1、 中日友好医院耳鼻咽喉科中日友好医院耳鼻咽喉科 鼻出血的诊断与治疗鼻出血的诊断与治疗问题：问题：遇到鼻出血应怎麽办？遇到鼻出血应怎麽办？p 鼻出血是耳鼻喉科最常见的症状之一，鼻出血是耳鼻喉科最常见的症状之一，有时亦是治疗上最为棘手的急症之一。有时亦是治疗上最为棘手的急症之一。前前 言言p 单侧鼻出血多为原发性，双侧出血则单侧鼻出血多为原发性，双侧出血则 主要继发于外伤、肿瘤及全身疾病等主要继发于外伤、肿瘤及全身疾病等 因素。因素。出血量或轻或重，轻者仅表现为涕中带血，出血量或轻或重，轻者仅表现为涕中带血，重者会导致失血性休克。重者会导致失血性休克。鼻腔任何部位均可发生出血，小儿及青少鼻腔任何部
2、位均可发生出血，小儿及青少 年鼻出血大多发生在鼻中隔前下方，即年鼻出血大多发生在鼻中隔前下方，即:Littles区，而区，而40岁以上易发生于鼻腔后部岁以上易发生于鼻腔后部 的蝶腭动脉供血区域。的蝶腭动脉供血区域。鼻腔主要血供来源鼻腔主要血供来源 颈内动脉颈内动脉-筛前、后动脉筛前、后动脉 颈外动脉颈外动脉-颌内动脉颌内动脉 （蝶腭动脉及其分支（蝶腭动脉及其分支）鼻腔血供主要来源于鼻腔血供主要来源于颈外动脉系颈外动脉系统统，少部分为，少部分为颈内动脉系统颈内动脉系统。颈内动脉系统颈内动脉系统-筛前动脉、筛后动脉筛前动脉、筛后动脉 颈外动脉系统颈外动脉系统-颌内动脉（蝶腭动脉及其分支）颌内动脉（
3、蝶腭动脉及其分支）【病因和流行病学病因和流行病学】局局部因素部因素全身因素全身因素创伤（包括手术创伤）凝血功能障碍炎性疾病和感染使用抗凝药物肿瘤血管/心血管疾病，血管畸形遗传性出血性毛细血管扩张症（hereditary hemorrhagic telangiectasia/HHT）表表1 鼻出血的病因鼻出血的病因 常表现为单侧，常表现为单侧，偶见双侧出血偶见双侧出血。出血剧烈或鼻腔。出血剧烈或鼻腔 后部的出血则表现为口鼻同时出血后部的出血则表现为口鼻同时出血 血块大量凝集于鼻腔会出现鼻堵症状血块大量凝集于鼻腔会出现鼻堵症状 部分患者因咽入大量血液出现恶心、呕吐部分患者因咽入大量血液出现恶心、呕
4、吐 失血量达失血量达500ml以上时，则有头昏、口渴、情绪以上时，则有头昏、口渴、情绪 烦躁、心悸等症状，同时可伴随血压下降、心率烦躁、心悸等症状，同时可伴随血压下降、心率 加快等休克前期症状加快等休克前期症状【临床表现临床表现】【诊断和影像学诊断和影像学】鼻出血诊断的主要目的在于确定出血部位。鼻出血诊断的主要目的在于确定出血部位。需结合临床症状、内镜检查以及影像学检查。需结合临床症状、内镜检查以及影像学检查。前鼻镜检查：多可发现鼻腔前部的前鼻镜检查：多可发现鼻腔前部的 出血出血点出血出血点鼻腔后部出血则需通过鼻内镜仔鼻腔后部出血则需通过鼻内镜仔 细寻找细寻找p 下鼻道顶部。下鼻道顶部。尤其易
5、发生于穹隆顶尤其易发生于穹隆顶 部中后部中后1/3交界处（交界处（56.5%）；）；p 嗅裂中隔部嗅裂中隔部。位于中鼻甲对应。位于中鼻甲对应 之中隔处（之中隔处（27.2%）；）；p 中鼻道后上及上鼻道部位（中鼻道后上及上鼻道部位（8.7%）对头颅外伤所致的鼻腔大出血，应高度对头颅外伤所致的鼻腔大出血，应高度 警惕颈内动脉破裂警惕颈内动脉破裂,血管造影术明确出血血管造影术明确出血 部位。部位。【鉴别诊断鉴别诊断】咯血：为喉、气管、支气管及肺部出血后，经口腔咯出。咯血：为喉、气管、支气管及肺部出血后，经口腔咯出。常见于常见于肺结核、支气管扩张、肺癌、肺脓肿肺结核、支气管扩张、肺癌、肺脓肿 及心脏
6、病导致的肺淤血等。及心脏病导致的肺淤血等。根据患者既往病史、体征及辅助检查鉴别根据患者既往病史、体征及辅助检查鉴别。呕血：是上消化道出血的主要表现，血液可从口腔及鼻腔涌出。呕血：是上消化道出血的主要表现，血液可从口腔及鼻腔涌出。多伴有消化道疾病的其他症状，必要时行电子胃镜检查多伴有消化道疾病的其他症状，必要时行电子胃镜检查 明确诊断。明确诊断。【治治 疗疗】p 鼻出血治疗原则主要包括：鼻出血治疗原则主要包括：生命体征的维护生命体征的维护 出血点的定位出血点的定位 选择合理的止血方法选择合理的止血方法 出血诱发因素的治疗出血诱发因素的治疗1.全身状态评估全身状态评估首先安慰患者使其镇静，以免过度
