1、南方医院普通外科 张策 zhangcett,第35章 腹外疝 Abdominal external hernia,第一节 概述 Introduciton,定义 疝：任何脏器或组织离开原来的位置，通过人体内的正常或不正常的薄弱点、缺损、孔隙进入另一部位 Abdominal hernia: A protrusion of abdominal structures through the retaining ABDOMINAL WALL. It involves two parts: an opening in the abdominal wall, and a hernia sac consist
2、ing of PERITONEUM and abdominal contents. Abdominal hernias include groin hernia (HERNIA, FEMORAL; HERNIA, INGUINAL) and VENTRAL HERNIA.,腹外疝：腹部组织或器官，通过腹壁先天或后天形成的薄弱点，缺损或孔隙，从腹腔内突出到体表皮下 Groin, linea alba, incision hernia, diaphragmatic hiatus for esophagus, lumbar triangle, oval fossa, femoral canal, 腹
3、内疝：腹内脏器或组织不正常地进入原有的或因病变或手术而形成的腹内孔隙 latissimus dorsal muscle 腰三角在背部由髂嵴与腹外斜肌的后缘，背阔肌下缘所围成的三角。三角的底为腹内斜肌。 产生疾病腰三角为腹后薄弱区，可发生腰疝,腹内疝与腹外疝,病因 Etiology,腹壁强度降低 先天(congenital)：精索、子宫圆韧带穿腹股沟管、股血管穿过股管、脐血管穿过脐环 后天(acquired )：手术、损伤、感染、年老、肥胖 腹内压力增加 生理：妊娠(pregnancy)、啼哭 病理：咳嗽、便秘(constipation)、排尿困难(urinary retention dysur
4、ia)、腹水(ascitic fluid)、肿瘤 其他：举重(weight lifting)、重体力劳动(heavy physical labour)，常见于年轻人,病理解剖 Pathology,疝囊：壁层腹膜经疝门向外突出形成的囊袋 疝内容物：进入疝囊的腹内脏器或组织 疝外被盖covering：疝囊以外的各层组织 疝环：疝突向体表的门户,疝环,疝内容物,疝囊,疝外背盖,腹外疝病理解剖,临床类型 Classification,易复性疝(Reducible)：能自由进出 难复性疝(Irreducible)：粘连、巨大、活动性疝 嵌顿疝(Incarcerated)：疝内容物被卡住，不能还纳 绞窄疝
5、(Strangulated)：动脉血运障碍 特殊类型疝：Richter疝、Littre疝、Maydl疝、滑动性疝 *同一疾病的不同病理过程,难复性斜疝,巨大疝,滑动性疝盲肠成为疝囊的一部分,肠管壁疝,嵌顿疝 绞窄疝,嵌顿的肠管缺血坏死,绞窄性疝,特殊类型,腹腔内的肠管已坏死 retrograde hernia,第二节 腹股沟疝 Inguinal hernia,定义：发生于腹股沟区的疝 Inguinal hernia An abdominal hernia with an external bulge in the GROIN region. It can be classified by th
6、e location of herniation. Indirect inguinal hernias occur through the internal inguinal ring. Direct inguinal hernias occur through defects in the ABDOMINAL WALL (transversalis fascia) in Hesselbachs triangle. The former type is commonly seen in children and young adults; the latter in adults.,腹股沟区解
7、剖 Anatomy,什么叫腹股沟区？ 底边：腹股沟韧带 内侧边：腹直肌外缘 顶边：髂前上棘至腹直肌外缘的水平线,好复杂哦！,腹股沟区解剖 Anatomy,腹股沟区的腹壁层次（墙壁） 皮肤 浅筋膜 腹外斜肌腱膜 腹内斜肌和腹横肌 腹横筋膜 腹膜外脂 腹膜,腹股沟区解剖 Anatomy,腹股沟管 位置：位于腹股沟韧带内侧半上方1.5cm处，略平行，外内，上下，深浅，长度45cm 内容物 男：精索、（髂腹股沟神经和生殖股神经生殖支） 女：子宫圆韧带、（髂腹股沟神经和生殖股神经生殖支）,腹股沟区解剖 Anatomy,境界 内口：腹环（腹横筋膜的卵圆形裂隙，腹股沟韧带中点上2cm） 外口：皮下环（腹外斜
