1、鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌重症医学科科室讨论学习用重症医学科科室讨论学习用E Enterococcus faecium(nterococcus faecium(屎肠球菌屎肠球菌)S Staphylococcus aureustaphylococcus aureus(金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌)K Klebsiellalebsiella pneumoniaepneumoniae(肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌)A Acinetobactercinetobacter baumanniibaumannii(鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌)P Pseudomonas aeruginosa(seudomonas a
2、eruginosa(铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌)E Enterobacter speciesnterobacter species(肠杆菌肠杆菌)在全球范围内，在全球范围内，“ESKAPE”“ESKAPE”耐药已成为导致患者发病及死亡耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因，其中鲍曼不动杆菌感染的诊治也越来越受到临的重要原因，其中鲍曼不动杆菌感染的诊治也越来越受到临床医生的重视床医生的重视鲍曼不动鲍曼不动杆菌杆菌感染的治疗一直是临床上很大感染的治疗一直是临床上很大的难题，因为鲍曼不动杆菌极易对各种的难题，因为鲍曼不动杆菌极易对各种消毒消毒剂剂和和抗菌药物抗菌药物产生耐药性，对重症患者、产生耐药性，
3、对重症患者、ICUICU病房的患者等威胁很大。病房的患者等威胁很大。MDR-ABMDR-AB（多重耐药鲍曼不动杆菌）、（多重耐药鲍曼不动杆菌）、PDR-ABPDR-AB（泛耐药鲍曼不动杆菌）、（泛耐药鲍曼不动杆菌）、CRABCRAB（耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌）等的广泛传（耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌）等的广泛传播更是成了医生和患者的噩梦。播更是成了医生和患者的噩梦。20102010年年CHINETCHINET监测不动杆菌在临床标本中的分监测不动杆菌在临床标本中的分布（布（%）标本种类标本种类总株数总株数不动杆菌属（不动杆菌属（%）鲍曼不动杆菌（鲍曼不动杆菌（%、%）呼吸道分泌物呼吸道分泌物2243
4、64354（19.4）3931（17.5、90.3）尿液标本尿液标本9533254 (2.7)200 (2.1、78.7)血液血液5648220（3.9）191 （3.4、86.8）脑脊液脑脊液+无菌体液无菌体液2410180（7.2）168 （6.7、93.3）伤口脓液伤口脓液2489180（7.2）168 （6.7、93.3）合计合计478505523（11.5）4949（10.3、87.8）现代医院感染最重要的问题是MDRO多重耐药菌感染，导致：多重耐药菌感染，导致：病死率增加病死率增加医疗花费增加医疗花费增加医疗质量和患者安全问题医疗质量和患者安全问题多重耐药菌感染的预防，有赖于：多重
5、耐药菌感染的预防，有赖于：感染控制感染控制抗菌药物控制抗菌药物控制不动杆菌是不发酵糖的革兰阴性球杆菌至少分为16个基因种：鲍曼不动杆菌（A baumanii）醋酸钙不动杆菌（A calcoacelicus）溶血性不动杆菌（A haemolyticus）约翰逊不动杆菌（A johnonii）洛菲不动杆菌（A lwoffii）琼氏不动杆菌（A junii）耐放射性不动杆菌（A radioresistens）鲍曼不动杆菌、醋酸钙不动杆菌、鲍曼不动杆菌、醋酸钙不动杆菌、未命名的基因种未命名的基因种3 3、13TU13TU表型十分接表型十分接近，所以把它们统称为近，所以把它们统称为鲍曼复合醋鲍曼复合醋酸
6、钙不动杆菌。酸钙不动杆菌。临床标本中分离到的不动杆菌绝临床标本中分离到的不动杆菌绝大数为大数为鲍曼不动杆菌，鲍曼不动杆菌，其它菌种引其它菌种引起的感染比较少见。起的感染比较少见。8强大的环境生存能力不动杆菌为不发酵糖的革兰阴性 球杆菌、广泛分布于水、土壤、医院环境和人体皮肤表面20-30环境下生长良好，抵抗力强，在干燥的物体表面 鲍曼不动杆菌可存活25天，远远超过其他革兰阴性杆菌 不动杆菌属为不动杆菌属为G G-非发酵菌，非发酵菌，至今已发现至今已发现3333种不同的不动种不同的不动杆菌属基因型杆菌属基因型 鲍曼不动杆菌为最常见的基鲍曼不动杆菌为最常见的基因型，占因型，占90%90%以上，同时
