1、麻醉期间的循环管理麻醉期间的循环管理中山市小榄人民医院麻醉科中山市小榄人民医院麻醉科 王立勋王立勋前言前言 循环系统是维持人体生命活动正常延续的基础循环系统是维持人体生命活动正常延续的基础之一，也是各种治疗药物得以送达效应部位，从而之一，也是各种治疗药物得以送达效应部位，从而发生治疗效应的载体。发生治疗效应的载体。麻醉期间血流动力状态不稳定对病人造成的影响：麻醉期间血流动力状态不稳定对病人造成的影响：1、围术期直接涉及患者生命安全的危险性大增；、围术期直接涉及患者生命安全的危险性大增；2、疲惫感、组织水肿、吻合口、创缘愈合延迟；、疲惫感、组织水肿、吻合口、创缘愈合延迟；酸中毒、组织低灌注、吻合
2、口瘘、肺部感染、酸中毒、组织低灌注、吻合口瘘、肺部感染、败血症等败血症等 Contents麻醉期间循环不稳定的原因麻醉期间循环不稳定的原因1麻醉期间循环系统的监测麻醉期间循环系统的监测2麻醉期间循环稳定的维护麻醉期间循环稳定的维护3一、麻醉期间循环不稳定的原因一、麻醉期间循环不稳定的原因vA：病人自身基础状况：病人自身基础状况 vB：麻醉药物和麻醉操作对循环功能的影响：麻醉药物和麻醉操作对循环功能的影响 vC：手术及其他因素：手术及其他因素 A：病人自身基础状况：病人自身基础状况-中枢神经系统中枢神经系统 中枢神经系统是全身各系统功能的管理、协调部中枢神经系统是全身各系统功能的管理、协调部分，
3、其病变或损伤，必然影响其它系统功能，特别分，其病变或损伤，必然影响其它系统功能，特别是循环系统功能。由于机体有较强的代偿能力，因是循环系统功能。由于机体有较强的代偿能力，因此，慢性中枢神经系统功能病变或损伤如脑血管栓此，慢性中枢神经系统功能病变或损伤如脑血管栓塞或中风偏瘫后，往往于术前对循环系统功能并无塞或中风偏瘫后，往往于术前对循环系统功能并无明显直接影响，但可因机体整体功能下降，部分肢明显直接影响，但可因机体整体功能下降，部分肢体功能障碍、肌肉萎缩、血管硬化、植物神经功能体功能障碍、肌肉萎缩、血管硬化、植物神经功能失调，而使循环系统对麻醉和手术的耐受性降低，失调，而使循环系统对麻醉和手术的
4、耐受性降低，围麻醉期容易出现循环功能不稳定。围麻醉期容易出现循环功能不稳定。A：病人自身基础状况：病人自身基础状况-中枢神经系统中枢神经系统 急性中枢神经系统病变或损伤，特别是颅内或脑急性中枢神经系统病变或损伤，特别是颅内或脑内出血性病变或外伤后血肿，则可因颅内压急剧升内出血性病变或外伤后血肿，则可因颅内压急剧升高或直接压迫生命中枢，而对循环、呼吸产生明显高或直接压迫生命中枢，而对循环、呼吸产生明显影响。例如严重急性颅内高压病人，麻醉前往往表影响。例如严重急性颅内高压病人，麻醉前往往表现为高血压和窦性心动过缓，且通常已接受脱水治现为高血压和窦性心动过缓，且通常已接受脱水治疗，虽然临床表现为高血
5、压，但血容量多为严重不疗，虽然临床表现为高血压，但血容量多为严重不足，麻醉诱导后很容易出现严重低血压，甚至心搏足，麻醉诱导后很容易出现严重低血压，甚至心搏停止。停止。A：病人自身基础状况：病人自身基础状况-中枢神经系统中枢神经系统颈内动脉和椎动脉供血，形成动脉环颈内动脉和椎动脉供血，形成动脉环 脑内的不同部位的血流分布并不均匀脑内的不同部位的血流分布并不均匀不同部位能够耐受缺血的时间不同不同部位能够耐受缺血的时间不同 脑、脑血管及脑脊液三者容积之和固定，血流量的变脑、脑血管及脑脊液三者容积之和固定，血流量的变化相对较小化相对较小 慢性高血压患者，脑血流的自身调节变差慢性高血压患者，脑血流的自身
