1、麻 醉 （Anesthesia） 温州医科大学附属第二医院 麻醉手术部 刘华程 副教授,了解麻醉的概念和临床任务 熟悉麻醉前准备的必要性，一般准备工作和了解麻醉中观察病人的重要性 熟悉ASA分级，麻醉前用药的目的和常用药物，根据病情和手术要求了解麻醉选择和处理的原则 了解全身麻醉的常用方法、熟悉气管插管术及并发症，熟悉肌松药的分类和应用,目标与要求,目标与要求,学会常见小手术的局麻技术 熟悉常用神经阻滞的实施原则 熟悉局麻药常用剂量（及其范围），了解局麻药PKa感念，掌握局麻药毒性反应的症状，并掌握预防和正确处理原则 了解椎管内麻醉的适应症和禁忌症，了解其操作步骤、管理方法，掌握椎管内麻醉并发
2、症及其防治,温州医科大学附属第二医院 温州医科大学附属育英儿童医院,The Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University Yuying Childrens Hospital of Wenzhou Medical University,南浦院区 Nanpu Campus 建筑面积36,996 m2; covers 36,996 m2,主院区 Main Campus 建筑面积96,996 m2; covers 96,996 m2,瑶溪院区 Yaoxi Campus 建筑面积169,500 m2; Covers 169,500 m2
3、,急诊院区 Emergency Campus 建筑面积17,000 m2; covers 17,000 m2,Hospital and Campuses/Total Beds: 2563,院区设置/床位2563,育英儿童医院 Yuying Childrens Hospital 建筑面积9,045 m2 Covers 9,045 m2,现代外科学发展三大里程碑,手术疼痛麻醉 伤口感染无菌术与抗生素 出 血止血、输血技术,绪 论,一、历史 二、麻醉学的范畴 三、麻醉分类,古代、近代临床麻醉的发展,华佗 麻沸散 西方 阿片罂粟 酒精 放血 压迫神经干或冷敷 头击,现代麻醉学的开始和发展（一）,184
4、6年美国牙医Morton施行乙醚吸入麻醉 March 30, 1842 每年3月30日为美国医生节,现代麻醉学的里程碑 The milestone of modern anesthesiology,麻醉学概念的发展,麻醉（Anesthesia）： 源于希腊文（an negative+aisthesis sensation），即感觉缺失 原意是用药物使机体暂时失去知觉，以达到无痛的目的，用于手术或疼痛治疗 现代麻醉学（Modern Anesthesiology）： 消除病人手术疼痛 保障病人安全、为手术创造良好条件 急慢性疼痛治疗等,麻醉工作的任务及范围,一、临床麻醉 麻醉前准备工作 麻醉期间工
5、作 麻醉后工作 二、重症监测治疗 三、急救与复苏 四、疼痛治疗及其机制的研究 五、其他任务,第二节 麻醉前准备和麻醉前用药,一、麻醉前病情评估,1、病史和体检 2、ASA分级,麻醉前对病情的评估,减少外科手术死亡率，提高麻醉质量 患者女，71岁，诊断“急性胆囊炎”急诊行“胆囊切除术”，术前未进行访视。气管插管后听诊左上肺无呼吸音。机械通气氧饱和度90%。调整导管位置无改变。术后拔管困难，送监护病房呼吸机辅助通气，纤支镜发现左上肺支气管被痰栓完全堵塞 说明不进行术前评估只能带来术中处理的被动,体格健康，发育营养良好，各器官功 能正常,除外科疾病外，有轻度并存病，功能 代偿健全,并存病较严重，体力