7、紧张引起血压首先安慰患者使其镇静，以免过度紧张引起血压升高、出血加剧。升高、出血加剧。患者取坐位、头部略前倾，用手指捏紧双侧鼻翼患者取坐位、头部略前倾，用手指捏紧双侧鼻翼1015分钟，同时吐出口内血液，避免继续误咽分钟，同时吐出口内血液，避免继续误咽，对于鼻腔前部的出血经上述处理，尤其是小儿，对于鼻腔前部的出血经上述处理，尤其是小儿及青少年多可取得良好的止血效果。及青少年多可取得良好的止血效果。如估计失血量大于如估计失血量大于500ml时，应注意监测时，应注意监测 血压、脉搏，必要时予以补液，维持生命血压、脉搏，必要时予以补液，维持生命 体征平稳。体征平稳。当血容量减少导致血红蛋白低于当血容量
8、减少导致血红蛋白低于7+-g/dl时，时，需要考虑输血。需要考虑输血。如出现休克，应进行急救处理。如出现休克，应进行急救处理。2.直接治疗直接治疗 即针对出血部位直接治疗即针对出血部位直接治疗p 鼻腔前部的出血常位于Littles区，可应用化学药物（30%硝酸银、50%三氯醋酸等）或双极电凝对 出血点直接烧灼。3间接治疗间接治疗p 经鼻内镜检查仍不能明确出血部经鼻内镜检查仍不能明确出血部 位的病例位的病例 鼻腔填塞鼻腔填塞 鼻腔热水冲洗鼻腔热水冲洗 血管结扎术血管结扎术 血管造影责任血管栓塞术。血管造影责任血管栓塞术。鼻腔填塞。鼻腔填塞。包括前鼻孔填塞和后鼻孔填塞。可采包括前鼻孔填塞和后鼻孔填
9、塞。可采用无菌凡士林纱条、高分子膨胀海绵、用无菌凡士林纱条、高分子膨胀海绵、气囊或水球囊等材料，一般保留气囊或水球囊等材料，一般保留23天。天。鼻腔热水盥洗。患者取坐位，鼻腔粘膜 收缩表面麻醉后，将Foley氏导尿管经 鼻腔插入鼻咽部，注水充盈气囊后向前 牵引封闭后鼻孔。将50、500ml的 热盐水注入鼻腔，持续约3分钟。血管结扎术血管结扎术 对于难治性鼻出血，经上述方法仍对于难治性鼻出血，经上述方法仍 不能控制出血时，不能控制出血时，应根据鼻腔血管应根据鼻腔血管 分布和可疑出血部位考虑进行相应分布和可疑出血部位考虑进行相应 的血管结扎术。的血管结扎术。具体结扎的动脉包括：具体结扎的动脉包括：
10、蝶腭动脉；颌内动脉、颈外动脉；筛前动脉等蝶腭动脉；颌内动脉、颈外动脉；筛前动脉等 经鼻内镜蝶腭动脉结扎术经鼻内镜蝶腭动脉结扎术 经鼻内镜颌内动脉结扎术经鼻内镜颌内动脉结扎术 经鼻内镜筛前动脉结扎术经鼻内镜筛前动脉结扎术 颈外动脉结扎术颈外动脉结扎术 血管栓塞术血管栓塞术通过血管造影数字减影技术，对出血部位定位并对该部位的通过血管造影数字减影技术，对出血部位定位并对该部位的血管进行栓塞治疗。对于难治性鼻出血不适合手术或手术无血管进行栓塞治疗。对于难治性鼻出血不适合手术或手术无效的病例可行选择性血管栓塞。效的病例可行选择性血管栓塞。头颅外伤所致的严重性鼻出血，应高度警惕颈内动脉破裂头颅外伤所致的严
11、重性鼻出血，应高度警惕颈内动脉破裂、颈内动脉假性动脉瘤、颈内动脉海绵窦瘘的可能，需请神、颈内动脉假性动脉瘤、颈内动脉海绵窦瘘的可能，需请神经外科或血管外科共同协助，明确出血部位，并行相应的介经外科或血管外科共同协助，明确出血部位，并行相应的介入治疗。入治疗。病因治疗病因治疗 鼻出血控制后或多种手段都难以控制时，鼻出血控制后或多种手段都难以控制时，需完善相关检查，如血液系统出凝血时需完善相关检查，如血液系统出凝血时 间，血常规等。如能明确病因，再针对间，血常规等。如能明确病因，再针对 病因治疗。病因治疗。如何预防鼻出血如何预防鼻出血1.生理盐水喷鼻生理盐水喷鼻2.各种软膏的鼻腔局部应用各种软膏的鼻腔局部应用3.避免鼻腔黏膜的损伤避免鼻腔黏膜的损伤小结小结1.预防预防2.生命体征的维护生命体征的维护3.采用合理的止血方法采用合理的止血方法前鼻镜检查前鼻镜检查颈外动脉系统血管造影和栓塞颈外动脉系统血管造影和栓塞出血点明确出血点明确鼻内镜检查鼻内镜检查成功止血成功止血 全身状态评估和处理全身状态评估和处理化学烧灼化学烧灼电凝止血电凝止血前鼻孔填塞前鼻孔填塞鼻腔填塞鼻腔填塞出血点不明出血点不明出血点明确出血点明确出血点不明出血点不明 血管结扎血管结扎 电凝止血电凝止血