6、调节变差PaCO2增高可引起脑血管显著扩张增高可引起脑血管显著扩张PaCO2降低至降低至35mmHg,降低颅内压。降低颅内压。PaCO210cmH2O）时，影响则更为明显，常使血压急骤下降，严重影时，影响则更为明显，常使血压急骤下降，严重影响冠状血管灌注压，导致心肌缺血和心功能不全。响冠状血管灌注压，导致心肌缺血和心功能不全。特别是对血容量不足，交感神经张力低下，心血管特别是对血容量不足，交感神经张力低下，心血管代偿功能欠佳者。代偿功能欠佳者。C：手术和其他因素对循环功能的影响：手术和其他因素对循环功能的影响 坐位和头高足低位时；坐位和头高足低位时；妊娠子宫或腹内肿瘤压迫下腔静脉；妊娠子宫或腹
7、内肿瘤压迫下腔静脉；颅内手术刺激血管运动中枢；颅内手术刺激血管运动中枢；颈部手术时触压颈动脉窦；颈部手术时触压颈动脉窦；剥离骨膜及牵拉内脏刺激迷走神经；剥离骨膜及牵拉内脏刺激迷走神经；胸腔或心脏手术直接压迫心脏和大血管；胸腔或心脏手术直接压迫心脏和大血管；创伤失血和低血容量；创伤失血和低血容量；过敏反应过敏反应；输血反应输血反应；C：手术和其他因素对循环功能的影响：手术和其他因素对循环功能的影响颅内压升高出现高血压，颅骨减压后血压下降；颅内压升高出现高血压，颅骨减压后血压下降；颅内手术：牵拉额叶或刺激第颅内手术：牵拉额叶或刺激第（三叉神经）、（三叉神经）、（舌咽神经）、（舌咽神经）、（迷走神经
8、）等颅神经时，可引（迷走神经）等颅神经时，可引起血压升高。脑干扭转起血压升高。脑干扭转-高血压或心率减慢；高血压或心率减慢；嗜铬细胞瘤：术中刺激肿瘤，甚至翻动病人、叩击腰嗜铬细胞瘤：术中刺激肿瘤，甚至翻动病人、叩击腰部，使儿茶酚胺释放进入血循环部，使儿茶酚胺释放进入血循环-血压剧烈升高；血压剧烈升高；体外循环：术中流量过大或周围血管阻力增加等；体外循环：术中流量过大或周围血管阻力增加等；二氧化碳蓄积和缺氧二氧化碳蓄积和缺氧 二、麻醉期间循环系统的监测二、麻醉期间循环系统的监测l呼吸的支持：呼吸的支持：气道的维持气道的维持 呼吸的支持呼吸的支持l内环境的稳定：内环境的稳定：组织氧合组织氧合 酸碱
9、平衡酸碱平衡 水、电解质平衡水、电解质平衡l循环的支持：循环的支持：正常的前负荷正常的前负荷 合理的后负荷合理的后负荷 正常的心肌收缩力正常的心肌收缩力二、麻醉期间循环系统的监测二、麻醉期间循环系统的监测心电图心电图 成人心率范围是成人心率范围是6010060100次次/分；可了解心脏的节分；可了解心脏的节律变化和传导情况有肯定价值，对诊断心房、心室律变化和传导情况有肯定价值，对诊断心房、心室增大及心肌病变，如心肌梗塞、缺血、劳损、药物增大及心肌病变，如心肌梗塞、缺血、劳损、药物与电解质影响等也都有较大的参考意义，并能反映与电解质影响等也都有较大的参考意义，并能反映起搏及传导系统功能。术中连续
10、监测病人心电图对起搏及传导系统功能。术中连续监测病人心电图对及时掌握心功能基本状况十分必要及时掌握心功能基本状况十分必要 二、麻醉期间循环系统的监测二、麻醉期间循环系统的监测经食管超声心动图经食管超声心动图(TEE)(TEE)：连续监测连续监测不污染手术野不污染手术野不干扰手术不干扰手术作用作用心内结构心内结构心内血流心内血流心脏功能（心肌供氧心脏功能（心肌供氧/耗氧平衡）耗氧平衡）前负荷：前负荷：心肌纤维在舒张末期伸长的程度，心室在舒张末期心肌纤维在舒张末期伸长的程度，心室在舒张末期的容量的容量 右室前负荷：舒张末容积右室前负荷：舒张末容积 （RVEDV）舒张末压舒张末压 （RVEDP）正常
11、正常CVP/RAP：6 8 mmHg左室前负荷：舒张末容积左室前负荷：舒张末容积 （LVEDV）舒张末压舒张末压 （LVEDP）正常正常PCWP/LAP：6 12 mmHg二、麻醉期间循环系统的监测二、麻醉期间循环系统的监测A A：心房收缩心房收缩C C：三尖瓣关闭，向后凸出三尖瓣关闭，向后凸出V V：心房充盈，心室收缩心房充盈，心室收缩平均压降低：平均压降低：低血容量，传感器零点水平过高低血容量，传感器零点水平过高平均压升高：平均压升高：输液过量，右室衰竭，左室衰竭引输液过量，右室衰竭，左室衰竭引 起右室衰竭，三尖瓣狭窄或返流，起右室衰竭，三尖瓣狭窄或返流，肺动脉瓣狭窄或返流，肺动脉瓣狭窄或
