1、疼 痛 治 疗 Pain Management,南方医院麻醉科 陶 涛 博士 副主任医师 taotao7819,疼痛治疗概述,疼痛的概念 由急性或潜在组织损伤引起的或以这些损伤来描述的不愉快的感觉及情感体验。,疼痛治疗概述,疼痛的成分 疼痛是感觉和情绪两成分组成 Sherrington 人体疼痛的情绪成分要比它的生理成分更为重要 翁恩琪 意识的活动可影响痛觉的传递，这种影响属于中枢性机制 Melzack,疼痛治疗概述,疼痛的本质 急性痛：机体的报警系统 慢性痛：已经失去了报警的意义，成为不必要的折磨。有时甚至原因不明，成了莫名其妙的痛苦,疼痛治疗概述,疼痛的本质 一个积久的误解： 一切生理过程
2、最终都是化学过程 Goldstein 找不到疼痛的病因往往归为装病或者是心理病。,疼痛治疗概述,疼痛治疗概述,历史与现状 秘鲁 Nanchoc 山谷的居民是已知最早的古柯碱使用者。考古证据表明，他们将古柯叶与生石灰混合嚼食，以加快药效的发挥。古柯叶是南美洲一些地区的传统止痛药。,公元前6000年,疼痛治疗概述,历史与现状 美索不达米亚人和埃及人能区分不同类型的疼痛，比如烧灼痛和刺痛。在沒有明显外伤的情況下，疼痛被归为魔鬼、鬼魂或神灵作祟。医生有時會使用麻醉品，比如鸦片或有毒植物天仙子，但主要的治疗方式是咒语和祷告。,公元前6000年,疼痛治疗概述,历史与现状 针灸甲乙经，全名黄帝三部鍼灸甲乙经
3、，是现存最早的一部针灸专书，（公元256-282 年）晋皇甫谧（士安）编辑整理素问、针经、明堂孔穴针灸治要，所编著而成，全书共十二卷，其内容可以分为基础理论和临床治疗两部分。,公元前475年,疼痛治疗概述,历史与现状 德国药学家Friedrich Sertrner 分离出了吗啡，鸦片的活性成分。这种乳白色的浆液來自未成熟的罂粟壳，自古以來就被用於止痛。吗啡比鸦片高效十倍，且更加可靠，這使它成为了主流的止痛药。,1805年,疼痛治疗概述,历史与现状 德国的拜耳公司发明了阿司匹林。这种药物源自一种古老的止痛药方柳树皮。磨成粉的树皮含有止痛成分水杨苷，拜耳公司对其进行了改进，提取出了毒性更低的乙酰水
4、杨酸。現在，阿司匹林是全球使用量最多的药物之一。,1899年,疼痛治疗概述,历史与现状 英国神经生理学家 Charles Sherrington 发现了伤害性感受器一种探测潜在有害刺激的特殊神经，比如极端温度等。如果有害刺激的强度足以造成创伤，神经便会向大脑传递疼痛信号。,1906年,疼痛治疗概述,历史与现状 麻醉医生Emery Rovenstine在纽约贝尔维尤医院设立了第一个疼痛门诊，发明了神经阻滞的方法。,1936年,疼痛治疗概述,历史与现状 1973年 发现阿片类受体 1975年 发现脑啡肽 1991年 神经成像技术揭示大脑的多个区域同时处理疼痛信号 2004年 疼痛导致脑萎缩,疼痛治
5、疗概述,历史与现状 2014年 延胡索提取物去氢紫堇球碱 2015年 疼痛男女有别,疼痛治疗概述,历史与现状 1974年国际疼痛研究协会(IASP)成立。 1982年WHO制定“癌症三阶梯止痛方案”，提出“2000年全世界癌症患者无疼痛”的目标。 1988年临终关怀和姑息治疗协会成立，首届主席Ian Maddocks 1995年建立国际临终关怀大学。,疼痛治疗概述,历史与现状 麻醉药品的合法生产与消耗是衡量一个国家对疼痛患者的关怀程度和医疗文明水平的标志。 我国麻醉药品总产量只占全球产量的1%；美、英、意三国占全球产量的54.3%；印度是我国产量的8.9倍； 我国麻醉药品百万人均消耗量与发达国
