1、实验诊断教学改革 病例4,南方医院检验科：张鹏 nfyyzp,病例4,患者，女性，48岁，因“烦渴、多饮、多尿、多食一月，加重一周”入院治疗。 每日饮水量可达3500ml左右，伴明显乏力。 患者神清、精神可，口中无烂苹果味；体温36.3；心率75次/分，律齐；呼吸18次/分，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；血压132/82mmHg；身高165cm，体重83kg，BMI 30.5kg/m2。 双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动良好。 无高血压、心脏病史，无肝炎、结核病史。患者父亲患糖尿病。,【问题1】根据病人的临床表现及查体情况，高度怀疑的临床诊断是什么？,根据病人的发病年龄、临床典型表现、身体质量指
2、数（body mass index, BMI）、家族史，高度怀疑的临床诊断为2型糖尿病。 依据：三多（多饮、多食、多尿）为糖尿病的典型临床症状，患者肥胖，身体质量指数BMI远高于健康人，且发病年龄较大，父亲患有糖尿病（家族聚集倾向）等均提示患者可能为2型糖尿病。,知识点：,糖尿病概念：糖尿病是一组复杂的代谢紊乱疾病，主要是由于葡萄糖的利用减少导致血糖水平升高而引起，其发病率呈逐年上升的趋势，并随年龄而增长。糖尿病的典型症状为多食、多饮、多尿和体重减轻。 糖尿病分型：根据病因糖尿病可分为四大类型，即1型糖尿病（type 1 diabetes mellitus，T1DM）、2型糖尿病（type 2
3、 diabetes mellitus，T2DM）、其他特殊类型糖尿病（other specific types of diabetes）和妊娠糖尿病（gestational diabetes mellitus, GDM）。,【问题2】为确定诊断，应进一步作哪些实验室检查？,1、空腹血糖（FPG）、口服葡萄糖耐量试验（OGTT） 2、糖化血红蛋白（HbA1C）、糖化白蛋白 3、胰岛素与C肽 4、胰岛素抗体、胰岛细胞抗体及谷氨酸脱羧酶抗体 5、尿微量白蛋白（AlbU）,血糖检测时的注意事项,Guidelines and Recommendations for Laboratory Analysis
4、 in the Diagnosis and Management of Diabetes Mellitus -2011 NACB LMPG,知识点：,空腹血糖参考范围的重新确定,3.9-6.1mmol/L 3.9-5.6mmol/L,0-12y：3.3-5.6mmol/L 12y：4.1-5.9mmol/L,新进展：,关于尿糖在DM诊断中的地位的变化,Guidelines and Recommendations for Laboratory Analysis in the Diagnosis and Management of Diabetes Mellitus -2011 NACB LMPG
5、,新进展：,OGTT试验对患者准备的新要求,经典要求： 试验前8h禁烟，酒，咖啡 ,禁食 空腹抽血 口服Glucose 75g，计时 0.5h，1h，1.5h，2h, 3h时抽血，马上送检,新要求： 试验前8-14h禁烟，酒，咖啡 ,禁食 空腹抽血 10min后口服Glucose 75g，计时 1h，2h时抽血，马上送检,新进展：,糖化血红蛋白的新应用,经典应用： HbA1c反映抽血前12个月内血糖的平均水平，对鉴别糖尿病性高血糖和应激性高血糖有价值。,新应用： 将HbA1c6.5%作为2型糖尿病的诊断标准 将HbA1c7.0%作为2型糖尿病患者的血糖控制目标值,新进展：,Guidelines
6、 and Recommendations for Laboratory Analysis in the Diagnosis and Management of Diabetes Mellitus -2011NACB LMPG,NGSP：National Glycohemoglobin Standardization Program，http:/www.ngsp.org/,知识点：,HbA1C检测方法的选择：,糖化血清蛋白检测的标准化,糖化血清蛋白 糖化白蛋白,新进展：,血清胰岛素与C肽关系,C肽：胰岛素产生过程的一种中间产物,知识点：,血清C肽检测提上日程,C肽的优点：不受外源性胰岛素的干扰，
7、不受胰岛素抗体的干扰 C肽的缺点：半衰期是胰岛素的10倍，不能反应胰岛素的急剧变化。,新进展：,Guidelines and Recommendations for Laboratory Analysis in the Diagnosis and Management of Diabetes Mellitus -2011 NACB LMPG,血清胰岛素与C肽检测在DM分型中的作用受到异议,新进展：,Guidelines and Recommendations for Laboratory Analysis in the Diagnosis and Management of Diabetes