12、返流，肺动脉高压肺动脉高压二、麻醉期间循环系统的监测二、麻醉期间循环系统的监测中心静脉压（右心房压）：中心静脉压（右心房压）：二、麻醉期间循环系统的监测二、麻醉期间循环系统的监测漂浮导管：漂浮导管：后负荷后负荷 心室收缩期射血时心肌纤维的压力心室收缩期射血时心肌纤维的压力 决定因素：决定因素：射血容量，心室大小，室壁厚度，脉管系统的阻力。射血容量，心室大小，室壁厚度，脉管系统的阻力。右室后负荷：肺血管阻力（右室后负荷：肺血管阻力（PVRPVR）PVR=PVR=（MPAP-PAWPMPAP-PAWP）/CO/CO8080 正常正常 50150dys/s/cm50150dys/s/cm-5 -5
13、250 250达因达因/秒秒/厘米厘米-5-5左室后负荷：体循环阻力（左室后负荷：体循环阻力（SVRSVR）SVR=SVR=（MAP-RAPMAP-RAP）/CO/CO8080 正常正常 8001200 8001200达因达因/秒秒/厘米厘米-5-5二、麻醉期间循环系统的监测二、麻醉期间循环系统的监测二、麻醉期间循环系统的监测二、麻醉期间循环系统的监测血压监测：血压监测：有创血压提供准确、可靠、连续的动脉压力值；有创血压提供准确、可靠、连续的动脉压力值；重症、一般情况较差、并发症较多、手术对心血管重症、一般情况较差、并发症较多、手术对心血管系统影响较大的病人，需行有创动脉压监测系统影响较大的病
14、人，需行有创动脉压监测 麻醉期下降超过麻醉前平静状态的麻醉期下降超过麻醉前平静状态的20%，或收缩，或收缩压降到压降到80mmHg以下，脉压减小，提示心排血量减以下，脉压减小，提示心排血量减小；小；有创测压：桡动脉有创测压：桡动脉 肱动脉肱动脉 股动脉穿刺股动脉穿刺 足背动脉足背动脉二、麻醉期间循环系统的监测二、麻醉期间循环系统的监测 FrankFrank和和StarlingStarling确定了心肌纤维长度和收缩程度之间的确定了心肌纤维长度和收缩程度之间的关系：在不超过生理极限的情况下，舒张期容量越大，关系：在不超过生理极限的情况下，舒张期容量越大，或舒张末期心肌纤维越长，心肌的收缩性越强。
15、或舒张末期心肌纤维越长，心肌的收缩性越强。二、麻醉期间循环系统的监测二、麻醉期间循环系统的监测SPO2SPO2 指脉波能反应交感神经兴奋性，如气管插管和切指脉波能反应交感神经兴奋性，如气管插管和切皮时皮时,指脉波振幅迅速变小指脉波振幅迅速变小,表明存在血管收缩。随表明存在血管收缩。随着刺激的结束，波形逐渐恢复。有助于判断麻醉的着刺激的结束，波形逐渐恢复。有助于判断麻醉的深浅深浅.指脉波可反映外周灌注和肾灌注指脉波可反映外周灌注和肾灌注.波形宽大波形宽大,振幅振幅高高,表明灌注良好表明灌注良好,反之则差反之则差.指脉波可反映心肌收缩力指脉波可反映心肌收缩力,其上升支倾斜表明收其上升支倾斜表明收缩
16、力降低缩力降低.对心衰病人的病情判断有一定价值对心衰病人的病情判断有一定价值.指脉波可反映血容量指脉波可反映血容量.如指脉波波形扫描出现随如指脉波波形扫描出现随呼吸周期变化而波动呼吸周期变化而波动,表明有明显的血容量不足表明有明显的血容量不足.指脉波形有助于心律失常的判断指脉波形有助于心律失常的判断.指脉波显示出来指脉波显示出来的心率和的心率和ECGECG显示的心率不一致表明存在房颤显示的心率不一致表明存在房颤.二、麻醉期间循环系统的监测二、麻醉期间循环系统的监测微循环：微循环：末梢颜色；充盈试验；尿量；皮肤末梢温度；脉率末梢颜色；充盈试验；尿量；皮肤末梢温度；脉率细弱而快速；眼结膜情况细弱而