6、家相差61.7倍。,疼痛治疗概述,历史与现状 门诊病人中因疼痛而就医的占1/10 有关癌痛治疗调查结果显示，有21%持悲观态 度，仅0.7%能正确写出三阶梯止痛内容。 传统的、被动的止痛模式还在临床广泛使用。,疼痛治疗疼痛的分类,按疼痛程度分：轻度痛、中等痛和剧痛。 按疼痛病程分：急性疼痛(acute pain)、慢性疼痛(chronic pain) 按疼痛深浅部位分：浅表痛、深部痛 按疼痛解剖部位分：如头痛、胸痛等,疼痛治疗疼痛的评估,四点口述分级评分法 (verbal rating scales,VRS) 1948年Keele描述疼痛的过程为无痛、轻微疼痛、中度疼痛和剧烈疼痛四个等级。由病
7、人自己选择，每级1分。此法最简单，容易理解，但不精确，用于临床科研最不可靠。,疼痛治疗疼痛的评估,视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale ,VAS） 将一条长10cm的直线（通常为直尺），放在病人面前，直线划分10等分，由010代表从无痛到最剧烈的疼痛，由病人估计其疼痛等级，标在线上的相应位置，以表示疼痛的程度。 VAS的方法简易，是临床上较常用的测痛方法，用于评估疼痛的缓解程度优点更多。,疼痛治疗疼痛的评估,24,疼痛治疗生理影响,精神情绪变化,疼痛治疗生理影响,循环系统,疼痛治疗生理影响,呼吸系统,疼痛治疗生理影响,内分泌系统 应激反应，释放多种激素 消化系统 食欲不振
8、，消化功能障碍，恶心，呕吐 凝血功能 造成机体处于高凝状态 其他：免疫抑制等,疼痛治疗急性疼痛,急性疼痛的治疗(acute pain relief) 按需镇痛 超前镇痛 疼痛出现或加重时，按照病人需要随时给药 择期手术时，设计给药方案,疼痛治疗急性疼痛,急性疼痛的治疗方法 药物治疗 ： 吗啡 成人710mg，皮下注射，每隔46小时可重复。术后24小时酌情使用。 哌替啶 成人70100mg，小儿1.52mg/kg，皮下或肌注，4小时可重复。 丁丙诺啡：成人0.20.6mg 肌注或静注。 镇静药：安定、咪唑安定、氟哌利多等，本身无镇痛作用，但镇静、催眠与镇痛药合用有协同作用。,疼痛治疗急性疼痛,急
9、性疼痛的治疗方法 椎管内镇痛：主要适用于胸、腹部以下可做硬膜阻滞麻醉的手术后镇痛。 连续硬膜外阻滞 需观察血压、呼吸等。常用0125布比卡因或0.25罗哌卡因。 硬膜外注入吗啡24mg，稀释至510ml缓注，可保持624小时镇痛，有恶心、呕吐、瘙痒、尿潴留等并发症。,疼痛治疗急性疼痛,急性疼痛的治疗方法 局部镇痛：应用较广，在手术结束时，将长效局麻药，注射到切口周围，可使术后疼痛明显减轻或消失，常用布比卡因和罗哌卡因，如切皮前注射，有“超前镇痛”的作用。 神经阻滞：单次神经阻滞、连续神经阻滞 胸膜间镇痛：即将局麻药注入胸膜之间来镇痛，对上腹部手术，如胆囊、胰腺、肾脏等有效。 滴鼻液或贴片止痛：
10、吗啡、芬太尼,疼痛治疗急性疼痛,急性疼痛的治疗方法 病人自控镇痛（Patient Controlled Analgesia, PCA） 指病人用PCA泵，按照医生设计的方案自行调控镇痛药的量及输注速度，是现代镇痛治疗的良好方式。,疼痛治疗急性疼痛,急性疼痛的治疗方法 60年代末Sechzer提出急性疼痛的治疗原则：按需镇痛即疼痛出现或加重时按照病人 需要随时给药设计了病人自控镇痛治疗方法。 80年代White等重新阐述了PCA机理，使PCA 得到广泛应用。,疼痛治疗急性疼痛,急性疼痛的治疗方法 PCA的药理学基础 疼痛个体差异大，所需最低有效止痛药剂量不同 传统止痛模式难以保证稳定的血药浓度
