1、 慢病规范化管理慢病规范化管理湖南省疾控中心慢病防治科湖南省疾控中心慢病防治科 李光春李光春1内容提要内容提要基本概念基本概念健康管理服务内容健康管理服务内容服务流程服务流程工作要求工作要求评估指标评估指标2一、基本概念一、基本概念3 据全国疾病监测资料统计显示，中国慢性病死亡占总死据全国疾病监测资料统计显示，中国慢性病死亡占总死亡的比例呈持续上升趋势。从亡的比例呈持续上升趋势。从1991年到年到2000年，年，脑血管病、冠心脑血管病、冠心病病呈明显上升趋势。呈明显上升趋势。4 全世界每年全世界每年300万人死于糖尿病。万人死于糖尿病。美国近几十年来，糖尿病死亡一直美国近几十年来，糖尿病死亡一
2、直处于死因顺位的第七位。处于死因顺位的第七位。6 高血压患病率持续增长高血压患病率持续增长 7湖南省人群高血压流行趋势湖南省人群高血压流行趋势标化后标化后,高血压患病率高血压患病率10年上升了年上升了73%，其中城市上升了，其中城市上升了90.4%，农村上升了，农村上升了55.5%。标化率（标化率（%）8 2002年，我国大城市、中小城市和农村年，我国大城市、中小城市和农村18岁居民糖尿病患病岁居民糖尿病患病率分别达到率分别达到6.1%、3.7%和和1.8%，估计全国有糖尿病患者，估计全国有糖尿病患者2346万人，万人，空腹血糖受损者约空腹血糖受损者约1715万人，中老年人是糖尿病的主要受害人
3、群。万人，中老年人是糖尿病的主要受害人群。与与1996年相比，仅仅年相比，仅仅6年时间，大城市人群患病率即上升年时间，大城市人群患病率即上升40.0%。预计到预计到2025年，我国糖尿病患者将会达年，我国糖尿病患者将会达6000余万。余万。高血压的危害高血压的危害 高血压导致心脑血管疾病的相对危险高高血压导致心脑血管疾病的相对危险高达达3-43-4倍。有研究表明：倍。有研究表明：23.7%23.7%的急性冠心病的急性冠心病归因于高血压，我国脑卒中发生危险的归因于高血压，我国脑卒中发生危险的40%40%50%50%归因于高血压。归因于高血压。10 危害特点危害特点:一是患病率高一是患病率高,二是
4、并发症发生二是并发症发生率高率高,三是心理障碍，四是沉重的社会经济代三是心理障碍，四是沉重的社会经济代价价。据。据20012001年我国年我国3030个省市大医院住院的糖尿个省市大医院住院的糖尿病患者调查发现：病患者调查发现：73%73%糖尿病患者患有一种以糖尿病患者患有一种以上的并发症上的并发症，其中，其中 60%60%患者合并高血压及心脑患者合并高血压及心脑血管病变，血管病变，1/3 1/3 合并糖尿病肾病，合并糖尿病肾病，1/3 1/3 合并眼合并眼病。病。造成严重失能，使存活者的生命质量大大造成严重失能，使存活者的生命质量大大降低。降低。13疾病负担重疾病负担重全国活动开始全国活动开始
5、（二）高血压、糖尿病诊断标准（二）高血压、糖尿病诊断标准 1.高血压诊断标准高血压诊断标准 高血压是指在未服抗高血压药物的情况下，高血压是指在未服抗高血压药物的情况下，经过至少经过至少3次不同日血压测量，均达到收缩压次不同日血压测量，均达到收缩压140mmHg和（或）舒张压和（或）舒张压90mmHg。根据病因明确与否，高血压可分为原发性高根据病因明确与否，高血压可分为原发性高血压和继发性高血压。血压和继发性高血压。16 若患者的收缩压与舒张压分属不同的级别时,则以较高的分级为准。单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。171819表表2 2 高血压危险分层高血压危险分层20 中华医
6、学会糖尿病学分会建议在我国人群中采用中华医学会糖尿病学分会建议在我国人群中采用WHO（1999）诊断标准：依据临床症状、空腹、任意时）诊断标准：依据临床症状、空腹、任意时间血浆葡萄糖水平或口服葡萄糖耐量试验（间血浆葡萄糖水平或口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2小小时血糖值来进行判定。时血糖值来进行判定。n如果存在三多一少（多饮、多食、多尿，体重下降）等如果存在三多一少（多饮、多食、多尿，体重下降）等糖尿病症状，并且任意时间血浆葡萄糖水平糖尿病症状，并且任意时间血浆葡萄糖水平11.1mmol/l可诊断为糖尿病。可诊断为糖尿病。n如果空腹血浆葡萄糖（如果空腹血浆葡萄糖（FPG）水平）水平7.0mmo
7、l/l，或者口，或者口服葡萄糖耐量试验（服葡萄糖耐量试验（OGTT）中）中2小时血糖（小时血糖（PG）水平）水平11.1mmol/l也可诊断为糖尿病。也可诊断为糖尿病。血浆血浆葡萄糖葡萄糖血浆葡萄糖血浆葡萄糖血浆葡萄糖血浆葡萄糖血浆葡血浆葡萄糖萄糖全国活动开始全国活动开始芬兰芬兰（三）高血压、糖尿病防控重在三级预防（三）高血压、糖尿病防控重在三级预防l一级预防：一级预防：健康教育，识别、评价、控制慢病危害因素；健康教育，识别、评价、控制慢病危害因素；l二级预防：二级预防：早发现、早诊断、早治疗，防止靶器官损害；早发现、早诊断、早治疗，防止靶器官损害；l三级预防：三级预防：防止发生病残，促进康复
8、。防止发生病残，促进康复。23高高血血压压糖糖尿尿病病患患者者健健康康管管理理服服务务规规范范（一）服务对象（一）服务对象（二）服务内容（二）服务内容（三）服务流程（三）服务流程（四）服务要求（四）服务要求（五）考核指标（五）考核指标（六）附件（六）附件筛查筛查随访评估随访评估分类干预分类干预健康体检健康体检筛查流程筛查流程患者随访流程患者随访流程患者随访服务记录表患者随访服务记录表n高血压管理高血压管理n糖尿病管理糖尿病管理n非药物治疗非药物治疗n患者全面健康检查患者全面健康检查262930313233343637383940414243465051535455（三）非药物治疗（三）非药物治疗5657585960616263l宣传动员宣传动员l建立健康档案，消除死档建立健康档案，消除死档l连续性管理连续性管理l与门诊服务相结合与门诊服务相结合l记录服务信息记录服务信息l掌握患病情况掌握患病情况l评估管理效果评估管理效果64五、评估指标五、评估指标6567