8、肌腱膜的三角形裂隙，耻骨结节外上方 ） 前壁：腹外斜肌腱膜，外1/2腹内斜肌、腹横肌起点 后壁：腹横筋膜，内1/3联合腱 上壁：弓状下缘 下壁：腹股沟韧带,腹股沟韧带,精索,弓状下缘,皮肤,腹外斜肌腱膜,腹内斜肌和腹横肌,腹横筋膜,腹膜,腹内斜肌,浅筋膜,腹膜外脂肪,腹股沟区解剖 Anatomy,直疝三角（Hesselbachs三角） 内缘：腹直肌外缘 外缘：腹壁下动脉 下缘：腹股沟韧带 从腹腔内观看 腹肌覆盖不全，腹横筋膜薄,腹股沟疝分类 Classification,直疝：经直疝三角突出的疝 斜疝：经腹股沟管突出的疝,发病机制 pathogenesis,先天性斜疝congenital： 睾
9、丸下降后，未闭锁的鞘状突形成疝囊 后天性斜疝和直疝acquired 与腹股沟区解剖缺损、腹内斜肌和腹横肌发育不全、弓状下缘位置偏高有关,睾丸下降与鞘膜的形成,先天与后天性腹股沟斜疝,临床表现和诊断,易复性疝 Reducible 腹股沟处可复性包块，下腹轻微不适（坠胀）无其他症状，血象、生化无特异 A bulge in the inguinal region, which is reducible Associated pain or vague disconfort Extremely pain when incarceration and strangulation occured 难复性疝
10、 irreducible 包块回复较难，但仍可回复局部坠胀感较明显或有轻微；消化道症状，消化不良、便秘、血象生化无特殊变化,临床表现和诊断,嵌顿性疝 Incarcerated 腹壁皮下包块突然增大，不能回纳，伴局部痛，腹痛，较明显消化道症状，如不及时处理将转为绞窄性疝 绞窄性疝 Strangulated 多伴有肠坏死、穿孔，临床出现明显腹膜炎症状，患者可出现发热，血象血生化均有改变,腹股沟斜疝和直疝的鉴别,visual examination Palpation Percussion Auscultation intestinal sounds Peristalsis,Be examined
11、with the patient in both spine and standing position Visually inspect and palpate the inguinal area, observe for asymmetry, bulges, mass Through scrotum, by palpating testicle and spermatic cord, place a fingertip over the inguinal canal, Cough to increase pressure, fell the concussion Reduce the he
12、rnia, press the deep ring to close the canal Light test This distinction is not critical,检查 Physical examination,内环压迫试验 外环冲击试验 透光试验 Ultrasonography Sensitivity specificity in detection of direct, indirect and femoral hernia Computed tomography X ray examination gas-liquid interface,鉴别诊断,睾丸鞘膜积液隐睾 hyd
13、rocele 交通性睾丸鞘膜积液 communicating hydrocele 精索鞘膜积液 hydrocele 隐睾 retained testicle 急性肠梗阻 脂肪瘤 lipoma,鞘膜积液，简单！看完示意图就明白了,鞘膜积液示意图,睾丸鞘膜积液,精索鞘膜积液,交通性 鞘膜积液,治疗 Treatment,非手术治疗Nonoperative 适应证 半岁以内婴儿 年老体弱或伴有其他严重疾病禁忌手术 部分嵌顿性疝病人估计肠袢尚未绞窄坏死者 嵌顿在34h内，压痛不明显，无腹膜刺激征 Patient with a short life expectancy Significant comor
14、bid illnesses with minimal symptoms 方法：疝带trusses压迫，偶可增加嵌顿机会 Complication: Testicular atrophy, hernia incarceration, ilioinguinal or femoral neuritis,治疗 Treatment,手术治疗 适应证：一般均应尽早手术 前提：腹内压增高的因素已解除 方法 疝囊高位结扎（幼儿） 疝囊高位结扎疝修补（成人）腹股沟管壁 疝成形（已为无张力疝修补所替代）,治疗 Treatment,传统疝修补 high ligation + hernioplasty Ferguso