11、PCA可维持血药浓度持续接近最低有效浓度 PCA 符合“先法制”（per-emptive）止痛概念,疼痛治疗急性疼痛,急性疼痛的治疗方法 PCA的心理学基础 疼痛是机体对伤害性刺激的客观感觉 疼痛是类似饥渴的一种主观感受 让病人用简单的方法自行解除疼痛，可消除其焦虑、抑郁情绪，减轻痛苦感觉。,疼痛治疗急性疼痛,急性疼痛的治疗方法 PCA的血药浓度曲线,疼痛治疗急性疼痛,急性疼痛的治疗方法 PCA泵的基本参数设置 负荷量（loading dose）：PCA开始时首次用药剂量， 略小于普通单次用药量 追加量或指令量（demond dose）：PCA开始后疼痛未能完全消除或疼痛复发时的追加剂量，理论
12、上应等于药物从血中或中央室排出量。,疼痛治疗急性疼痛,急性疼痛的治疗方法 PCA泵的基本参数设置 锁定时间（lockout time）：两次用药的间隔时间，目的在于防止前次用药尚未完全起效时的重复用药。 锁定时间的长短应根据药物起效时间和施用途径而定。,疼痛治疗急性疼痛,急性疼痛的治疗方法 PCA泵的基本参数设置 单位时间最大剂量（maximum dose-rate）：为了防止 反复用药而造成过量中毒。PCA期间多以1或4小时为单位时间设定最大剂量。,疼痛治疗急性疼痛,急性疼痛的治疗方法 PCA泵的基本参数设置 连续剂量或背景剂量（background dose-rate）：在持续用药的基础上
13、实行PCA。然而实践证明即使基础剂量亦可引起某些敏感病人过量中毒，所 以实际上违反了PCA的基本原则。,疼痛治疗急性疼痛,疼痛治疗急性疼痛,急性疼痛的治疗方法 PCA的护理 屏弃诸如“术后肯定会痛”等传统观 了解PCA泵的基本原理和设置 明确PCA泵本身具备防止药物过量的安全设置 引导、鼓励病人根据自身需要及时使用 辨证看待止痛药的副作用，定时评定和记录。 了解电子PCA泵的常见故障,疼痛治疗慢性疼痛,慢性疼痛的治疗(chronic pain relief) 按时镇痛 无论疼痛是否出现或加重，都按时定量给予镇痛药,疼痛治疗慢性疼痛,IASP对慢性疼痛的定义： “超过”正常的组织愈合时间（一般为
14、3个月）的疼痛。 指一种急性疾病过程或一次损伤的疼痛持续超过正常所需的时间，或间隔几月至几年复发持续一个月者。 这种时间标准不仅是语义上的，而且对开始有效的治疗有重要的临床意义。,疼痛治疗慢性疼痛,药物治疗 麻醉性镇痛药 解热镇痛药 抗癫痫药 抗抑郁药 中药提取物、单方、组方 镇静药 等。,疼痛治疗慢性疼痛,神经阻滞 常用药物 局麻药 有普鲁卡因，利多卡因，布比卡因和罗哌卡因 肾上腺皮质激素 维生素：维生素、维生素B12 神经破坏药：95%酒精，5-10%酚甘油等,疼痛治疗慢性疼痛,神经阻滞方法 根据不同病情、部位，采用不同的神经阻滞 脑神经阻滞: 如头面部三叉神经，面神经阻滞。 脊神经阻滞:
15、如颈丛、臂丛、肋间神经阻滞等。 椎管内神经阻滞:如蛛网膜下腔阻滞、硬膜外腔阻滞。,疼痛治疗慢性疼痛,神经阻滞方法 根据不同病情、部位，采用不同的神经阻滞 交感神经阻滞：如星状神经节阻滞、腰交感神经阻滞 局部神经阻滞：一般在患处找出压痛点，行局部神经阻滞,疼痛治疗慢性疼痛,病例 患者，女，中年女性，月经周期相关的右侧偏头痛，发作时恶心、呕吐，无法进食。 体格检查：枕部可触及两明显压痛点，右侧较左侧重，按压右侧压痛点可触发从右侧枕部至眉弓上方放电感。 实验室检查无明显异常。,疼痛治疗慢性疼痛,病例 治疗： 1. 右侧星状神经节阻滞 2. 压痛点注射,疼痛治疗慢性疼痛,疼痛治疗慢性疼痛,中医方法 针