7、也以上，同时也是最常见的耐药基因型是最常见的耐药基因型鲍曼不动杆菌营养需求简单，能在不同温度和鲍曼不动杆菌营养需求简单，能在不同温度和PHPH值条件下生存，且能抵值条件下生存，且能抵抗各种消毒剂的作用，因此该细菌在医院环境中的存活时间较长，易出现抗各种消毒剂的作用，因此该细菌在医院环境中的存活时间较长，易出现感染的流行感染的流行不动杆菌属中不动杆菌属中90%90%以上为鲍曼不动杆菌以上为鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌1.Garnacho-Montero J et al.Curr Opin Infect Dis.2010;23:3323391.Garnacho-Montero J et a
8、l.Curr Opin Infect Dis.2010;23:332339人体传染源人体传染源非生命体传染源非生命体传染源患者定植患者定植皮肤皮肤咽喉咽喉腋窝腋窝腹股沟腹股沟会阴部会阴部消化道消化道感染患者感染患者肺炎、支气管炎肺炎、支气管炎血流感染血流感染尿路感染尿路感染中枢神经系统感染中枢神经系统感染腹膜炎腹膜炎皮肤和软组织感染皮肤和软组织感染健康护理工作者健康护理工作者经手传染经手传染医疗器械医疗器械呼吸机呼吸机听诊器听诊器监护仪监护仪静脉泵静脉泵支气管镜支气管镜血压表套袖等血压表套袖等医院环境医院环境床垫、床头框架床垫、床头框架枕头枕头窗帘窗帘洗涤槽洗涤槽垃圾桶垃圾桶电脑键盘等电脑键盘
9、等1.Garnacho-Montero J et al.Curr Opin Infect Dis.2010;23:3323391.Garnacho-Montero J et al.Curr Opin Infect Dis.2010;23:332339呼吸道定植呼吸道定植皮肤定植皮肤定植伤口定植伤口定植胃肠道定植胃肠道定植 正常菌群在宿主细胞上定居、生长和繁殖的现象称为定植正常菌群在宿主细胞上定居、生长和繁殖的现象称为定植 鲍曼不动杆菌可在正常人体体表与外界相通的腔道如呼吸道、皮肤、胃肠鲍曼不动杆菌可在正常人体体表与外界相通的腔道如呼吸道、皮肤、胃肠道和伤口等部位定植道和伤口等部位定植3.Nat
10、ure Publishing Group.Nature reviews Microbiology.2007;5:939-9513.Nature Publishing Group.Nature reviews Microbiology.2007;5:939-951感染源感染源可以是病人自身（内源性感染），亦可以是可以是病人自身（内源性感染），亦可以是不动杆菌感染者或带菌者，不动杆菌感染者或带菌者，尤其是双手带菌的医务尤其是双手带菌的医务人员人员。传播途径传播途径有接触传播和空气传播。在医院里，污染有接触传播和空气传播。在医院里，污染的医疗器械及鲍曼不动杆菌工作人员的手是重要的的医疗器械及鲍曼不动
11、杆菌工作人员的手是重要的传播媒介。传播媒介。易感者易感者为老年患者、早产儿和新生儿，手术创伤、为老年患者、早产儿和新生儿，手术创伤、严重烧伤、气管切开或插管、使用人工呼吸机、行严重烧伤、气管切开或插管、使用人工呼吸机、行静脉导管和腹膜透析者，广谱静脉导管和腹膜透析者，广谱抗菌药物抗菌药物或免疫抑制或免疫抑制剂应用者等。在使用呼吸机者中，剂应用者等。在使用呼吸机者中，肺炎肺炎发生率约为发生率约为3%3%5%5%。长时间住院长时间住院入住监护室入住监护室接受机械通气接受机械通气侵入性操作侵入性操作抗菌药物暴露抗菌药物暴露严重基础疾病严重基础疾病 Munoz-Price LS,Robert AW.M
12、unoz-Price LS,Robert AW.AcinetobacterAcinetobacter Infection.N Engl J Med.2008,358:1271-81 Infection.N Engl J Med.2008,358:1271-81 MDRMDR、XDRXDR、PDRABPDRAB进行定义？进行定义？MDRMDR：多重耐药：多重耐药是指对下列五类抗菌药物中至少三类抗菌药物耐药的菌株，包括：抗假单是指对下列五类抗菌药物中至少三类抗菌药物耐药的菌株，包括：抗假单胞菌头孢菌素、抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素、含有胞菌头孢菌素、抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素、含有 内酰胺酶抑制剂的