15、n法：修补前壁（腹横筋膜无缺损、后壁尚好者） Bassini法：修补后壁，精索位于腹外斜肌腱膜下 Halsted法：修补后壁，精索位于皮下 McVay法：修补后壁，耻骨梳韧带 Shouldice法：修补后壁，重点在于腹横筋膜,治疗 Treatment,无张力疝修补 tense-free hernioplasty 对修补材料的要求 机械强度好 可塑性好 理化惰性 能消毒 炎症、异物反应轻 无过敏 无致癌,治疗 Treatment,腹腔镜疝修补 laparoscopic hernioplasty a 腹膜前（transabdominal preperionteal approach, TAPA）
16、b 完全腹膜外（totally extraperitoneal approach, TEA） c 腹腔内（intraperitoneal onlay mesh technique, IPOM） d 单纯疝环缝合,治疗 Treatment,嵌顿性疝和绞窄性疝的处理 嵌顿疝手法复位的指征 34h 局部压痛轻，无腹膜炎体征 年老体弱或严重合并症，尚未绞窄,治疗 Treatment,非上述情况，原则上均需紧急手术 肠还纳（肠管有生命力）/大网膜切除高位结扎疝修补 肠切除（肠管已坏死）高位结扎？ 肠外置（肠管已坏死，无法吻合），714天后再行肠切除吻合34h,治疗 Treatment,特殊情况 逆行性嵌
17、顿 活力可疑的肠管 麻醉后自行还纳者,Ferguson法,腹内斜肌,腹股沟韧带,精索,Bassini法,腹股沟韧带,腹内斜肌,精索,McVay法,耻骨梳韧带,腹内斜肌,精索,人工编织物修补后壁,疝成型术,腹直肌前鞘翻转修补后壁,治疗 Treatment,复发性腹股沟疝的处理 真性复发疝 遗留疝（伴发疝） 新发疝 具体情况具体分析,第三节 股疝 Femoral hernia,定义 疝囊经股环，股管向股部卵圆窝突出的疝称为股疝。 发病情况 占腹股沟疝的35，多见于40岁的多次妊娠者。腹内压增高为主因,股管的解剖 Anatomy,位置： 股管是一个狭长的漏洞形间隙，长11.5cm，内含脂肪疏松结缔组
18、织和淋巴结。位于血管腔隙内,腹股沟韧带,腔隙韧带,股静脉,股环,股管的解剖 Anatomy,境界和内容 上口：股环，1.25cm，覆盖股环隔膜 下口：卵圆窝（阔筋膜上，腹股沟韧带内侧半下方，覆盖筛状板，大隐静脉经此注入股静脉） 前缘：腹股沟韧带 后缘：耻骨梳韧带 内缘：腔隙韧带 外缘：股静脉,病理 Pathology,腹压增高股环股管卵圆窝 容易嵌顿、绞窄（小、韧、垂直转折）,听完解释就明白了,临床表现 clinical manifestation,易复性股疝 卵圆窝处半球形突起 嵌顿性股疝 局部疼痛急性机械性肠梗阻（甚至掩盖局部症状，急性机械性肠梗阻时应检查腹股沟疝和股疝）,鉴别诊断 Dif
19、ferential Diagnosis,腹股沟斜疝：在腹股沟韧带上方；但股疝皮下扩展至上方时，需要检查外环 脂肪瘤：活动度大 腹股沟淋巴结炎 大隐静脉曲张结节样膨大 髂腰部结核性脓肿：位于肌腔隙，即血管腔隙外侧，波动感，结核中毒症状，X线,治疗 Treatment,及时手术 McVay法、无张力修补法、腹腔镜修补法 如因需要切断腹股沟韧带，应即时修补,将腹股沟韧带与腔隙韧带和耻骨肌筋膜缝合在一起，关闭股环,第四节 其他腹外疝,切口疝 Incisional hernia,概况 发生于腹壁手术切口处的疝，占第三位 与切口愈合情况有关：11030 病因 解剖因素：腹部横行纤维多纵行切口疝多 手术因素
20、：切口过长、切断肋间神经多、缝合不严密、损伤、感染,切口疝 Incisional hernia,临床表现 切口处肿块膨出 消化道症状、不完全性肠梗阻表现 可扪及肠管 常可扪及疝环边缘，常无完整疝囊，很少嵌顿,切口疝 Incisional hernia,治疗：手术 切除疤痕 分清腹壁各层 还纳疝内容物 仔细缝合,脐疝 umbilical hernia,定义：通过脐环突出的疝,脐疝 umbilical hernia,分类 小儿脐疝 病因：脐环闭合不全、疤痕；啼哭、便秘 治疗：1.5cm手术；5岁：手术 成人脐疝 中年经产妇多见 自发性破裂：孕妇、肝硬化腹水者 嵌顿机会多手术 手术：切除疝囊，缝合疝环，保留脐眼,白线疝 Hernia of linea alba,上腹占绝大多数 白线交叉纤维的伸长和扩展是一对矛盾 “消化不良”症状（腹膜受牵拉） 手术,课堂小结,腹股沟区的解剖 疝和腹外疝、腹内疝概念 腹外疝的病因、分类、临床表现、诊断和治疗原则 常见腹股沟疝的诊断和鉴别诊断要点 非手术治疗和常用手术方式。,要求掌握的内容和复习思考题,腹股沟疝有那些易患因素？ 怎样区分腹股沟斜疝与直疝？ 嵌顿性和绞窄性疝的处理原则 嵌顿疝手法复位指征和注意事项？,完,2017年5月15日,