17、快速；眼结膜情况其他：其他：皮肤（腋下）与直肠温度的差别：正常情况下皮肤（腋下）与直肠温度的差别：正常情况下其温差不超过其温差不超过0.51.0，若温差超过，若温差超过23，则提示有周围血管收缩，微循环血流障碍。则提示有周围血管收缩，微循环血流障碍。眼底检查：观察眼底血管有无收缩或痉挛，动静脉比眼底检查：观察眼底血管有无收缩或痉挛，动静脉比例，有无渗出或出血等情况。例，有无渗出或出血等情况。生化测定：乳酸盐含量、血液生化测定：乳酸盐含量、血液pH及及BE、HCO3等。等。三、麻醉期间循环系统稳定的维护麻醉诱导期的管理麻醉诱导期的管理麻醉维持期的容量控制麻醉维持期的容量控制 麻醉苏醒期管理麻醉苏
18、醒期管理麻醉期心血管活性药物的应用（略）麻醉期心血管活性药物的应用（略）三、麻醉期间循环系统稳定的维护 绝大多数病人进入手术室处于交感神经紧张状态，绝大多数病人进入手术室处于交感神经紧张状态，此时的血压可能不是病人平时的血压状态，需注意此时的血压可能不是病人平时的血压状态，需注意既往的血压波动并询问病人的感觉，麻醉期间应以既往的血压波动并询问病人的感觉，麻醉期间应以病人舒适的血压作为对照。病人舒适的血压作为对照。大多数麻醉药对循环系统是纯粹的抑制作用，如：大多数麻醉药对循环系统是纯粹的抑制作用，如：异丙酚、芬太尼、咪唑安定等，插管等操作前应尽异丙酚、芬太尼、咪唑安定等，插管等操作前应尽量维持平
19、稳的血压心率（律）。量维持平稳的血压心率（律）。插管等操作应尽量不致引起交感心血管反应插管等操作应尽量不致引起交感心血管反应 病人入室往往处于循环血容量欠缺的状态，术前病人入室往往处于循环血容量欠缺的状态，术前应早期扩容，直至血压平稳，指脉波宽大，指脉图应早期扩容，直至血压平稳，指脉波宽大，指脉图无随呼吸而波动的现象。一般建议先输平衡液。无随呼吸而波动的现象。一般建议先输平衡液。三、麻醉期间循环系统稳定的维护麻醉维持期的容量控制：麻醉维持期的容量控制：生理学监测指标如中心静脉压（生理学监测指标如中心静脉压（CVPCVP）、有创动）、有创动脉、尿量、末梢循环情况、血压肺毛细血管楔压脉、尿量、末梢
20、循环情况、血压肺毛细血管楔压（PCWPPCWP）和左房压（）和左房压（LAPLAP）、脉搏波等以指导体液治）、脉搏波等以指导体液治疗。根据动态反应来调节输液量和速度重要！疗。根据动态反应来调节输液量和速度重要！补液的量和种类应根据指南初步计算，术中根补液的量和种类应根据指南初步计算，术中根据监测指标、出血情况动态调节。据监测指标、出血情况动态调节。麻醉期间应尽量满足重要器官的灌注，如心脏、麻醉期间应尽量满足重要器官的灌注，如心脏、脑，不能鉴别血压过低是心衰还是低血容量造成时，脑，不能鉴别血压过低是心衰还是低血容量造成时，可用补液实验。先进的监测手段可明确诊断。可用补液实验。先进的监测手段可明确
21、诊断。三、麻醉期间循环系统稳定的维护麻醉苏醒期管理麻醉苏醒期管理 麻醉期间尽量采用各种监测，以期能判断手术快结麻醉期间尽量采用各种监测，以期能判断手术快结束时的麻醉深度和循环情况，掌握好肌松药的时间。束时的麻醉深度和循环情况，掌握好肌松药的时间。如果情况许可，可采用如果情况许可，可采用“深深”麻醉状态下拔管，麻麻醉状态下拔管，麻醉性镇痛药的呼吸抑制作用有时被医师醉性镇痛药的呼吸抑制作用有时被医师“夸大夸大”，而，而造成手术结束时的镇痛不够。造成手术结束时的镇痛不够。拔管的病人需呼吸完全恢复，不能有拔管的病人需呼吸完全恢复，不能有CO2CO2蓄积，尽蓄积，尽量不要有呼吸道梗阻。量不要有呼吸道梗阻。
