1、,一个慢性阻塞性肺疾病病例引发的思考,仅供医疗专业人士参考,431,953.022 有效期至2017年4月1日,一个慢性阻塞性肺疾病病例,男性，66岁，因反复咳嗽、咳痰15年，气急进行性加重近10年，被诊断为“慢性阻塞性肺疾病”。患者15年前开始出现反复咳嗽、咳痰，冬春季及季节交替时多发，10年前患者开始出现气急，气急呈进行性加重，活动后尤为明显。近年来，患者因慢性阻塞性肺疾病急性加重于当地医院多次住院。急性发作住院期间，予以激素抗炎治疗、抗感染、茶碱解痉平喘（喘定注射液 0.5 ivgtt qd），患者症状可缓解。患者近3年平均每年因急性加重住院2-3次。平地行走约100米即感气促，需要停下
2、休息，肺功能检测提示FEV1/FVC:69%，FEV1占预计值%：48%，平素未正规吸入用药。此次发病前一周患者有受凉病史，出现咳嗽加剧、咳黄痰，伴气急、呼吸困难，双下肢水肿而转入本院。,本病例为模拟病例，仅供医疗专业人士参考与讨论使用.,慢性阻塞性肺疾病急性加重 D级（高风险患者）,病史,诊断,治疗方案,抗炎平喘药物：信必可都保160/4.5微克 2吸bid，茶碱缓释片0.2mg bid po； 化痰药物：氨溴索 30mg tid po； ,出院随访,患者出院后，一直坚持按医嘱用药，并坚持家庭氧疗和呼吸操锻炼；随访一年半期间未发生因慢阻肺急性加重而导致的住院；肺功能（FEV1）呈现改善趋势（
3、FEV1占预计值的百分比由出院前的48%一年半后达到61%）,住院前后该患者急性加重的频率不同,男性，66岁，因反复咳嗽、咳痰15年，气急进行性加重近10年，被诊断为“慢性阻塞性肺疾病”。患者15年前开始出现反复咳嗽、咳痰，冬春季及季节交替时多发，10年前患者开始出现气急，气急呈进行性加重，活动后尤为明显。近年来，患者因慢性阻塞性肺疾病急性加重于当地医院多次住院。急性发作住院期间，予以激素抗炎治疗、抗感染、茶碱解痉平喘（喘定0.5 ivgtt qd），患者症状可缓解。患者近3年平均每年因急性加重住院2-3次。平地行走约100米即感气促，需要停下休息，肺功能检测提示FEV1/FVC:69%，FE
4、V1占预计值%：48%，平素未正规吸入用药。此次发病前一周患者有受凉病史，出现咳嗽加剧、咳黄痰，伴气急、呼吸困难，双下肢水肿而转入本院。,本病例为模拟病例，仅供医疗专业人士参考与讨论使用.,慢性阻塞性肺疾病急性加重 D级（高风险患者）,病史,诊断,治疗方案,抗炎平喘药物：信必可都保160/4.5微克 2吸bid，茶碱缓释片0.2mg bid po； 化痰药物：氨溴索 30mg tid po； ,出院随访,患者出院后，一直坚持按医嘱用药，并坚持家庭氧疗和呼吸操锻炼；随访一年半期间未发生因慢阻肺急性加重而导致的住院；肺功能（FEV1）呈现改善趋势（FEV1占预计值的百分比由出院前的48%一年半后达
5、到61%）,追本溯源 -从发病机制和疾病特征两个角度来思考,气道炎症是慢阻肺疾病进展的核心机制1,1.Thorax.2006;61(5):448-454. 2.John R.Hurst. Hot Topics in Respiratory Medicine 2010;15:19-22,慢性阻塞性肺疾病急性加重的机制图2,贯穿于慢性阻塞性肺疾病发生发展的全过程,不断加剧的气道炎症导致急性加重,1.Wedzicha JA,et al.Lancet.2007;370:786-796. 2.Antonio Anzueto.Proc Am Thorac Soc.2007;4:554-564.,与单用茶碱
6、相比，急性加重的减少与使用ICS相关,Cyr MC et al. Br J Clin Pharmacol. 2008 Jan;65(1)40-50.,一项加拿大研究，纳入加拿大魁北克省健康管理数据库中36492例50岁以上慢阻肺患者，入组患者分阶段采用单用SABA或SAMA，及在此基础上添加茶碱（平均346mg/天）、ICS（平均818g/天）、LABA中的1-3种药物联合治疗，对于入组前一年发生3次以上急性加重的患者平均剂量有所调整：茶碱（平均377mg/天）， ICS（平均1001g/天），所有患者最多随访7年。主要治疗终点为中重度急性加重率。,研究结果：使用茶碱的患者比使用ICS的患者更