13、复内酰胺酶抑制剂的复合制剂（包括哌拉西林合制剂（包括哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦）、舒巴坦）、氟喹诺酮类抗菌药物、氨基糖苷类抗生素氟喹诺酮类抗菌药物、氨基糖苷类抗生素。XDRXDR：广泛耐药：广泛耐药 是指仅对是指仅对1 12 2种对其感染治疗有效的抗菌药物（主要是替加环素和种对其感染治疗有效的抗菌药物（主要是替加环素和/或多或多粘菌素）敏感的菌株粘菌素）敏感的菌株。PDRPDR：全耐药：全耐药指对目前所能获得的潜在有抗不动杆菌活性的抗菌药物（包括多粘菌素、指对目前所能获得的潜在有抗不动杆菌活性的抗菌药物（包括多粘菌素、替加环素）均耐
14、药的菌株替加环素）均耐药的菌株 。XDRXDRPDRPDRMDRMDR 3 3 类抗菌药类抗菌药物耐药物耐药仅仅1-21-2种药物种药物敏感敏感全耐药全耐药包括药物包括药物 当时所能得到的药物当时所能得到的药物 当地能提供的药物当地能提供的药物 有潜在抗菌活性的药物有潜在抗菌活性的药物Matthew E.Falagas,et al.CID 2008:46(1):1121-1122Matthew E.Falagas,et al.CID 2008:46(1):1121-1122具抗假单胞菌和不动杆菌512类药物抗假单胞菌头孢菌素头孢菌素抗假单胞菌碳青霉烯类碳青霉烯类抗生素含有 内酰胺酶抑制剂的复合
15、制剂内酰胺酶抑制剂的复合制剂（包括哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦）氟喹诺酮氟喹诺酮类抗菌药物氨基糖苷氨基糖苷类抗生素四环素替加环素多黏菌素 鲍曼不动杆菌混合感染发生率高达鲍曼不动杆菌混合感染发生率高达57%57%，常与葡萄球菌、铜绿假单胞菌，常与葡萄球菌、铜绿假单胞菌和肠杆菌等混合感染和肠杆菌等混合感染对一项回顾性调查研究对一项回顾性调查研究7575例鲍曼不动杆菌感染外科患者的亚群分析例鲍曼不动杆菌感染外科患者的亚群分析Dent et al.R Multidrug resistant Acinetobacter baumannii:a descriptive study
16、 in a city hospital.BMC Dent et al.R Multidrug resistant Acinetobacter baumannii:a descriptive study in a city hospital.BMC Infectious Diseases.2010;10:196Infectious Diseases.2010;10:19670%70%57%57%混合感染混合感染N=75N=75例例头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦耐药率最低为舒巴坦耐药率最低为30.7%30.7%米诺环素次之为米诺环素次之为31.2%31.2%亚胺培南、美罗培南在内的抗菌药物亚胺培南、美罗
17、培南在内的抗菌药物的耐药率均在的耐药率均在50%50%以上以上耐药状况耐药状况2005-20102005-2010年年CHINETCHINET细菌耐药监测提示：不动杆菌属对头孢哌酮细菌耐药监测提示：不动杆菌属对头孢哌酮/舒巴坦耐药率最低舒巴坦耐药率最低1.汪复等.2005中国CHINET细菌耐药性监测结果.中国感染与化疗杂志.2006;6(5):289-2952.汪复等.2006年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2008;8(1):1-93.汪复等.2007年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2008;8(5):325-333菌株菌株(株株)22774 3
18、3945 36001 36216 43670 4785022774 33945 36001 36216 43670 478504.汪复等.2008年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2009;9(5):321-3295.汪复等.2009年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2010;10(5):325-3346.汪复等.2010年中国CHINET细菌耐药性监测(未发表)耐药率耐药率(%)(%)鲍曼不动杆菌对抗菌药物的耐药机制主要有：鲍曼不动杆菌对抗菌药物的耐药机制主要有：1 1、产生抗菌药物灭活酶：、产生抗菌药物灭活酶：内酰胺酶：最主要的是内酰胺酶：最主要的是