8、Mellitus -2011 NACB LMPG,酮体检测,酮体有效成分检测主要用于糖尿病酮症酸中毒的实验诊断。 -羟丁酸，乙酰乙酸，丙酮。,知识点：,Guidelines and Recommendations for Laboratory Analysis in the Diagnosis and Management of Diabetes Mellitus -2011NACB LMPG,患者实验室检测结果为： 空腹血糖10.5mmol/L， 餐后2h血糖13.8mmol/L， HbA1c 7.7 ； 空腹血清C肽900.6pmol/L，空腹血清胰岛素 285.2pmol/L； 胰岛素抗
9、体、胰岛细胞抗体、谷氨酸脱羧酶抗体、酪氨酸磷酸酶抗体均为阴性； 24h尿总蛋白、24h尿白蛋白、白蛋白/肌酐正常。,【问题3】根据实验室检查，可确诊为2型糖尿病吗？确诊依据有哪些？,根据患者的实验室检查结果，可确诊为2型糖尿病。 依据为：空腹血糖及餐后2小时血糖、糖化血红蛋白水平均远远高于糖尿病诊断水平；空腹胰岛素水平及C肽浓度正常；相关自身抗体为阴性。,糖尿病的诊断标准,Consider the clinical features,IFG 6.17.0,IGT 7.811.1,DM 7.0 11.1 11.1,知识点：,Guidelines and Recommendations for L
10、aboratory Analysis in the Diagnosis and Management of Diabetes Mellitus -2011NACB LMPG,新进展：,GDM的诊断,Guidelines and Recommendations for Laboratory Analysis in the Diagnosis and Management of Diabetes Mellitus -2011NACB LMPG,知识点：,Standards of Medical Care in Diabetes 2009 ADA,To make a diagnosis of GDM
11、, at least two of the following plasma glucose values must be found（100-g OGTT）: Fasting: 95 mg/dl（5.3mmol/L） 1 h: 180 mg/dl（10.0mmol/L） 2 h: 155 mg/dl（8.6mmol/L） 3 h: 140 mg/dl（7.8mmol/L）,【问题4】糖尿病肾损害及糖尿病肾病早期诊断指标是什么？该患者可初步排除糖尿病肾病吗？,糖尿病肾损害主要引起肾小球滤过功能的损害。因此，糖尿病肾病早期诊断指标是反应肾小球滤过功能的微量蛋白质检测（尿总蛋白及尿微量白蛋白）。
12、该患者24h尿总蛋白及白蛋白排泄量正常可基本排除糖尿病肾病。,尿微量白蛋白测定排除尿量对其影响的方法,尿量多少是影响尿微量白蛋白浓度的主要干扰因素，临床通常采用测24h尿微量白蛋白总量（参考范围0-30mg/24h）的方法排除干扰。,知识点：,经典方法： 测24h尿Alb总量（参考范围0-30mg/24h）,新方法： 用尿肌酐排除尿量的干扰，测量尿Alb/尿CR比值（参考范围0-2.5mg/mmoL）。,尿微量白蛋白的监测,Guidelines and Recommendations for Laboratory Analysis in the Diagnosis and Management
13、 of Diabetes Mellitus -2011NACB LMPG,知识点：,【问题5】除了糖尿病肾病之外，糖尿病一般可引发其他什么并发症？,糖尿病并发症有很多，都与糖尿病微血管病变有关。除了糖尿病肾病之外，还有糖尿病视网膜病变、糖尿病神经病变、糖尿病足等。 糖尿病亦可加重大血管的并发症，如冠心病，但并不属于糖尿病并发症。,患者入院后进行口服降血糖药物治疗，一周后实验检查结果：空腹血糖6.0mmol/L，餐后2h血糖9.5mmol/L，HbA1C 8.0% 。随后出院。,【问题5】为何病人HbA1C水平还未恢复正常，病人出院后应该定期回医院进行哪些实验室检查？,HbA1C反映的是过去68
14、周的平均血糖水平，因病人才治疗1周，故HbA1C水平尚未恢复正常。 病人出院后除需要在家定时监测血糖水平外，还需定期回医院主要检测空腹血糖、糖化血红蛋白、血脂、定时尿总蛋白、白蛋白排泄量或随机尿白蛋白/肌酐比值。,糖尿病血糖控制目标及定期监测指标,控制目标： HbA1C：7.0% 餐前毛细血管血浆葡萄糖3.97.2mmol/L 餐后毛细血管血浆葡萄糖峰值：10mmol/L 定期监测： HbA1C：病情不稳定：每季度一次；病情稳定：每半年一次 尿微量白蛋白：每年一次 血脂：每年1次,知识点：,该患者一年后到医院随访，检测糖化血红蛋白（HbA1C）水平为8.5%，且发现患者自我监测毛细血管血糖浓度多在10.015.0mmol/L之间。,【问题6】病人血糖长期控制良好吗？还有哪些指标可反映血糖控制状况？,患者HbA1C水平为8.5%，反映病人过去68周的平均血糖水平为11.5mol/L左右，表明患者长期血糖水平控制不良。 除HbA1C外，糖化白蛋白也可反映不同时间段的平均血糖水平，即血糖控制状况。,HbA1C与平均血糖水平的关系,知识点：,糖尿病的诊断路径,总结：,谢谢！,
