1、骨 折 概 述,南方医科大学南方医院创伤骨科,（Fracture）,骨 折（Fracture） 现代社会临床常见病、多发病 呈逐年增加的趋势 严重影响患者的工作与生活 “ 骨与关节的十年” WHO，2001- 2010年,“因”与“果”的辩证关系 “局部”与“整体”的辩证关系,学习时应注意,回 顾,维持体形 支撑体重 运动系统,第一节 骨折的定义、成因、 分类及骨折段的移位,一、定义 骨的完整性或连续性中断 A fracture is a break in continuity of a bone,定义,完整性破坏,连续性中断,完 整 性 破 坏,二、成因 暴力的种类及其致伤机制 （一）直接暴
2、力（Direct violence) 骨折发生于暴力直接作用的部位,直接暴力（Direct violence),车轮撞击小腿,于撞击处发生胫腓骨骨干骨折,（二）间接暴力 Indirect Violence 暴力通过传导、杠杆或旋转作用使远处发生骨折,间接暴力 如跌倒时以手掌撑地，暴力向上传导,依其上肢与地面的角度不同,力的传导可致桡骨远端骨折或肱骨髁上骨折；,肱骨髁上骨折,(三）肌肉拉力（牵引暴力） 撕脱骨折 (Avulsion fracture) 肌肉突然猛烈收缩， 致肌肉附着处骨质 折断,（四）积累性劳损、疲劳骨折 (Fatigue fracture) 长期、反复、 轻微的直、间 接力集中
3、作用 于某一点上发 生骨折 外伤性骨折 健康骨骼受各种不同暴力的作用而断裂,(五）骨骼疾病 病理性骨折（Pathological fracture) 有病骨骼（骨髓炎、肿瘤）遭受轻微外力即断裂,骨巨细胞瘤,胫骨近端动脉瘤样骨囊肿,骨折（Fracture)的定义,骨与骨小梁的完整性和连续性中断 骨骺损伤也属于骨折,外伤（暴力性骨折） 直接暴力 间接暴力 积累性劳损（疲劳骨折） 骨骼疾病（病理性骨折）,骨折的病因,根据骨折处皮肤粘膜完整性分为 闭合性骨折 开放性骨折 根据骨折的程度和形态分为 不完全性骨折：裂缝骨折、青枝骨折 完全性骨折：横形、螺旋形、粉碎性、嵌插性、 压缩性、凹陷性、骨骺分离、撕
4、脱 根据骨折端稳定程度分为 稳定性骨折 不稳定性骨折,骨折的分类,(1)横形骨折 骨折线与骨干纵轴接近垂直,(2)斜形骨折 骨折线与骨干纵轴呈一定角度,(3)螺旋形骨折 骨折线呈螺旋状,(4)粉碎性骨折 骨质碎裂成三块以上。骨折线呈T形或Y形者又称为T形或Y形骨折,(5)嵌插骨折: 骨折片相互嵌插,多见于干骺端骨折。即骨干的坚质骨嵌插入骺端的松质骨内,(6)压缩性骨折: 骨质因压缩而变形,多见于松质骨,如脊椎骨和跟骨,嵌插骨折,压缩骨折,(7)凹陷性骨折:骨折片局部下陷,多见于颅骨 (8)骨骺分离:经过骨骺的骨折,骨骺的断面可带有数量不等的骨组织,稳定性骨折,稳定性骨折,稳定性骨折,稳定性骨折
5、,不稳定性骨折,不稳定性骨折,不稳定性骨折,骨折移位,成角移位（对线不良） 侧方移位（对位不良） 短缩移位 分离移位 旋转移位,成 角 移 位,侧 方 移 位,缩 短 移 位,分 离 移 位,旋 转 移 位,暴力性质、大小、方向 肌肉牵拉（股骨干骨折） 肢体重力作用（肱骨干骨折） 医源性因素（脊柱骨折）,移位因素,暴 力,不同骨折部位,由于肌肉起止点不同,肌肉牵拉造成不同方向移位;,(1),(2),(3),肱骨干骨折因骨折部位不同，由肌牵拉力而引起的不同移位 (1) 骨折在胸大肌止点之上 (2) 骨折在胸大肌止点之下 (3) 骨折在三角肌止点之下,不当搬运，治疗,骨折的临床表现及 X 线检查,