19、D D组的组的OXA-23OXA-23酶，酶，部分菌株还携带超广谱部分菌株还携带超广谱 内酰胺酶（内酰胺酶（ESBLsESBLs）、头孢菌素酶（）、头孢菌素酶（AmpCAmpC）和和B B类的金属类的金属 内酰胺酶；氨基糖苷类修饰酶：由于各种修饰酶的底内酰胺酶；氨基糖苷类修饰酶：由于各种修饰酶的底物不同，可导致一种和几种氨基糖苷类抗生素耐药；物不同，可导致一种和几种氨基糖苷类抗生素耐药；2 2、药物作用靶位改变：拓扑异构酶、药物作用靶位改变：拓扑异构酶gyrAgyrA、parCparC基因突变导致的喹诺基因突变导致的喹诺酮类药物耐药，酮类药物耐药，armAarmA等等16S 16S rRNAr
20、RNA甲基化酶导致所有氨基糖苷类抗生甲基化酶导致所有氨基糖苷类抗生素耐药；素耐药；3 3、药物到达作用靶位量的减少：包括外膜孔蛋白通透性的下降及外排、药物到达作用靶位量的减少：包括外膜孔蛋白通透性的下降及外排泵的过度表达。鲍曼不动杆菌基因组显示泵的过度表达。鲍曼不动杆菌基因组显示1313，其富含外排泵基因，外，其富含外排泵基因，外排泵高表达在鲍曼不动杆菌多重耐药中发挥重要作用。排泵高表达在鲍曼不动杆菌多重耐药中发挥重要作用。OMPs(22、22.5、29、33、35、36、37、43、44、47KD）外排泵激活和过外排泵激活和过度表达度表达AdeABC系统系统beta-内酰胺酶内酰胺酶ESBL
21、AmpCMBLsCHDLs氨基糖苷类修饰氨基糖苷类修饰酶酶喹诺酮：喹诺酮：parC、gyrAbeta-内酰胺内酰胺：PBP2氨基糖苷类：氨基糖苷类：16S rRNA甲基化酶甲基化酶酶酶膜膜靶位点靶位点鲍曼不动杆菌碳青霉烯类耐药机制主要是鲍曼不动杆菌碳青霉烯类耐药机制主要是产碳青霉烯酶产碳青霉烯酶Karageorgopoulos DE et al.Current control and treatment of multidrug-resistant Acinetobacter baumannii infections.Karageorgopoulos DE et al.Current cont
22、rol and treatment of multidrug-resistant Acinetobacter baumannii infections.Lancet Infect Dis.2008;8(12):751-62Lancet Infect Dis.2008;8(12):751-62感染病原学诊断感染病原学诊断鲍曼不动杆菌是条件致病菌鲍曼不动杆菌是条件致病菌 感染或定植，临床很难区分感染或定植，临床很难区分规范标本送检规范标本送检菌株特性及目前鉴定现状菌株特性及目前鉴定现状药敏的建议药敏的建议Dijkshoorn LDijkshoorn L等在等在NatureNature发表的一篇综述
23、中指出：发表的一篇综述中指出：鲍曼不动杆菌在人体定植比感染更为常见，在鲍曼不动杆菌在人体定植比感染更为常见，在鲍曼不动杆菌易感人群也如此鲍曼不动杆菌易感人群也如此3.Nature Publishing Group.natur e reviews.2007;5:939-9513.Nature Publishing Group.natur e reviews.2007;5:939-951l鲍曼不动常出现于伴严重的基础疾病患者，因此死亡率的上鲍曼不动常出现于伴严重的基础疾病患者，因此死亡率的上升与其说是不动杆菌感染，不如说病情严重升与其说是不动杆菌感染，不如说病情严重l一些对照研究显示，鲍曼不动的感
24、染并未增加死亡率一些对照研究显示，鲍曼不动的感染并未增加死亡率l有一些队列研究显示，伴鲍曼不动感染的患者死亡率高于对有一些队列研究显示，伴鲍曼不动感染的患者死亡率高于对照组照组l争议依旧争议依旧l仅仅根据不动杆菌培养阳性而采取治疗措施是不正确的仅仅根据不动杆菌培养阳性而采取治疗措施是不正确的l不动杆菌培养阳性同时需要临床表现和影像学证据不动杆菌培养阳性同时需要临床表现和影像学证据3.Nature Publishing Group.natur e reviews.2007;5:939-9513.Nature Publishing Group.natur e reviews.2007;5:939-
25、951感染治疗原则（感染治疗原则（1 1）根据药敏试验结果根据药敏试验结果 鲍曼不动杆菌对多数抗菌药物耐药率达鲍曼不动杆菌对多数抗菌药物耐药率达5050或以上，或以上，经验选用抗菌药物困难，故应尽量根据药敏结果选经验选用抗菌药物困难，故应尽量根据药敏结果选用敏感药物用敏感药物联合用药联合用药 特别是对于特别是对于XDRABXDRAB或或PDRABPDRAB感染常需联合感染常需联合用药用药通常需用较大剂量通常需用较大剂量 疗程常需较长疗程常需较长 肝肾功能异常者、老年人，抗菌药物的剂量肝肾功能异常者、老年人，抗菌药物的剂量应作适当调整应作适当调整混合感染，结合临床兼顾其他细菌混合感染，结合临床兼