7、容易发生急性加重 (crude rates 84 vs. 77 次 /100患者/年, adjusted RR 1.07, 95% CI 1.04, 1.10)。,ICS/LABA与单用ICS相比显著减少急性加重,注：奥克斯都保在中国许可用于治疗和预防可逆性气道阻塞，具体请见产品说明书（详细处方资料备索）,Calverley研究是一项为期12个月的、随机、双盲、安慰剂对照、平行分组研究，1022例COPD患者在两周筛选期给予强的松龙30mg qd和福莫特罗9g bid，然后被随机分配接受信必可 320/9g bid（n=254)，布地奈德400g bid（n=257) ，福莫特罗9g bid（
8、n=255)或安慰剂bid治疗（n=256)，4组患者均按需使用特布他林作为缓解药。评估不同治疗方案对至首次发作时间、FEV1、症状总评分、健康相关生活质量等的影响。,Calverley PM, et al. Eur Respir J 2003; 22: 912-919,Data on file.,气流受限是慢阻肺的主要特征,Hogg JC, et al. Annu Rev Pathol. 2009;4:435-59.,直径小于2mm的小气道是COPD主要的阻塞部位,LABA与茶碱相比更好改善肺功能,Rossi A et al.Chest. 2002 Apr;121(4)1058-69.,一项
9、随机、平行试验，纳入854例慢阻肺患者，分别给予福莫特罗（12g n=159,24g n=174）、安慰剂（n=161）、茶碱（n=128）治疗12个月。主要评估指标：不同组治疗后肺功能、症状改善及急救药物使用频率。结果显示，在治疗3个月及12个月时，福莫特罗12g组肺功能的改善均显著优于茶碱组（3M P=0.005，12M P=0.026）。,p=0.026,注：奥克斯都保在中国许可用于治疗和预防可逆性气道阻塞，具体请见产品说明书（详细处方资料备索）,稳定期,Calverley研究是一项为期12个月的、随机、双盲、安慰剂对照、平行分组研究，1022例COPD患者在两周筛选期给予强的松龙30m
10、g qd和福莫特罗9g bid，然后被随机分配接受信必可 320/9g bid（n=254)，布地奈德400g bid（n=257) ，福莫特罗9g bid（n=255)或安慰剂bid治疗（n=256)，4组患者均按需使用特布他林作为缓解药。评估不同治疗方案对至首次发作时间、FEV、症状总评分、健康相关生活质量等的影响。,p0.001信必可与安慰剂和布地奈德比 p=0.002 信必可与福莫特罗比 p0.001 福莫特罗与安慰剂比,Calverley PM, et al. Eur Respir J 2003; 22: 912-919.,布地奈德/福莫特罗与单用布地奈德或 福莫特罗相比更好稳定肺功
11、能,注：奥克斯都保在中国许可用于治疗和预防可逆性气道阻塞，具体请见产品说明书（详细处方资料备索）。,全球慢阻肺防治倡议（GOLD）推荐急性加重高风险患者 长期使用ICS联合长效支气管舒张剂治疗,类型一：支气管舒张剂使用后FEV1 占预计值百分比50%； 类型二：过去一年发生过至少一次因急性加重而导致的住院； 类型三：过去一年发生过至少两次的急性加重；,慢阻肺急性加重高风险患者类型1,ICS/LABA ICS/LABA+LAMA,ICS联合长效支气管舒张剂治疗1,ICS/LABA能改善FEV1占预计值%60%患者的症状和肺功能，提高生命质量，减少急性加重频率2。,临床获益,1. GOLD 201
12、6. 2.中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.中华结核和呼吸杂志.2013;36(4);1-10.,GOLD强调除非长效支气管舒张剂无法获得或无法负担时， 否则不推荐使用茶碱1,茶碱的疗效一直存在争议的。茶碱在有效性和耐受性上均弱于LABA，除非上述药物无法获得或无法负担，否则不推荐使用茶碱1。 茶碱使用时必须严格检测血药浓度。茶碱的毒性与剂量相关，黄嘌呤衍生物相关问题尤为严重：治疗获益较小且有效浓度接近中毒浓度1。 茶碱类药物是一种非特异的磷酸二酯酶抑制剂，可能引起心律失常（可以是致命的）和癫痫发作（不管之前有无癫痫史）。其他的包括头痛、失眠、恶心、烧心等，这些副作用都会发生在治疗剂