16、炙 推拿 拔火罐 小针刀 银质针等。,疼痛治疗慢性疼痛,物理疗法 包括各种物理因素如冷、热、光、电、超声、振荡等物理治疗方法。 其他方法 外科手术 如三叉神经切断术等，有严格指征。 精神心理疗法 如催眠术，松驰术，生物 反馈疗法，行为疗法。 神经电刺激镇痛,疼痛治疗癌痛治疗,2002年北京各报纸报道一位女性癌症患者，到多家医院就诊，却得不到一粒止痛药，最后不得不自杀。 讨论： 医生的不作为与临终关怀,疼痛治疗癌痛治疗,WHO推荐的“三阶梯止痛方案”是癌痛药物治疗的基础与核心。 概念：根据疼痛的轻、中、重程度选用由弱到强、用量逐渐增加的止痛药物。 目的：达到病人夜间睡眠、白天休息、日间活 动和工
17、作时均无痛，即“持续镇痛”。,疼痛治疗癌痛治疗,疼痛治疗癌痛治疗,应用时必须遵守五个基本原则 按阶梯给药：准确评估疼痛程度是癌痛治疗的首要步骤。 按时给药：即按时镇痛，是保证疼痛连续缓解的关键。 口服给药：使用缓释剂极少产生心理或生理依赖。,疼痛治疗癌痛治疗,应用时必须遵守五个基本原则 剂量个体化：能使疼痛得到缓解的剂量就是正确的剂量。 注意具体细节：止痛药的副作用、疼痛之外的不舒适等。,疼痛治疗癌痛治疗,按阶梯给药的首要步骤评估 疼痛评估不足是有效治疗癌痛的最大障碍 强调以病人的主诉来判定疼痛程度 “把疼痛变成看得见的” 教会病人及家属使用疼痛评估工具,疼痛治疗癌痛治疗,按时给药持续镇痛的关
18、键 用长期医嘱给药才符合“按时镇痛”原则； 对发生在常规给药之间的疼痛，可给予速效止痛药； 对突破性疼痛，可给予额外剂量； 医嘱应具有灵活性，可根据需要调整剂量； 详细记录每日用药时间和剂量，以便调整药物剂量,疼痛治疗癌痛治疗,用药途径的阶梯方案,疼痛治疗癌痛治疗,注意具体细节规范与合理用药 开阿片类药物处方时应同时给予止吐及缓泻剂 没有任何一种单一的药物是最好的止痛药 特别要区分一些特殊类型的疼痛 辅助性药物具有增强或独立的止痛作用 止痛药不是处理所有疼痛的最佳方法 强调“杜冷丁”不宜作为慢性癌痛的止痛药物,疼痛治疗药物耐受与依赖,耐药性：重复用药效果减低、或疼痛加重，只有增加 剂量才能维持
19、原来的止痛效果。 身体依赖性：长期用药、迅速停药后出现的戒断症状。 精神依赖性：渴望精神上享受而不顾一切获取药物的行为，即所谓“成瘾”(addiction)。 镇痛药不等于毒品， 必须消除“成瘾恐惧症”（Addictionphobia）,疼痛治疗药物耐受与依赖,Pain Management,“We must all die. But that I can save him from days of torture, that is what I feel is my great and ever new privilege. Pain is a more terrible lord of m
20、ankind than even death itself.” -Albert Schweitzer,疼痛治疗药物耐受与依赖,“We must all die. But that I can save him from days of torture, that is what I feel is my great and ever new privilege. Pain is a more terrible lord of mankind than even death itself.” -Albert Schweitzer,疼痛治疗药物耐受与依赖,欧洲：2003年欧洲疼痛学会联盟发起“欧洲镇痛日”，宣传关注健康，远离疼痛的必要性和可能性。 全球：2004年国际疼痛研究学会确定10月11日为世界镇痛日，号召全世界各疼痛学会响应。 中国：今年10月17日23日是第14个“中国镇痛周” 手术后痛,复习思考题 如何测定和评估病人的疼痛？其目的是什么？ PCA的原理和基本设置是什么？ 三阶梯止痛方案的概念和基本原则是什么？,谢谢！,