26、顾其他细菌 混合感染比例高，常需结合临床覆盖其他混合感染比例高，常需结合临床覆盖其他感染菌感染菌药物名称药物名称优点优点缺点缺点碳青霉烯类碳青霉烯类 碳青霉烯类药物对鲍曼不动杆菌碳青霉烯类药物对鲍曼不动杆菌的体外抗菌活性、实验室数据及的体外抗菌活性、实验室数据及临床用药经验显示，碳青霉烯类临床用药经验显示，碳青霉烯类药物可用于药物可用于MDR鲍曼不动杆菌感鲍曼不动杆菌感染的治疗染的治疗 鲍曼不动杆菌存在对碳鲍曼不动杆菌存在对碳青霉烯类耐药的菌株青霉烯类耐药的菌株舒巴坦及含舒巴坦舒巴坦及含舒巴坦的合剂的合剂 舒巴坦为舒巴坦为-内酰胺酶抑制剂，对内酰胺酶抑制剂，对鲍曼不动杆菌具有很好的体外抗鲍曼不
27、动杆菌具有很好的体外抗菌活性菌活性 含舒巴坦的合剂含舒巴坦的合剂(如氨苄西林如氨苄西林/舒巴舒巴坦、头孢哌酮坦、头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦)可用于鲍曼可用于鲍曼不动杆菌感染的治疗不动杆菌感染的治疗 舒巴坦合剂的抗菌活性舒巴坦合剂的抗菌活性主要来自舒巴坦，氨苄主要来自舒巴坦，氨苄西林或头孢哌酮西林或头孢哌酮并不能并不能增强舒巴坦的抗菌活性增强舒巴坦的抗菌活性 近年来，鲍曼不动杆菌近年来，鲍曼不动杆菌对舒巴坦的耐药性也逐对舒巴坦的耐药性也逐渐增加渐增加1.Garnacho-Montero J et al.Curr Opin Infect Dis.2010;23:3323391.Garnacho-Mon
28、tero J et al.Curr Opin Infect Dis.2010;23:332339药物名称药物名称优点优点缺点缺点利福平利福平 利福平在体内或体外均对鲍曼不动利福平在体内或体外均对鲍曼不动杆菌具有很好的抗菌活性杆菌具有很好的抗菌活性 在实验模型中，利福平单药或联合在实验模型中，利福平单药或联合其他抗菌药物对其他抗菌药物对MDR鲍曼不动杆鲍曼不动杆菌肺炎或脑膜炎具有很好的疗效菌肺炎或脑膜炎具有很好的疗效 由于利福平可能由于利福平可能诱导鲍曼不动杆菌对该诱导鲍曼不动杆菌对该药物的耐药性药物的耐药性，因此在临床使用中，利，因此在临床使用中，利福平一般不作为单药治疗福平一般不作为单药治疗
29、多粘菌素多粘菌素E 多粘菌素多粘菌素E对鲍曼不动杆菌的体外对鲍曼不动杆菌的体外抗菌活性最强抗菌活性最强 多粘菌素多粘菌素E对鲍曼不动杆菌感染实验模型对鲍曼不动杆菌感染实验模型的疗效并不理想的疗效并不理想 临床研究也显示，多粘菌素临床研究也显示，多粘菌素E对鲍曼不动对鲍曼不动杆菌肺炎的临床疗效不佳杆菌肺炎的临床疗效不佳，可能与药物，可能与药物的肺组织穿透力较弱相关的肺组织穿透力较弱相关替加环素替加环素 替加环素对鲍曼不动杆菌，包括耐替加环素对鲍曼不动杆菌，包括耐多粘菌素多粘菌素E菌株具有很好的抗菌活菌株具有很好的抗菌活性性 替加环素广泛分布于人体各组织和体液替加环素广泛分布于人体各组织和体液，导
30、致，导致血清中的药物浓度较低血清中的药物浓度较低 目前，替加环素治疗重度鲍曼不动杆菌目前，替加环素治疗重度鲍曼不动杆菌感染的感染的临床研究有限临床研究有限，对于重度肺部感，对于重度肺部感染患者，染患者，常规给药剂量可能疗效不佳常规给药剂量可能疗效不佳1.Garnacho-Montero J et al.Curr Opin Infect Dis.2010;23:3323391.Garnacho-Montero J et al.Curr Opin Infect Dis.2010;23:332339药物名称药物名称给药剂量给药剂量给药途径给药途径亚胺培南亚胺培南500mg q6h 1g q6-8hI
31、V美罗培南美罗培南500mg q8h 1h q8hIV多利培南多利培南500mg q8hIV舒巴坦舒巴坦6g/天天IV多粘菌素多粘菌素E500mg/kg/天天 分分2-4次给药次给药1-3百万单位百万单位 q8h IV吸入吸入替加环素替加环素首次给药首次给药100mg,随后随后50mg q12hIV2.Fishbain J et al.Clinical Infectious Diseases 2010;51(1):79842.Fishbain J et al.Clinical Infectious Diseases 2010;51(1):7984感染治疗药物（感染治疗药物（2 2）舒巴坦及含舒