6、临床表现,全身表现,休 克 失血性休克 发 热 脂肪栓塞,骨折的一般表现 肿胀、疼痛、功能障碍,局部表现,骨折的特有体征 畸形、异常活动、骨擦音或骨擦感,骨折的临床表现及 X 线检查,骨折的X线表现,明确骨折的部位、形态、分类、移位情况 特殊部位拍片 蝶式位（腕舟骨） 轴 位（跟骨、髌骨） 斜 位（手、足诸骨、骨盆） 对比：骺损尤其重要 随访：嵌插骨折、股骨颈、舟状骨骨折,具有一项专有体征即可确诊 X线检查为重要参考 正侧位 特殊部位： 轴位（髌骨）、斜位（手） 对比：骺损尤其重要,骨折的诊断,骨折的并发症,了解骨折的各种并发症，对准确诊断、正确治疗、确保疗效很重要，不少教训,一、早期并发症,
7、休克：主要是伴有脏器损伤出血，其次疼痛所致 脂肪栓塞综合症：多见成人，髓腔血肿张力，骨髓破坏，脂滴进入静脉窦，随血行至肺、脑等处。应激作用使乳糜粒乳化障碍而成脂肪栓子。另一学说为肺泡膜产生脂肪酶脂栓水解儿茶酚胺肺毛细胞血管通透性肺出血肺不张低血氧系列表现：如缺氧征、X线片、D-二聚体、化验氧分压 脑栓塞：昏迷、排除脑原发伤,肝、脾破裂 肺损伤 肾、膀胱尿道损伤 直肠损伤 其他胰、十二指肠、 小肠、妇科器官等,重要器官损伤,重要血管损伤：肱骨髁上骨折（肱动、静脉伤） 股骨髁上骨折（股动、静脉伤） 胫骨上段骨折（胫前后动脉损伤） 周围神经损伤：肱骨中下1/3骨折（桡神经） 腓骨上段骨折（腓总神经）
8、 髋关节脱位伤（坐骨神经） 月骨脱位（正中神经） 脊 髓 损 伤：脊柱骨折脱位易伤及脊髓马尾神经,重要周围组织损伤,肱骨髁上骨折损伤肱动脉,骨筋膜室综合征（osteofascial compartment syndrome) 由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期征候群。 最多见于前臂掌侧和小腿, 缺血水肿缺血的恶性循环。,根据其缺血的不同程度而导致 濒临缺血性肌挛缩缺血早期,及时处理恢复血液供应后,可不发生或仅发生极小量肌肉坏死,可不影响肢体功能。 缺血性肌挛缩较短时间或程度较重的不完全缺血,恢复血液供应后大部分肌肉坏死,形成挛缩畸形,严重影响患肢
9、功能。 坏疽广泛、长时间完全缺血,大量肌肉坏疽,常需截肢。如有大量毒素进入血循环,还可致休克、心律不齐和急性肾衰竭。,前臂骨筋膜室 综合症发展过程示意图 (1) 早期肌肉的毛细血管血液循环开始受压 (2) 若骨筋膜室内张力继续增加，肌肉的血液供应可以完全丧失,小腿骨筋膜室示意图,骨筋膜间隔区综合征：早期、缺血挛缩期、 创伤性湿肺，创伤后继发肺间质、肺泡渗出增多呈实变 主要脏器功能不全，常见为肾、心、肺功能不全,坠积性肺炎 褥疮 下肢深静脉血栓，发生率3-5% 感染特别是开放性骨折1244% 损伤性骨化。肘关节为多。欧美以髋关节为多 创伤性关节 关节僵硬 急性骨萎缩 缺血性骨坏死多见股骨头、舟状