6、活动受限，但尚 能应付日常工作,并存病严重，丧失日常工作能力，经 常面临生命威胁,0.06-0.08,0.27-0.40,1.82-4.30,7.80-23.0,标 准,死亡率（%）,分 级,无论手术与否，生命难以维持，24小 时的濒死病人,9.40-50.7,E ：急诊手术 emergency,二、麻醉前准备事项,1、纠正或改善病理生理状态 改善营养 纠正水、电解质、酸碱失衡 治疗内科疾病：心脏病、高血压、糖尿病、呼吸等疾病 2、心理准备 3、胃肠道准备禁食禁饮 4、麻醉设备、用具及药品准备 5、知情同意,三、麻醉前用药,1、目的 消除病人紧张、焦虑，镇静及遗忘 提高病人的痛阈，缓和或解除原
7、发病或麻醉前有创操作引起的疼痛 抑制呼吸道腺体及唾液分泌（干燥） 消除因手术或麻醉引起的不良反射 减少胃液分泌和提高胃液pH,2、药物选择及常用药物 抗焦虑、镇静及遗忘安定、咪唑安定、异丙嗪、苯巴比妥 镇痛吗啡、哌替啶 抑制腺体分泌防反射阿托品、东莨菪碱、胃长宁 减少胃液提高pH甲氰咪胍、雷尼替丁、法莫替丁,第三节 全 身 麻 醉 镇静、遗忘 镇痛 肌松 抑制不良反射,全麻四大要素,全 身 麻 醉,麻醉药经呼吸道或静脉、肌肉注射进入人体内，产生中枢神经系统的抑制，临床表现为神志消失，全身的痛觉丧失，遗忘，反射抑制和一定程度的肌肉松弛 依据进入体内不同 吸入麻醉药 静脉麻醉药,一、全身麻醉药,（
8、一）吸入麻醉药 是指经呼吸道吸入进入人体内并产生全身麻醉作用的药物 1、理化持性 最低肺泡浓度 （minimum alveolar concentration, MAC） 油/气分配系数（脂溶性） 血/气分配系数,2、影响肺泡药物浓度的因素 肺泡浓度-吸入麻醉药在肺泡内浓度 吸入药物浓度-指从环路进入呼吸道的药物浓度 通气 吸入药浓度 心排血量 血气分配系数,3、代谢和毒性 -代谢率越低，其毒性也越低 4、常用吸入麻醉药,（1）氧化亚氮 （笑气,nitrous oxide,N2O） 麻醉性能弱，但有较好的镇痛效能，因此，常与其他麻醉药复合应用 血/气分配系数很低 对器官功能影响轻微 一定要与O
9、2合用,（2）安氟醚（烷）（enflurane） 麻醉性能强 中枢神经系统有抑制作用，但脑血流量和颅内压增高，脑电图可出现癫痫样棘波 心肌有抑制作用 呼吸抑制较强，潮气量降低呼吸增快，对呼吸道无刺激,（3）异氟醚（烷） （isoflurane） 麻醉效能强 高浓度时，脑血管扩张，颅压增高，但较氟烷和安氟醚轻 心肌抑制轻，但扩张外周血管，使血压降低，扩张冠脉，有引起冠脉窃血可能 对呼吸道有刺激,（4）七氟醚（烷）（sevoflurane） 麻醉性能较强 对脑血管和心血管的作用与异氟醚相似 无气味，呼吸道无刺激，适用于小儿麻醉 产生无机氟和有机氟，但仍低于肾毒性阈值 血气分配系数低，诱导和清醒快,
10、（5）地氟醚（烷） （desflurane） 麻醉性能较弱 对脑血管、心血管影响轻 对呼吸道有刺激性 血气分配系数低，比N2O还低，诱导清醒迅速 体内代谢率很低，肝、肾毒性很低 由于其蒸气压与大气压接近，需要特殊的蒸发器,（二）静 脉 麻 醉 药 经静脉注射进入体内，通过血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉作用的药物,1、硫喷妥钠（thiopental sodium） 理化特性：强碱性（pH 1011） 药理作用：脑保护、心肌抑制、扩血管、呼 吸抑制、喉支气管痉挛 药 代：酯溶性高，体内再分布，主在肝 代谢降解 临床应用：全麻诱导，控制惊厥,2、氯胺酮（ketamine） （1）药理特性：