32、巴坦的合剂舒巴坦及含舒巴坦的合剂头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦、舒巴坦舒巴坦、舒巴坦1 1）头孢哌酮）头孢哌酮/舒巴坦：常用剂量为舒巴坦：常用剂量为3.0g3.0g（头孢哌酮（头孢哌酮2.0g2.0g舒巴坦舒巴坦1.0g1.0g）q8hq8h或或q6hq6h，静脉滴注。对于严重感染者，静脉滴注。对于严重感染者(如如MDRABMDRAB、XDRABXDRAB、PDRABPDRAB)可根据药敏结果与米诺环素、阿米卡星等药物联合用药。可根据药敏结果与米诺环素、阿米卡星等药物联合用药。2 2）氨苄西林）氨苄西林/舒巴坦：给药剂量为舒巴坦：给药剂量为3.0g q6h3.0g
33、q6h，静脉滴注。严重感染患，静脉滴注。严重感染患者与其他抗菌药物联合。者与其他抗菌药物联合。3 3）舒巴坦：可与其他类别药物联合用于治疗）舒巴坦：可与其他类别药物联合用于治疗XDRABXDRAB、PDRABPDRAB引起引起的感染。的感染。百分比百分比头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦治疗舒巴坦治疗MDRMDR鲍曼不动杆菌感染重症患者的鲍曼不动杆菌感染重症患者的临床有效率可达临床有效率可达70%70%石岩：协和石岩：协和ICUICU数据，数据，未发表未发表对对ICUICU的的MDRMDR鲍曼不动杆菌感染患者的前瞻、单中心研究鲍曼不动杆菌感染患者的前瞻、单中心研究亚胺培南、美罗培南、帕尼培南及比阿培南亚
34、胺培南、美罗培南、帕尼培南及比阿培南可用于敏感菌所致的各类感染，或与其他药物可用于敏感菌所致的各类感染，或与其他药物联合治疗联合治疗XDRXDR或或PDRABPDRAB感染感染亚胺培南和美罗培南的剂量常需亚胺培南和美罗培南的剂量常需1.0g q8h1.0g q8h或或1.0g q6h1.0g q6h，静脉滴注，静脉滴注中枢神经系统感染治疗时，美罗培南剂量可增中枢神经系统感染治疗时，美罗培南剂量可增至至2.0 q8h2.0 q8h对于敏感性下降的菌株（对于敏感性下降的菌株（MIC 4MIC 416mg/L16mg/L），），通过增加给药次数、加大给药剂量、延长碳青通过增加给药次数、加大给药剂量、
35、延长碳青霉烯类抗生素的静脉滴注时间霉烯类抗生素的静脉滴注时间如每次静滴时间如每次静滴时间延长至延长至2 23h3h，可使血药浓度高于，可使血药浓度高于MICMIC的时间的时间（TMICTMIC）延长）延长部分感染病例有效部分感染病例有效但目前尚缺乏大规模临床研究但目前尚缺乏大规模临床研究 多粘菌素类多粘菌素类 为多粘菌素为多粘菌素B B及多粘菌素及多粘菌素E E（colistincolistin，黏菌素），临床应，黏菌素），临床应用的多为多粘菌素用的多为多粘菌素E E。可用于。可用于XDRABXDRAB、PDRABPDRAB感染的治感染的治疗。疗。国际上推荐的多粘菌素国际上推荐的多粘菌素E E
36、的剂量为每天的剂量为每天2.5mg/kg2.5mg/kg5mg/kg5mg/kg或每天或每天200200万万UU400400万万UU（100100万万UU相当于多粘菌素相当于多粘菌素E E甲甲磺酸盐磺酸盐80mg80mg），分），分2 24 4次静滴次静滴。该类药物的肾毒性及神经系统不良反应发生率高，对于该类药物的肾毒性及神经系统不良反应发生率高，对于老年人、肾功能下降等患者特别需要注意肾功能的监测。老年人、肾功能下降等患者特别需要注意肾功能的监测。另外，多粘菌素另外，多粘菌素E E存在明显的异质性耐药，常需联合应用存在明显的异质性耐药，常需联合应用其他抗菌药物其他抗菌药物替加环素（各地药敏差
37、异大，根据药敏，联合）替加环素（各地药敏差异大，根据药敏，联合）为甘氨酰环素类抗菌药物的第一个品种，为甘氨酰环素类抗菌药物的第一个品种，甘氨酰环素类为四环素类抗菌药物米诺环素甘氨酰环素类为四环素类抗菌药物米诺环素的衍生物。对的衍生物。对MDRABMDRAB、XDRABXDRAB有一定抗有一定抗菌活性菌活性。近期各地报告的敏感性差异大，耐。近期各地报告的敏感性差异大，耐药菌株呈增加趋势，常需根据药敏结果选用药菌株呈增加趋势，常需根据药敏结果选用 血药浓度、脑脊液浓度低，常需与其他抗菌血药浓度、脑脊液浓度低，常需与其他抗菌药物联合应用适应证为复杂性腹腔及皮肤软药物联合应用适应证为复杂性腹腔及皮肤软
38、组织感染、社区获得性肺炎组织感染、社区获得性肺炎美国美国FDAFDA批准批准米诺环素米诺环素针剂用于敏感鲍曼不动针剂用于敏感鲍曼不动杆菌感染的治疗杆菌感染的治疗给药方案为米诺环素给药方案为米诺环素100mg q12h100mg q12h静脉滴注静脉滴注国内可使用口服片剂或国内可使用口服片剂或多西环素多西环素针剂（针剂（100mg 100mg q12hq12h）与其他抗菌药物联合治疗鲍曼不动杆菌）与其他抗菌药物联合治疗鲍曼不动杆菌感染感染与其他抗菌药物联合治疗敏感鲍曼不动杆菌感染与其他抗菌药物联合治疗敏感鲍曼不动杆菌感染国外推荐剂量国外推荐剂量阿米卡星或异帕米星阿米卡星或异帕米星每天每天1515
