科阿广 2009,眼科阿广 2009,（三）泪膜功能 1、 填补上皮间的不规则界面保证角膜 光滑 2、 湿润及保护角膜和结膜上皮 3、 通过机械冲刷及内含的抗菌成份抑制 微生物生长 4、
3、 为角膜提供氧气和所需的营养物质 5、含有大量的蛋白质和细胞因子，调节结膜和角膜的多种细胞功能,眼科阿广 2009,三、角膜上皮及角膜缘干细胞 角膜上皮损伤后，可以通过上皮细胞的增殖、分化和迁移完全修复，角膜上皮的自我更新的能力来源于角膜缘干细胞。角膜缘是分开角膜和结膜的独特结构，角膜缘的栅栏结构象一道屏障，使结膜上皮不能向角膜内生长。角膜缘干细胞是角膜上皮增殖和移行的动力来源，对于维持角膜上皮的完整性有重要作用。,眼科阿广 2009,四、结膜上皮 结膜上皮可能来源于结膜穹隆部或睑缘的皮肤粘膜结合处的结膜干细胞,眼科阿广 2009,第二节 眼表疾病,眼表疾病的概念 泛指损害角结膜眼表正常结构与
4、功能的疾病。 健康的眼表有赖于稳定的泪膜、和眼表上皮下的基质微环境 眼表疾病和泪液疾病为一整体-称眼表泪液疾病包括所有的浅层角膜病、结膜病及外眼疾病，也包括影响泪膜的泪腺及泪道疾病。,眼科阿广 2009,一、眼表疾病的病因：狭义称眼表疾病主要指引起角膜缘干细胞损害的疾病 分为先天性和后天性 先天性：最常见为先天性无虹膜 后天性：1、眼表外伤：常见于化学伤和热烧伤 2、慢性炎症：慢性角结膜炎、慢性角膜 缘炎、神经营养性结膜病 3、免疫性炎症：眼瘢痕性类天疱疮 4、医源性损伤：眼表的多次手术 5、角膜接触镜的长期佩戴 6、眼表的肿瘤,眼科阿广 2009,二、眼表疾病的分类 1、眼表鳞状上皮化生：即
5、病理性非角化上皮向角化型化生，如化学伤，角结膜炎症 2、角膜上皮结膜化：角膜上皮被结膜上皮侵犯和替代，这种疾病可分为以下两型。,眼科阿广 2009,角膜上皮结膜化, 型有明确的病因：损伤造成的角膜缘干细胞缺乏：如角膜缘多次手术或冷凝、抗代谢药物的毒性 型没有明确的病因：角膜缘干细胞所处的基质微环境异常导致细胞调控异常：先天性无虹膜、神经麻痹性角膜炎、放射线所致角膜病 等,眼科阿广 2009,眼表疾病的临床表现,1、角膜上皮结膜化是角膜缘干细胞功能障碍的特征性改变 2、角膜表面或深层新生血管生长 3、角膜上皮反复糜烂，持续性角膜溃疡 4、眼表面干燥 5、周边部纤维血管组织长入角膜内，假性胬肉形成
6、,眼科阿广 2009,三、眼表疾病的治疗原则,维持眼表功能的5个基本因素： （1）正常表型的结膜上皮和角膜上皮 （2）两种上皮的干细胞的结构及功能必须 正常； （3）能产生及维持一层正常且稳定泪膜； （4）眼睑的解剖及生理功能正常，能保护眼表和维持泪膜流体动力学； （5）相关的神经支配及反射功能正常。,眼科阿广 2009,眼表重建术包括4个方面：,1.重建眼表的上皮或干细胞； 2.重建泪液分泌或泪膜稳定性； 3.保护或恢复眼表相关的神经支配； 4.重建眼睑的解剖和功能,眼科阿广 2009,治疗措施,1.眼睑成形术-恢复眼睑正常的闭合功能 2.角膜缘移植或角膜缘干细胞移植术-恢复正常的角膜缘干细