10、骨、距骨 缺血性肌挛缩是严重并发症，不少为医源性,晚期并发症,缺血性骨坏死 骨折使某一骨折段的血液供应被破坏,而发生该骨折段缺血性坏死。常见的有腕舟状骨骨折后近侧骨折段缺血性坏死,股骨颈骨折后股骨头缺血性坏死,关节囊内股骨颈骨折后，股骨头因缺乏血液供给而发生缺血性骨坏死,骨折愈合过程,血肿机化期 血肿形成 增生肉芽 纤维连接（2周） 原始骨痂期 膜内化骨 骨内外膜成骨（手术时多保护外骨膜） 软骨内化骨 纤维组织转化为软骨，钙化为环形骨痂 骨痂塑型期 大量新生骨痂、形成骨连接、顺肢体负重应力需要进行塑型,骨折愈合分：血肿机化、原始骨痂、骨痂塑型,骨折愈合过程,血肿机化期 （血肿形成炎症反应纤维连
11、接）,原始骨痂形成期 （膜内化骨+ 软骨内化骨）,骨痂改造塑性期 （骨小梁重新排列）,骨延长,骨折愈合标准,临床愈合 无压痛叩痛、无异常活动、连续性骨痂 骨性愈合 去外固定后上肢平举1Kg1分钟， 下肢走3分钟30步 X光片骨折线完全消失，骨痂塑型好,影响骨折愈合的因素,局部因素 骨折的类型和数量 骨折部位血液供应 软组织损伤程度 软组织嵌入骨折端 感染、骨、软组织炎症,全身因素 年龄 老年人骨折愈合更慢一些，适当补钙 健康状况 慢性消耗性疾病、内分泌代谢性障碍性疾病等,反复多次的手法复位 切开复位，过多影响骨折端血运 开放骨折清创过多摘除碎骨块，造成骨缺损 骨折端过牵 骨折固定不牢 功能锻炼
12、不当和过早,治疗方法的影响,骨折的急救,注意全身情况和其他脏器的损伤 抢救休克、补充血容量、止痛、保温、保持呼吸道通畅 包扎伤口：适当加压包扎、止血带使用 妥善固定 迅速搬运,急救的目的是尽快抢救生命，保护伤肢迅速转运、妥善处理,复位 选择麻醉、尽早复位 两大标准：解剖复位、功能复位 固定 维持骨折良好的复位状态，利于骨折愈合 功能锻炼 完全康复,骨折的治疗原则,治疗原则：复位、固定、功能锻炼,解剖复位 功能复位标准 无旋转移位和分离移位 下肢骨折短缩成人1cm，儿童 2cm 成角移位：下肢要与关节活动方向一致 上肢肱骨可稍有畸形，尺桡骨需解剖复位 长骨横形骨折，至少对位1/3以上，干骺端要3
13、/4以上,一、骨折复位,对准骨折方向，远端对近端 舒筋捺骨、手摸心会 拔伸牵引 摇摆触碰 端举提按 夹挤分骨 折顶回旋 借助X线监视复位效果。但不能透视下复位,复位方法,手法复位步骤,骨折端有软组织嵌入 关节内骨折手法复位不满意 无法做手法复位的撕脱性骨折 手法复位失败 开放性骨折创面清洁，可同时做切开复位 合并主要血管神经损伤，修复同时切开复位 陈旧性骨折不宜做手法复位者,切开复位指征,优 点 复位效果好 有效内固定 利于早期功能锻炼 缺 点 较多地损伤骨折端血供，骨折愈合慢 增加感染机会 材料学影响应力遮挡、氧化电解 需再次手术取内固定,切开复位与闭合复位的比较,小夹板 石膏绷带 持续牵引
14、 皮肤牵引，2.5-3kg 骨牵引，体重的1/7-1/8 外固定架,外固定,二、骨折的固定,有效防止成角、旋转和侧移位 利于早期邻近关节活动 骨折愈合、功能恢复较快并发症较少 费用较低 无取内固定痛苦,小夹板外固定,小夹板管理繁琐 大压力可致皮肤、神经血管损伤、 缺血性肌挛缩、肢体坏死， 太松骨折移位,优 点,缺 点,石膏绷带外固定,不宜使用小夹板的开放骨折 小夹板固定不满意的骨折 某些骨折切开复位内固定术后 矫形关节手术后 骨关节感染 关节韧带闭合伤,固定范围大、时间长 可致关节僵硬 压迫皮肤、神经血管,可以贴体塑型 固定牢靠 维持较长时间,石膏绷带外固定,优 点,缺 点,石膏绷带外固定注意