13、量中。此外，茶碱类药物与常用药物毛地黄、香豆素等都有显著的相互作用，且与支气管扩张剂不同，黄嘌呤衍生物有用药过量的风险1。,1 GOLD 2016.,对于已经使用茶碱和短效支气管舒张剂的患者 ICS/LABA联合茶碱和短效支气管舒张剂是否能带来显著获益？,率比 44% p0.05, (95% CI 0.325, 0.981),与茶碱+异丙托溴胺相比，布地奈德/福莫特罗+茶碱+ 异丙托溴胺组的慢阻肺急性加重率显著降低44%,急性加重定义为因症状加重导致需要使用全身激素（口服3天或肠外给药）或住院或急诊治疗的重度急性加重次数。,慢阻肺急性加重率,一项为期12周的随机、平行分组、多中心、开放研究，入
14、组支气管扩张剂前FEV150%预计值且过去12个月至少有一次急性加重史的中国慢阻肺患者（n=584）中，比较布地中国中重度慢阻肺患者奈德/福莫特罗（BUD/FORM，160/4.5g，2吸Bid ） +异丙托溴铵（IB，20g 2吸Qid）+缓释茶碱（T，0.1g/片，1片bid po）三联治疗与IB+T二联治疗的疗效和耐受性。,Data on file,SECURE 2 study is funded by AstraZeneca.,ICS/LABA+SAMA+茶碱 vs SAMA+茶碱,与茶碱+异丙托溴胺相比，布地奈德/福莫特罗+茶碱+ 异丙托溴胺组患者的肺功能和生活质量显著改善,p0.0
15、01, (95% CI -9.27, -4.05),最后一次访视时SGRQ评分与基线变化,一项为期12周的随机、平行分组、多中心、开放研究，入组支气管扩张剂前FEV150%预计值且过去12个月至少有一次急性加重史的中国慢阻肺患者（n=584）中，比较布地中国中重度慢阻肺患者奈德/福莫特罗（BUD/FORM，160/4.5g，2吸Bid ） +异丙托溴铵（IB，20g 2吸Qid）+缓释茶碱（T，0.1g/片，1片bid po）三联治疗与IB+T二联治疗的疗效和耐受性。,Data on file,SECURE 2 study is funded by AstraZeneca.,ICS/LABA+
16、SAMA+茶碱 vs SAMA+茶碱,总 结,总结1：ICS/LABA是指南推荐的慢阻肺的基础用药1 总结2：GOLD指南推荐急性加重高风险患者应长期联用ICS和长效支气管舒张剂，如ICS/LABA。 ICS/LABA能改善FEV1占预计值%60%患者的症状和肺功能，提高生命质量，减少急性加重频率1 总结3：茶碱的使用一直存在争议，GOLD强调只有在长效支气管舒张剂无法获得或无法负担时，否则不推荐使用茶碱1 总结4：与茶碱+异丙托溴胺相比，布地奈德/福莫特罗+茶碱+异丙托溴胺组的慢阻肺急性加重率显著降低44%2,1 GOLD 2016. 2 Data on file.,SECURE 2 stu
17、dy is funded by AstraZeneca.,Symbicort_V(3) 2010-11-22 布地奈/福莫特罗简明处方资料 成分 本品为复方制剂，其组份为布地奈德和富马酸福莫特罗。 规格 （1） 80微克/4.5微克/吸，60吸/支 （2） 160微克/4.5微克/吸，60吸/支 适应症 1. 哮喘 本品适用于需要联合应用吸入皮质激素和长效2-受体激动剂的哮喘病人的常规治疗。 注意：本品（80微克/4.5微克/吸）不适用于严重哮喘患者。 2. 慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺） 针对患有慢阻肺（FEV1预计正常值的50%）和伴有病情反复发作恶化的患者进行对症治疗。 用法用量 1. 哮喘
18、 对于本品，有两种使用方法： A维持治疗：本品作为常规维持治疗，另配快速起效的支气管扩张剂作为缓解药。 B维持、缓解治疗：本品作为日常维持治疗，和按需缓解治疗。 A维持治疗 成年人（18岁和18岁以上）：160/4.5微克/吸或80/4.5微克/吸，1-2吸/次，一日2次。有些病人可能需要使用量达到4吸/次，一日2次。 青少年（12-17岁）：160/4.5微克/吸或80/4.5微克/吸，1-2吸/次，一日2次。 儿童（6岁和6岁以上）：80/4.5微克/吸，2吸/次，一日2次。 在常规治疗中，当一日2次剂量可有效控制症状时，应逐渐减少剂量至最低有效剂量，甚至一日一次给予本品。,B维持、缓解治