11、 CNS作用部位不同，引起“分离麻醉（dissociation anesthesia）” 兴奋交感神经：HR、BP、PAP、SVR、心肌有抑制，眼压，颅内压 呼吸影响轻，但有时呼吸暂停 唾液支气管分泌物增多 （2）临床应用：全麻诱导，小儿基础麻醉,3、依托咪酯（乙咪酯 etomidate） 药理特性：心血管作用稳定，肌阵挛，静 脉刺激 临床应用：全麻诱导，适用于年老体弱、 危重病人和心功能差的病人,4、异丙酚（丙泊酚propofol） 理化特性：不溶于水，溶剂中含大豆油， 卵磷脂、甘油，制剂乳白色,药理特性： 苏醒快而完全（维持时310min），有轻镇痛作用 对心血管抑制，但有心肌保护作用和抗
12、氧化作用 呼吸抑制，但少有喉支气管痉挛 静脉刺激作用,临床应用 全麻诱导，麻醉维持 短小手术（门诊手术）麻醉,5、咪唑安定（咪达唑仑midazolam） 起效和作用时间较安定快和短 对心血管和呼吸抑制轻 无静脉刺激性 有拮抗药（氟马西尼，flumazenil） 可作为麻醉前用药、麻醉辅助用药和全麻诱导,（三）肌肉松驰药 （muscle relaxants） 能阻断神经-肌传导功能而使骨骼肌松弛,神经-肌肉接头兴奋传递过程,运动神经元兴奋，末梢去极化,接头前膜Ca2+通道开放，Ca2+内流,囊泡向前膜内侧面靠拢、融合、破裂,囊泡内ACh释放并与后膜ACh受体结合,后膜Na内流、K外流,形成终板电
13、位 （end-plate potential，EPP）,邻接肌细胞膜产生动作电位（AP）,1、分类： 1）去极化类（depolarizing muscle relaxants）特点： 突触后膜持续去极化状态 有肌震颤 无拮抗药,2）非去极化类（nondepolarizing muscle relaxants）特点： 占据突触后膜的乙酰胆碱受体 无肌震颤 能被胆碱脂酶抑制药所拮抗,2、常用肌松药 （1）琥珀胆碱（司可林 suxemethonium, succinylcholine,scoline） 属去极化类 起效快，作用时间短，肌松完全 高血钾至心律失常 可被血浆胆碱酯酶迅速水解 主要用于气管
14、插管 肌震颤致眼、颅、胃内压升高和肌痛,（2）筒箭毒碱（tubocurarine） 属非去极化类 长效肌松药 有组胺释放作用，引起低血压、心动过速、支气管痉挛 主要由胆汁和尿原形排出,（3） 泮库溴铵（巴活龙，pacuronium, pavulon） 属非去极化类 长效肌松 抗迷走神经作用，使HR增快BP升高 主要以原形经肾排出 用于麻醉诱导和维持,（4）维库溴铵（万可松，vecuronium） 属非去极化类 中效肌松药 心血管影响轻 主要在肝内代谢 用于诱导和麻醉维持,（5）阿曲库铵（卡肌宁，atracurium） 属非去极化类 中效肌松药 有轻度组胺释放作用至皮疹、轻度HR、BP 霍夫曼（
15、Hofmann）降解和血浆酯酶水解 用于诱导和麻醉维持,（6）罗库溴铵（爱可松，rocuronium） 属非去极化类 中效肌松药 起效最快的非去极化肌松药 主要从胆汁排泄 用于诱导和麻醉维持,（7）顺阿曲库铵（cisatracurium） 属非去极化类 中效肌松药 临床剂量范围内不会引起组胺释放 霍夫曼（Hofmann）降解 用于诱导和麻醉维持,肌松药应用注意,辅助呼吸、控制呼吸装置下使用，最好行气管插管而主动控制呼吸道通畅建立人工气道 无镇静、镇痛作用 注意肌松药不良反应 高钾血症 组胺释放 影响作用的因素：温度、酸碱电解质紊乱、抗生素、疾病本身、麻醉药物等,麻醉性镇痛药,属于全身麻醉不可缺