39、20mg/kg20mg/kg，国内常用，国内常用0.6g0.6g每天一次静脉滴注给药每天一次静脉滴注给药对于严重感染且肾功能正常者，可加量至对于严重感染且肾功能正常者，可加量至0.8g 0.8g 每每天一次给药天一次给药 用药期间应监测肾功能及尿常规，有条件的最好用药期间应监测肾功能及尿常规，有条件的最好监测血药浓度监测血药浓度 喹诺酮类抗菌药物如喹诺酮类抗菌药物如环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星第三及第四代头孢菌素如第三及第四代头孢菌素如头孢他啶、头孢吡肟头孢他啶、头孢吡肟其他其他 内酰胺酶抑制剂的复合制剂如内酰胺酶抑制剂的复合制剂如哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑
40、巴坦但耐药率高，应根据药敏结果选用但耐药率高，应根据药敏结果选用体外及动物体内研究显示，体外及动物体内研究显示，利福平利福平与其他抗菌药联合对与其他抗菌药联合对不动杆菌有协同杀菌作用不动杆菌有协同杀菌作用 ，不推荐常规用于鲍曼不动杆，不推荐常规用于鲍曼不动杆菌感染的治疗菌感染的治疗 感染治疗药物选择感染治疗药物选择非多重耐药鲍曼不动杆菌感染非多重耐药鲍曼不动杆菌感染:可根据可根据药敏结果选用药敏结果选用 内酰胺类抗生素等抗菌内酰胺类抗生素等抗菌药物药物。MDRABMDRAB感染：感染：根据药敏选用根据药敏选用头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦、氨苄西林氨苄西林/舒巴坦或碳青霉烯舒巴坦或碳青霉烯类抗
41、生素类抗生素，可联用应用氨基糖苷类抗生，可联用应用氨基糖苷类抗生素或氟喹诺酮类抗菌药物等素或氟喹诺酮类抗菌药物等。XDRABXDRAB感染：感染：采用两药联合方案，甚至三药联合方采用两药联合方案，甚至三药联合方案。案。两药联合用药方案有：两药联合用药方案有：以舒巴坦或含舒巴坦的复合制剂为基础的联合，联合以以舒巴坦或含舒巴坦的复合制剂为基础的联合，联合以下一种：米诺环素（或多西环素）、多粘菌素下一种：米诺环素（或多西环素）、多粘菌素E E、氨基糖、氨基糖苷类抗生素、碳青霉烯类抗生素等；苷类抗生素、碳青霉烯类抗生素等；以多粘菌素以多粘菌素E E为基础的联合，联合以下一种：含舒巴坦为基础的联合，联合
42、以下一种：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）、碳青霉烯类抗生素；的复合制剂（或舒巴坦）、碳青霉烯类抗生素；以替加环素为基础的联合，联合以下一种：含舒巴坦的以替加环素为基础的联合，联合以下一种：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）、碳青霉烯类抗复合制剂（或舒巴坦）、碳青霉烯类抗生素、多粘菌素E、喹诺酮类抗菌药物、氨基糖苷类抗生素。三药联合方案有：三药联合方案有：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）多西环素含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）多西环素碳青霉烯类抗生素、亚胺培南利福平多粘菌碳青霉烯类抗生素、亚胺培南利福平多粘菌素或妥布霉素等素或妥布霉素等。上述方案中，国内目前较多采用以上述方案中，国内目前较多采用以头孢哌
43、酮头孢哌酮/舒巴舒巴坦为基础的联合方案坦为基础的联合方案如头孢哌酮如头孢哌酮/舒巴坦多西环舒巴坦多西环素（静滴）素（静滴）/米诺环素（口服），临床有治疗成功米诺环素（口服），临床有治疗成功报道，但缺乏大规模临床研究；报道，但缺乏大规模临床研究；另外含碳青霉烯类抗生素的联合方案主要用于另外含碳青霉烯类抗生素的联合方案主要用于同同时合并多重耐药肠杆菌科细菌时合并多重耐药肠杆菌科细菌感染的患者。感染的患者。PDRABPDRAB感染感染：常需通过联合药敏试验筛选有效的抗菌药物联合常需通过联合药敏试验筛选有效的抗菌药物联合治疗方案。国外研究发现，鲍曼不动杆菌易对多治疗方案。国外研究发现，鲍曼不动杆菌易对
44、多粘菌素异质性耐药，但异质性耐药菌株可部分恢粘菌素异质性耐药，但异质性耐药菌株可部分恢复对其他抗菌药物的敏感性，因此多粘菌素联合复对其他抗菌药物的敏感性，因此多粘菌素联合 内酰胺类抗生素或替加环素是可供选择的方案，内酰胺类抗生素或替加环素是可供选择的方案，但尚缺少大规模临床研究。也可结合抗菌药物但尚缺少大规模临床研究。也可结合抗菌药物PK/PDPK/PD参数要求，尝试通过增加给药剂量、增加参数要求，尝试通过增加给药剂量、增加给药次数、延长给药时间等方法设计给药方案。给药次数、延长给药时间等方法设计给药方案。感染治疗药物感染治疗药物选择选择非多重耐药鲍曼不动杆菌感染非多重耐药鲍曼不动杆菌感染:可