15、事项,抬高患肢以利消肿 打石膏时防手指压迫石膏凹陷致伤皮肤 石膏未坚固前妥善保持好位置，防折断 注明打、拆石膏日期 观察固定肢体皮肤、神经、血管机能 石膏松散时及时更换 防止入水松软 注意适当锻炼 聚乙烯脂类高分子材料绷带,外展架固定,肱骨骨折并桡神经伤或肱骨干骨折手法复位小夹板固定后 上肢骨折肿胀严重或开放骨折术后 臂丛神经牵拉伤 肩胛骨骨折 肩肘化脓性关节炎、结核,持续牵引,分皮牵引和骨牵引 颈椎骨折脱位 股骨、髋关节骨折脱位 骨开放骨折不宜内固定 难复性肱骨髁上骨折,外固定架,开放骨折不能内固定 闭合骨折伴广泛软组织伤 骨折感染骨不愈合 矫形、关节融合术后 主要血管损伤 处理伤口，不限制
16、关节活动,适应征,骨折内固定,切开复位后同时作内固定 髓内固定：弹性：细针、Ender钉、动力髓内钉 静力性：交锁髓内钉 皮质傍固定 普通钢板、螺钉 加压钢板、螺钉、克氏针 碳纤维板、高分子材料板 可吸收材料,三、功能锻炼,早期：12周肌肉等张收缩 中期：增加邻近关节活动 晚期：拆除外固定加强肌力所有关节的 主动活动、适当被动锻炼,恢复功能是任何骨折治疗的最终目的,开放性骨折的处理,开放性骨折处理的难点：伤口闭合、骨折固定 开放伤轻重分三度： 度：伤口7cm，软组织损伤广泛常伴主要神经血管伤 开放伤总的处理原则：尽早闭合伤口、固定骨折、防治感染等并发症,术前检查与准备 询问病史 查体 损伤组织
17、定性定位 伤口来源 辅助检查、化验、X光片、CT、B超、DSA等,开放性骨折的判断,清创时间：伤后8小时内酌情定 清创要点：彻底清创 麻醉选择 基本步骤：上止血带、清洗创口、清剪创缘及坏死污染组织、关节囊、韧带注意保留 骨外膜、碎骨注意保留 止血 再次清洗,开放性骨折的清创,创面清创： 肥皂水清洗伤口外污迹+生理盐水清洗； 双氧水+生理药水冲洗（两次）； 洗必泰泡洗10min*3次（视伤口污染情况）；,皮肤脱套伤：,组织修复 骨折固定、尽早简单有效内固定、火器伤特殊 重要软组织修复 血管、神经、肌腱争取早期修复 创口处理 直接缝合、 减张缝合 延迟闭合、 皮瓣移植,开放性骨折的处理,开放性关节
18、损伤处理原则,关节的皮肤、关节囊破裂，关节腔与外界相通,定 义,分类与处理,度：伤口小，无骨、软骨伤 予清创缝合制动3周 度：软组织伤较广泛，骨、软骨部份破坏，有异物 清创缝合灌洗引流 度：骨、软骨、软组织损伤严重 清创后可延期缝合，或游离组织移植闭合创面 骨关节伤重作关节融合或择期人工关节置换术,骨折延迟愈合不愈合和畸形愈合,骨折经过治疗超过一般愈合所需时间 局部压痛及纵向叩击痛 X线可见清晰骨折线 治疗 去除病因、加强固定,骨折延迟愈合,骨折延迟愈合不愈合和畸形愈合,骨折不愈合,软组织嵌入、骨缺损、局部血运不好、复位不好、固定不牢 局部压痛及纵向叩击痛、假关节活动 X线可见髓腔封闭 清理不连纤维结缔组织及硬化端骨质 扩通髓腔手术植骨 加强固定,定义：骨折愈合的位置未能达到功能复位要求而出现各种畸形 原因：复位不好，固定不牢或时间过短，肢体重力影响等 处理：对功能影响轻者，不予处理 较重者早期手法矫正、重新固定 已愈合坚固者手术矫正或截骨矫形,骨折畸形愈合,学习的主要内容,什么是骨折？（概念和分类） 如何诊断骨折？（临床表现和影像学） 如何治疗骨折？（急救和治疗原则） 骨折有哪些并发症？ 骨折是如何长好的？（愈合过程和影响因素）,谢 谢！,