16、少的一部分 临床使用 芬太尼：短效、高效、强效，术中及术后镇痛 瑞芬太尼：超短效 术中 吗啡：经典用药 临床术中已少用 术后镇痛 哌替啶：基本不用,全身麻醉的实施,有三个阶段 诱导 维持 清醒,概 念,全身麻醉的诱导（induction of anesthesia） 是指病人接受全麻药后，由清醒状态到神志消失，并进入全麻状态后进行气管内插管，这一阶段称为全麻诱导期,（一）全身麻醉的诱导,1、吸入诱导法 开放点滴法 面罩吸入法 2、静脉诱导法,麻醉机的基本结构,（一）气源 （二）蒸发器（Vaporizer） （三）呼吸环路系统 1、开放式 2、半紧闭式或半开放式 3、紧闭式 （四）麻醉呼吸器,（
17、二）全身麻醉的维持,1、吸入麻醉药维持 2、静脉麻醉药维持 3、复合全身麻醉 全凭静脉麻醉 静吸复合麻醉,（三）全身麻醉深度的判断 一般指标的综合判断 脑电图：脑电诱发电位、脑电双频指数（BIS）,三、呼吸道的管理,维持气道的通畅性 气道 气道 气道,三、气管内插管术,定义：通过口腔或鼻腔经喉把特制的气管导管插入气管内称为气管内插管 目 的 麻醉期间保持病人的呼吸道通畅，防止异物进入呼吸道，及时吸出气管内分泌物或血液 进行有效的人工或机械通气，防止病人缺氧和二氧化碳积蓄 便于吸入全身麻醉药的应用,适应症,难以保证病人呼吸道通畅，如俯卧位 呼吸道难以保持通畅的病人如肿瘤压迫气管，全麻药对呼吸有明
18、显抑制或应用肌松药者 频繁进行气管内吸引的病人 实施正压通气 心肺复苏,复 习:,识别喉部开口的后壁即由杓状软骨和小角状软骨所形成的隆起，是最重要的解剖标记,插管步骤 确认导管在气管内的方法,（一）经口腔明视插管,合适的头位对于成功气管插管十分重要，采用头高位（垫高10cm）使颈部伸展，有助于使口轴线、咽轴线和喉轴线接近重叠,2、经口插管的头位,左手持喉镜右侧口角置入，向左侧推动舌体，放置喉镜置口正中，标志为看到悬雍垂 继续推进喉镜至发现会厌 继续推进喉镜少许，上提喉镜压迫舌骨会厌韧带，从而暴露声门,3、喉镜置入,显露声门后，右手以握笔状持导管从右侧弧形斜插口中，将导管前端对准声门后，轻柔插入
19、气管内，直至套囊全进入声门,4、导管插入气管,导管尖端在气管的中段，距离隆突4cm 男性：门齿不超过23cm 女性：21cm 儿童：双唇12cm+ （年龄/2）,确认的方法,直视下导管进入声门 压胸部时，导管口有气流 人工通气时，可见双侧胸廓对称起伏，听诊双肺可听到有清晰的肺泡呼吸音 如用透明导管，吸气时管壁清亮，呼气时可见明显的“白雾”样变化 病人如自主呼吸，接麻醉机后可见呼吸囊随呼吸而收缩 监测呼气末分压（ETCO2）,（二）鼻腔盲探插管方法,先作鼻腔黏膜表面麻醉，使用3%麻黄碱使鼻腔粘膜的血管收缩 选用合适的气管导管 在插管过程中边前进边侧耳听呼出气流的强弱，寻找呼出气流最强的位置 在声
20、门开放时将导管推进,气管插管时牙齿损伤或脱落 口腔、咽喉部和鼻腔的粘膜损伤引起出血 颞下颌关节脱位 浅麻醉下可引起剧烈呛咳、憋气、喉头及 支气管痉挛，心率增快及血压升高 迷走神经反射导致心律失常,（三）气管内插管的并发症,气管导管内径过小，呼吸道阻力增加 气管导管内径过大，损伤呼吸道粘膜 导管受压、扭折而引起呼吸道梗阻 导管插入太深可误入一侧支气管内，引起通气不足、缺氧或术后肺不张 导管插入太浅时，可因病人体位变动而意 外脱出,喉罩的应用,五、全麻并发症 （一）反流与误吸 （二）呼吸道梗阻 上呼吸道梗阻：机械性梗阻、 喉水肿、 喉痉挛 下呼吸道梗阻：分泌物，血液或胃内容 物吸入，支气管痉挛,（
