1、骨 与 关 节 结 核,全球结核病流行重新加剧,全球约有20亿人感染结核菌 现有结核病人2000万 结核病的死亡人数达历史最高水平 全球每天约有8000人死于结核病 在单一感染因素引起的死亡人数中结核病占第一位 3月24日为“世界结核病日”,Source: WHO 2002.,2000年全球结核病患病率,结核高负担国家,=前10个高负担国家,印度 中国 印尼 尼日利亚 孟加拉国,刚果 越南 肯尼亚 巴西 坦桑尼亚,津巴布韦 柬埔寨 秘鲁,巴基斯坦 菲律宾 埃塞俄比亚 南非 俄罗斯,泰国 莫桑比克 缅甸 乌干达 阿富汗,骨 与 关 节 结 核,病 理 学,Koch于1882年发现结核杆菌为结核病
2、的病原菌,结 核 杆 菌 感 染,传染,早期不发病 95%,结 核 病 基 本 病 理 变 化,渗出 结核性炎症早期、机体抵抗力低、菌量 多、毒力强时 增殖 菌量少、毒力弱或人体免疫反应较强时 坏死 菌量多、毒力强、机体抵抗力低时，以 渗出或增生为主的变化均可继发干酪样 坏死,结 核 病 病 理 变 化 方 向,1 局部纤维组织增生替代坏死组织 2 周围形成纤维组织包膜，病灶静止 3 干酪样物质液化，形成溃疡，迅速扩散,骨与关节结核 好发部位： 脊柱 50% 膝关节 髋关节 肘关节,三 种 发 生 途 径,血液途径 淋巴管途径 邻近病灶蔓延,密质骨结核,骨膜葱皮样增殖 髓腔内不规则骨密度减低,
3、干骺端结核,松、密质骨结核的表现均有出现,滑膜结核,膝关节发生率高 X线片见关节间隙增宽,全 关 节 结 核,软骨下骨质破坏 空洞或小死骨阴影 关节间隙狭窄,并 发 症,形成病灶周围脓肿或经筋膜间隙流向远处 穿破皮肤形成窦道或瘘管 病理性半脱位、脱位和骨折 关节畸形和强直 儿童骨骺受侵及导致肢体短缩畸形 脊柱结核病灶压迫脊髓导致瘫痪,骨 与 关 节 结 核 临 床 表 现,Key points,胸椎结核致后凸畸形,髋关节结核致屈曲畸形,影像学检查有重要诊断价值,X线片异常征象主要有： 病变部位骨质稀疏 骨关节表面侵蚀 冷脓肿、软组织阴影,CT示椎体破坏和脓肿形成,颈6结核,实验室检查,血常规
4、血沉 结核菌检查：涂片法和培养法 结核菌素实验,结核病细菌学检查的意义,发现传染源的主要途径和手段 诊断结核病最根本和可靠的指标 菌种鉴定是鉴别结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、牛分枝杆菌的重要方法 药敏试验对指导临床治疗有较大帮助,分支杆菌快速分离培养系统：BACTEC MGIT 960,诊 断,结核病史 症状 体征 影像学检查 实验室和细菌学检查 病理学检查,鉴 别 诊 断,类风湿性关节炎 强直性脊柱炎 化脓性关节炎 化脓性骨髓炎 骨肿瘤,治 疗,骨 与 关 节 结 核,1944年Walksman发现链霉素，获诺贝尔奖,化疗是关键，其他均为辅助,Key points,一 线 药 物 药 理 性
5、 质,异烟肼、利福平、链霉素能杀灭结核空洞壁上活跃生长的细菌，吡嗪酰胺能杀灭少量的巨噬细胞内酸性环境下缓慢生长的细菌，对于多室病灶内间歇性增殖的细菌，只有利福平有效。异烟肼和利福平是最为有效和基本的组合,新 药,阿米卡星 氟喹诺酮 利福布丁 克拉霉素,治疗原则,早期 联用 适量 规律 全程,Key points,早期、联合用药,治疗开始于诊断之后，不必等待药敏实验结果 强化阶段选用3至4种药物联用，有复发或者慢性耐受性感染者最多可联用5种药物,适量、规律、全程,适量：用药剂量能杀灭细菌，发挥治疗作用，而病人能耐受，无毒副作用 规律、全程：治疗正规，疗程足够，是治疗成功的关键,常 用 药 毒 副