45、根据药敏结可根据药敏结果选用果选用 内酰胺类抗生素等抗菌药物内酰胺类抗生素等抗菌药物。MDRABMDRAB感染：感染：根据药敏选用根据药敏选用头孢哌酮头孢哌酮/舒巴舒巴坦坦、氨苄西林氨苄西林/舒巴坦或碳青霉烯类抗生素舒巴坦或碳青霉烯类抗生素，可联用应用氨基糖苷类抗生素或氟喹诺酮类可联用应用氨基糖苷类抗生素或氟喹诺酮类抗菌药物等抗菌药物等。XDRABXDRAB感染：感染：采用两药联合方案，甚至三药联合方采用两药联合方案，甚至三药联合方案。案。两药联合用药方案有：两药联合用药方案有：以舒巴坦或含舒巴坦的复合制剂为基础的联合，联合以以舒巴坦或含舒巴坦的复合制剂为基础的联合，联合以下一种：米诺环素（或
46、多西环素）、多粘菌素下一种：米诺环素（或多西环素）、多粘菌素E E、氨基糖、氨基糖苷类抗生素、碳青霉烯类抗生素等；苷类抗生素、碳青霉烯类抗生素等；以多粘菌素以多粘菌素E E为基础的联合，联合以下一种：含舒巴坦为基础的联合，联合以下一种：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）、碳青霉烯类抗生素；的复合制剂（或舒巴坦）、碳青霉烯类抗生素；以替加环素为基础的联合，联合以下一种：含舒巴坦的以替加环素为基础的联合，联合以下一种：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）、碳青霉烯类抗生素、多粘菌素复合制剂（或舒巴坦）、碳青霉烯类抗生素、多粘菌素E E、喹诺酮类抗菌药物、氨基糖苷类抗生素。喹诺酮类抗菌药物、氨基糖苷类抗生素。
47、三药联合方案有：三药联合方案有：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）多西环素含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）多西环素碳青霉烯类抗生素、亚胺培南利福平多粘菌碳青霉烯类抗生素、亚胺培南利福平多粘菌素或妥布霉素等素或妥布霉素等。上述方案中，国内目前较多采用以上述方案中，国内目前较多采用以头孢哌酮头孢哌酮/舒巴舒巴坦为基础的联合方案坦为基础的联合方案如头孢哌酮如头孢哌酮/舒巴坦多西环舒巴坦多西环素（静滴）素（静滴）/米诺环素（口服），临床有治疗成功米诺环素（口服），临床有治疗成功报道，但缺乏大规模临床研究；报道，但缺乏大规模临床研究；另外含碳青霉烯类抗生素的联合方案主要用于另外含碳青霉烯类抗生素的联合方案主要
48、用于同同时合并多重耐药肠杆菌科细菌时合并多重耐药肠杆菌科细菌感染的患者。感染的患者。PDRABPDRAB感染感染：常需通过联合药敏试验筛选有效的抗菌药物联合常需通过联合药敏试验筛选有效的抗菌药物联合治疗方案。国外研究发现，鲍曼不动杆菌易对多治疗方案。国外研究发现，鲍曼不动杆菌易对多粘菌素异质性耐药，但异质性耐药菌株可部分恢粘菌素异质性耐药，但异质性耐药菌株可部分恢复对其他抗菌药物的敏感性，因此多粘菌素联合复对其他抗菌药物的敏感性，因此多粘菌素联合 内酰胺类抗生素或替加环素是可供选择的方案，内酰胺类抗生素或替加环素是可供选择的方案，但尚缺少大规模临床研究。也可结合抗菌药物但尚缺少大规模临床研究。
49、也可结合抗菌药物PK/PDPK/PD参数要求，尝试通过增加给药剂量、增加参数要求，尝试通过增加给药剂量、增加给药次数、延长给药时间等方法设计给药方案。给药次数、延长给药时间等方法设计给药方案。院内感染防控院内感染防控 加强抗菌药物临床管理，延缓和减少耐药鲍加强抗菌药物临床管理，延缓和减少耐药鲍曼不动杆菌的产生。曼不动杆菌的产生。阻断鲍曼不动杆菌的传播途径阻断鲍曼不动杆菌的传播途径 强化手卫生强化手卫生 实施接触隔离实施接触隔离 加强环境清洁与消毒加强环境清洁与消毒 必要时进行耐药菌筛查必要时进行耐药菌筛查 严格遵守无菌操作和感染控制规范严格遵守无菌操作和感染控制规范 2022-12-5Dr.H
50、U Bijie48 预防传播预防传播合理应用抗菌药物合理应用抗菌药物有效的诊断和治疗有效的诊断和治疗预防感染预防感染Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare SettingsCampaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings12 12 遏制医务工作者传播遏制医务工作者传播11 11 隔离患者隔离患者9 9 严格掌握万古霉素应用指证严格掌握万古霉素应用指证1 1 接种疫苗接种疫苗2 2 拔除导管拔除导管6 6 专家会诊专家会诊7 7 治疗