7、胞的功能 3.结膜囊成形术（羊膜、结膜移植等）-形成正常的结膜囊,眼科阿广 2009,眼表重建术4大类,1.结膜眼表重建 2.角膜眼表重建 3.泪膜重建 4.眼睑重建,眼科阿广 2009,第三节 干眼（角结膜干燥症）,概念：干眼是指任何原因引起的泪液质或量异常，或动力学异常导致的泪膜稳定性下降，并伴有眼部不适，和（或）眼表组织病变为特征的多种疾病的总称 。2007年调整干眼的定义：指泪液和眼球表面的多因素疾病，能引起不适、视觉障碍和泪膜不稳定，可能损害眼表，伴有泪液渗透压升高和眼表炎症 干眼症：只有干眼的症状，无干眼的各种体征，尤其没有眼表的损害 干眼病：既有症状又有体征 干眼综合征：干眼病合
8、并全身免疫性疾病,眼科阿广 2009,干眼病因繁多，病理过程复杂，包括眼表病、免疫、细胞凋亡、性激素水平降低、外环境影响等,眼科阿广 2009,干眼分类,按临床分类 1995年美国干眼研究小组提出的分类法 1）泪液生成不足型：即水样液缺乏性干眼ATDSS-ATD和非SS-ATD SS-ATD即结膜干燥综合征，是一种慢性自身免疫性疾病，泪腺中大量淋巴细胞浸润，泪液分泌功能破坏为特征。 2）蒸发过强型：泪液分泌正常，主要指睑板腺功能障碍,眼科阿广 2009,ATD缺乏的泪液成分的不同,1）水样液缺乏性干眼 2）粘蛋白缺乏干眼 3）脂质缺乏性干眼 4）泪液流体动力学异常所致干眼 5）混合性干眼：各种
9、影响相互交织 ， 可同时存在，很少单独出现,眼科阿广 2009,泪膜的相关检查,1.干眼问卷评分表 根据症状有无及严重程度、是否存在相关病史，设计一系列问题，便于大范围人群的干眼发病率筛查和干眼诊断的初筛 需要制定符合国情的规范化问卷调查表 2.泪河宽度 ：泪河曲率半径，正常0.51.0 mm，0.35 mm则诊断为干眼。,眼科阿广 2009,3泪液分泌实验,Schirmer试验I ：在无刺激下，用一条宽5mm,长35mm的条状滤纸，一端5mm处折叠放在下睑外或内1/3处的结膜囊内，其余部分悬挂在眼睑外，观察5分钟后正常滤纸可被浸湿1015mm，10mm为低分泌，5mm为干眼；无表面麻醉下，测
10、试的是主泪腺的分泌功能，表麻后检测的是副泪腺的分泌功能（基础分泌） Schirmer试验 ：测量反射性泪液分泌，若5分钟后滤纸湿长小于15mm，表示反射性泪液分泌功能不足。,眼科阿广 2009,4泪膜稳定性检查,泪膜破裂时间：BUT试验，1%荧光素滴眼，嘱患者延长睁眼时间，用较窄的钴蓝光观察角膜前泪膜，当出现黑洞时，即表示泪膜已经破裂，正常为1545秒，小于10秒为泪膜不稳定。,眼科阿广 2009,眼科阿广 2009,5眼表上皮活性染色,（1）荧光素染色：可提示角膜上皮是否完整，有否缺损，干眼最早出现眼表上皮点状染色是结膜而不是角膜。 （2）虎红染色：刺激性较大 （3）丽丝胺绿染色：可将失活变
11、性细胞和缺乏粘蛋白覆盖的角结膜上皮细胞着染，,眼科阿广 2009,眼科阿广 2009,眼科阿广 2009,6泪液蕨类试验 7乳铁蛋白含量测定 8泪液渗透压的测定：诊断干眼的标志性指标。渗透压316mOsm/L为阳性，提示有干眼的可能 9角膜地形图检查 10其他 活检及印迹细胞学检查、泪液清除率检查、自身免疫性疾病的检查,眼科阿广 2009,干眼的临床表现,症状：眼干涩、异物感、烧灼感、痒感、畏光、红痛、视物模糊、易视疲劳、粘丝状分泌物；严重眼干，如伴有口干、关节痛的要排除SS。 体征：球结膜血管扩张、失去光泽，增厚水肿、皱褶，泪河变窄或中断、有时在下穹窿见微黄色粘丝状分泌物，睑裂区角膜上皮不同