6、 作 用,异烟肼 周围神经炎，惊厥 利福平 肝和免疫系统毒性，可致畸，孕妇忌用 链霉素 肾和耳毒性，老年和肾功能不全忌用 吡嗪酰胺 肝毒性 乙胺丁醇 视神经炎，儿童、肾功能不全忌用 氨硫脲 忌合用链霉素，多形性红斑、恶液质 及肾肝损害,局部制动,方法： 石膏 夹板 皮牵引 Halo-vest背心,时间： 大关节为3个月 小关节1个月,局部注射,适用于早期单纯滑膜结核 常用药物为链霉素或异烟肼 如积液量渐减，由浊转清，说明治疗有效，否则应及时更换治疗方法,手 术 适 应 证,1 有明显死骨及大的脓肿形成 2 窦道流脓经久不愈 3 单纯性骨结核髓腔内积脓压力过高 4 单纯性滑膜结核经药物治疗效果不
7、佳，即将发展为全关切结核 5 脊柱结核有脊髓受压表现,禁 忌 证,1 病人有其它脏器结核性病变尚处于活动期 2 有混合性感染，体温高，中毒症状明显 3 病人合并有其它重要疾病难以耐受手术,注 意 事 项,病灶清除术可能造成结核杆菌的血源性播散，术前应使用抗结核药物2至4周,其它手术方式,1 关节融合，用于关节不稳定者 2 截骨术，用于矫正畸形 3 关节成形术，用以改善关节功能,治 愈 标 准,全身情况良好，体温正常，食欲良好 局部症状消失，无疼痛，窦道闭合 X线表现病灶缩小或消失，或已钙化，无死骨，病灶边缘轮廓清晰 3次查血沉正常 起床活动已1年，仍能保持上述4项指标,常 见 骨 与 关 节
8、结 核,脊柱结核 膝关节结核 髋关节结核 肘关节结核,脊柱结核,脊 柱 结 核,占骨与关节结核发病首位 椎体结核多见，附件结核罕见 发病率依次为胸椎、腰椎、颈椎、骶尾 青壮年多见,病理分型,椎体结核 中心型、边缘型、椎体前（韧带下）型,边缘型椎体结核病变进展过程,椎体前（韧带下）型椎体结核病变进展过程,病理分型,附件结核：约90%的脊椎结核病变侵略椎体,附件较少侵犯,A,B,脊柱结核脓肿流注,颈椎结核：咽后脓肿、食管后脓肿 胸椎结核：椎旁广泛脓肿 腰椎结核：腰大肌、腰三角、髂窝甚至膝附近脓肿,咽后壁脓肿,症 状 与 体 征,疼痛：常最先发生 姿势异常：颈椎结核双手撑颈，胸腰椎结核后仰行走，腰椎
9、结核拾物试验阳性 畸形：后凸多见，多呈角状 寒性脓肿：可为最早体征 脊柱压叩痛，活动受限 脊髓压迫表现,脊柱结核病变压迫 脊髓 骨病变静止型截瘫,辅助检查,血沉，CRP，T-spot X线:骨质破坏、边缘模糊、密度不均匀、椎间盘变窄及椎旁脓肿征象 CT:早期发现 ，病灶范围及死骨 MRI可：临床症状出现3个月，X线摄片无异常情况下，显示病变的部位、范围以及与脊髓的关系。 穿刺活检：不典型脊柱结核,手术适应症,死骨、脓肿和窦道形成 结核病灶压迫脊髓出现神经症状 晚期结核引起迟发性瘫痪,脊柱结核外科治疗,全身化疗：12-18个月 外科干预：术前化疗2-4周 脓肿引流 病灶清除 病灶清除+植骨融合+
10、内固定 陈旧性脊柱结核后凸畸形矫形手术 全身支持治疗,腰背部角状后凸畸形 下肢瘫痪,138,Male, 18Y, TB infection at 4Y Potts deformity,Potts deformity,2 年后随访,Almost normal TL sagittal alignment,138,Vertebral Column Decancellation (VCD) were performed at T11, T12, L1, L2 2.5 years follow-up,“Bony Cage”,脊柱结核治愈标准,临床症状 体征 X线及MRI 复查3次血沉正常 随访1年上述症
11、状无反复,小 结,脊柱结核病理分型 脊柱结核临床表现 脊柱结核手术适应症 脊柱结核治愈标准,膝 关 节 结 核,病 理,膝关节结核在四肢关节中发病率居第一位 滑膜结核发病率高 畸形、强直 窦道,髋 关 节 结 核,病 理,髋关节结核在四肢关节中发病率居第二位 就诊时多已发展至全关节结核 股骨头易发生病理性脱位 屈曲内收畸形,临 床 表 现,髋部疼痛 髋关节活动受限 屈曲畸形,Thomas 征阳性,肘关节结核,结 语,骨与关节结核是临床常见疾患，各级医务人员应熟悉其病理变化、临床表现以及治疗原则，重视其新的发展趋势，如非结核分支杆菌病逐年上升、结核菌耐药问题日趋严重、合并糖尿病爱滋病等严重病例日愈增多。随社会经济的发展和科学技术的进步，必将这一古老疾病降服人间。,