19、疗： 成人（18岁和18岁以上）：推荐的维持剂量为160/4.5微克/吸或80/4.5微克/吸每天2吸，可以早晚各吸入1吸，也可以在早上或晚上一次吸入2吸。对于某些患者，维持剂量可为160/4.5微克/吸每天2次，每次2吸。在有症状出现的情况下，额外吸入一吸。如果在使用几分钟后，症状仍然没有得到缓解，需再另加一吸。任何一次加重情况下，（使用本品缓解治疗）都不能超过6吸。 对于两种规格，每日总剂量通常不需要超过8吸，但暂时可以使用到12吸。如果患者使用了适当的维持剂量并增加了按需用药3天后仍不能控制症状加重，强烈建议患者就诊，评估症状持续的原因。 18岁以下的儿童及青少年：不建议儿童和青少年使用
20、布地奈德/福莫特罗维持、缓解疗法。 2. 慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺） 成人：160/4.5微克/吸，2吸/次，一日2次。 不良反应 因为本品含有布地奈德和福莫特罗，这两种药物的不良反应在使用本品时均可出现。两药合并使用后，不良反应的发生率未增加，最常见的不良反应是2-受体激动剂治疗时所出现的可预期的药理学不良反应，如震颤和心悸，这些反应常是轻度的并在治疗后的几天内消失。 禁忌 对布地奈德、福莫特罗或吸入乳糖（含少量牛乳蛋白质）有过敏反应的病人禁用。 注意事项 运动员慎用。 在停用本品时需要逐渐减少剂量。不能突然停止使用。 应向病人建议随身携带缓解吸入药物。 (仅供医药专业人士参考,详细处方资料
21、备索),阿斯利康中国总部 地址：上海市浦东新区亮景路199号和245号 ，邮编： 201203，电话： +86 21 6030 2288，传真： +86 21 6838 5093，免费医学咨询电话：800 820 8116 网址：,布地奈德/福莫特罗简明处方资料,Oxis_V(2) 2011-02-15 奥克斯都保简明处方资料 药品名称 通用名称：富马酸福莫特罗粉吸入剂 商品名称：奥克斯都保/Oxis Turbuhaler 英文名称：Formoterol fumarate powder for inhalation 成份 活性成份为：富马酸福莫特罗 适应症 治疗和预防可逆性气道阻塞。在维持治疗
22、中，本品也适用于作为抗炎药治疗时的附加药物。 规格 1g：10mg，每吸4.5g，60吸/支 用法用量 吸入给药，剂量应个体化，尽量使用最低有效剂量。 因缺乏充分的安全性和有效性数据，对6岁以下儿童不推荐使用奥克斯都保。 成人： 常规剂量为一日1次或2次，一次4.5-9g，早晨和/或晚间给药。有些患者须提高剂量，一日1-2次，一次9-18g，每天最多可吸36g。 没有肝肾功能损害的患者使用的足够数据。 哮喘夜间发作，可于晚间给药一次。,不良反应 最常见的是2激动剂治疗时所出现的可预期的药理学不良反应，如震颤和心悸，这些反应通常是轻度的，在治疗后的几天内消失。 禁忌 对福莫特罗或乳糖（其中包含少
23、量牛奶蛋白质）过敏的患者禁用。 注意事项 奥克斯都保不应该（不足以）用于哮喘一线治疗。 对需要使用长效2激动剂的哮喘患者，应同时使用适量的糖皮质激素维持抗炎药。 和所有2激动剂一样，甲亢、嗜铬细胞瘤、肥厚性梗塞性心肌病、特发性主动脉瓣膜下狭窄、严重高血压、颈内动脉-后交通动脉动脉瘤、或其它严重的心血管病患者（如心肌缺血、心动过速或严重心衰者）应慎用。 由于2 激动剂影响血糖代谢，用药初期，糖尿病患者应注意血糖的控制。 2 激动剂也可能造成低钾血症。 运动员慎用。 (仅供医药专业人士参考,详细处方资料备索),阿斯利康中国总部 地址：上海市浦东新区亮景路199号和245号 ，邮编： 201203，电话： +86 21 6030 2288，传真： +86 21 6838 5093，免费医学咨询电话：800 820 8116 网址：,奥克斯都保简明处方资料,THANK YOU,如向阿斯利康中国报告不良事件，请通过以下方式沟通： 邮件 China.AZDrugSafety 或免费热线 4008208116 或直线电话 021-52929866。,