12、程度点状脱落。角膜上皮缺损区荧光素着染，早期轻度影响视力，中期，出现丝状角膜炎，有强烈的异物感，晚期出现角膜溃疡、角膜变薄、穿孔，形成角膜瘢痕，严重影响视力。,眼科阿广 2009,四、干眼的诊断：,没有一个特异性试验可以对干眼进行确诊，结合病史和诊断性检查。通常根据以下四个方面：(1) 症状；(2) 泪膜不稳定；(3) 眼表面上皮细胞的损害；(4)泪液的渗透压增加，可以对绝大多数干眼患者作出诊断。,眼科阿广 2009,五、干眼的治疗,许多干眼患者是水样液缺乏和蒸发过强两种类型并存，应针对主要类型采取措施。 干眼病是慢性疾病，要长期治疗 泪膜不稳定患者，应首先寻找内因并进行治疗，其次要治疗眼睑及
13、眼表疾病。如眼睑的重建术。,眼科阿广 2009,干眼症的治疗原则,眼科阿广 2009,ATD（水样液缺乏性干眼）的治疗,1消除诱因：应尽量避免长时间使用电脑，少接触空调及烟尘环境等干眼诱因 2泪液成分的替代治疗：最佳的泪液替代成分是自家血清，其次是人工泪液。尽量不用含防腐剂的眼药水,眼科阿广 2009,3延迟泪液在眼表的停留时间：方法有配戴硅胶眼罩、湿房镜或潜水镜；治疗性角膜接触镜、中重度者泪小点栓子 、重度者永久性泪小点封闭术,眼科阿广 2009,促进泪液分泌：必嗽平、盐酸匹罗卡品、新斯的明 ；糖皮质激素或雄激素可以抑制免疫介导的Sjogren综合征，提高泪腺分泌功能,眼科阿广 2009,5
14、. 局部免疫抑制治疗：干眼的发病因素中基于炎症的免疫反应是重要的病理环节，重度干眼，可用（0.05%0.1%）的环孢霉素A（cyclosporin, CsA）或0.05FK506滴眼液滴眼，抑制眼表的免疫活性细胞的浸润和炎症因子的表达。,眼科阿广 2009,6泪膜重建手术：重症干眼病可行自体颌下腺移植，该手术只能部分解决干眼病泪液分泌问题，并不能解决干眼病的并发症，因此，颌下腺移植重建泪膜应视为眼表重建的准备性手术。,眼科阿广 2009,7.其他辅助治疗 ：丝状角膜病变，10半胱胺酸眼药水点眼。可减少泪液分泌药例如抗抑郁药、部分降血压药物等，可加重干眼症状，应尽可能避免服用这些药物。,眼科阿广
15、 2009,第四节 睑板腺功能障碍,睑板腺功能障碍是睑板腺的慢性、非特异性的炎症，以睑板腺的导管阻塞或睑板腺分泌物异常为特征，是蒸发过强型干眼症的主要原因。,眼科阿广 2009,病因和分类,可能是睑板腺的退行性改变，根据睑板腺的分泌状态分为低排放型和高排放型，低排放型有分为睑板腺分泌不足和排放障碍型。大多数患者为排出障碍型。,眼科阿广 2009,临床表现,在油性皮肤及年老者中十分常见，常伴有睑缘炎 症状：括眼红、眼部烧灼感、异物感、干燥感，刺激感、痒、视疲劳、视力波动、流泪等,眼科阿广 2009,体征： 睑板腺开口处无充血，仅见扩张的毛细血管，睑板挤压后分泌物呈泡沫样、颗粒样或牙膏样。挤出睑板腺异常分泌物后，患者症状立刻减轻。单侧顽固睑板腺功能障碍病例，眼睑缘同一部位持续炎症，且周围有解剖学异常（如睫毛毛囊丢失或扭曲），应考虑脂肪细胞癌。,眼科阿广 2009,眼科阿广 2009,诊断,MGD尚没有统一的诊断标准，根据 （1）睑板腺体缺如; （2）睑缘及睑板腺开口异常; （3）睑板腺分泌物数量和质量改变，以上任何一种体征结合症状可诊断MGD。,眼科阿广 2009,的治疗,1眼睑的物理清洁： 2口服抗生素：强力霉素50mg口服，2次/天。 3局部药物的应用：包括治疗睑缘炎的抗生素眼液、短期糖皮质激素眼液、不含防腐剂的人工泪液。,