21、三）通气不足 全麻药残余作用 手术创口疼痛 疾病本身原因：如颅脑手术、肠梗阻、肥胖等,（四）低氧血症 供O2问题：麻醉机、N2O、导管等 呼吸系统问题：呼吸道、肺不张、水肿等,（五）低血压 麻醉过深、术中失血、过敏反应、不良反射 （六）高血压 高血压病、应激反应、 CO2蓄积、药物,（七）心律失常 窦速、窦缓、早博、室颤、心博骤停 （八）高热或低体温 常见小儿，恶性高热,第四节 局部麻醉 （local anesthesia）,局部麻醉概述,定义：是指将局麻药暂时地阻断某些周围神经的传导功能，使受这些神经支配的相应区域产生麻醉作用 一般指狭义的局麻，不包括椎管内麻醉,局麻阻滞特点 完全可逆 不产
22、生组织损害 学习局麻的要点 周围神经的解剖 正确的操作技术 局麻药的药理性能,常用局麻药,1860年首先发现可卡因（cocaine） 1905年首先合成普鲁卡因（Procaine） 1928年首先合成地卡因（dicaine） 1943年首先合成利多卡因（lidocaine） 1963年首先合成布比卡因（bupivacaine）,（一）化学结构分类：酯类和酰胺类 （二）理化特性 解离常数越大起效越慢，弥散性能越差 脂溶性效能，高则强 蛋白结合作用时间高则长,一、局 麻 药,常用局麻药,酯类：普鲁卡因 、地卡因、氯普鲁卡因 酰胺类：利多卡因、布比卡因、罗比卡因,常用局麻药比较,（三）代谢 吸收：药
23、物剂量、作用部位、局麻药性能、血管收缩药 分布：肺-心脑肾-肌肉、脂肪和皮肤 生物转化和清除 酰胺类肝 酰胺酶 酯 类血浆假性胆碱酯酶,（四）不良反应 过敏反应 毒性反应,（1）原因： 过量 误入血管 注药部位血供丰富吸收快 病人情况差,（2）表现 CNS 轻度毒性反应时，嗜睡、眩晕、多语、寒战、惊恐不安、定向障碍 继续发展，意识丧失、面肌和四肌震颤 一旦发生抽搐或惊厥，因呼吸困难缺氧导致呼吸和循环衰竭, 心血管系统 主要是对心肌、传导系统和周围血管平滑肌的抑制，使心肌收缩力减弱，心输出量减少，血压下降 当血药浓度极高时，周围血管广泛扩张，房室传导阻滞，心率缓慢，甚至心搏骤停,（3）防治 预防
24、 一次用量不应超过限量，注药前回吸无血液 给予麻醉前用药如地西泮或巴比妥类药物 毒性反应发生后，停止用药并吸入氧气 药液内加入适量肾上腺素, 治疗 轻度毒性反应者可静注地西泮0.1mg/kg，如出现抽搐或惊厥，静注硫喷妥钠或异丙酚12mg/kg 惊厥反复发作者静注琥珀胆碱1mg/kg 低血压可用麻黄碱，心率缓慢静注阿托品 呼吸道控制与辅助通气、必要时CPR,（五）、常用局麻药-普鲁卡因,毒性作用小 扩散和穿透力均差，不适用于表面麻醉 常用于局部浸润麻醉,常用局麻药-丁卡因,毒性作用强 脂溶性高，穿透性能较强，麻醉效能强 弥散性能差,起效缓慢 最常用于表面麻醉 用于神经阻滞、硬膜外阻滞和腰麻,常
25、用局麻药-利多卡因,性能稳定 起效快 扩散穿透能力均强 其毒性与药物浓度有关 可用于各种局麻,常用局麻药-布比卡因,长效和强效酰胺类局麻药 起效快 低浓度可感觉神经和运动神经分离阻滞 毒性大，心脏毒性明显 神经阻滞、椎管内麻醉和镇痛,常用局麻药-罗哌卡因,新型的长效酰胺类局麻药 低浓度运动感觉阻滞分离 较布比卡因心脏毒性低 神经阻滞、椎管内麻醉和镇痛,常用局麻方法,表面麻醉 局部浸润麻醉 区域阻滞 神经阻滞,将穿透力强的局麻药施用于粘膜表面，使其透过粘膜而阻滞位于粘膜下的神经末梢，使粘膜产生麻醉现象，称表面麻醉,适应症,表面麻醉适用于眼、耳鼻喉、气管、尿道等部位的浅表手术或内镜检查术 至于目前
26、正试用于临床的某些经皮肤的表面麻醉，其作用原理基本上与此相同,常用的表面麻醉及麻醉方法,24利多卡因 12丁卡因 眼部滴入法 鼻腔内粘膜棉片浸药填敷法 咽喉及气管内粘膜喷雾法 尿道内粘膜灌入法,局部浸润麻醉,将局麻药注射于手术区域的组织内，阻滞神经末梢而达到麻醉作用，称为局部浸润麻醉 适用于体表短小手术、有创的检查和治疗术,常用局麻药,短时效 (普鲁卡因或氯普鲁卡因) 中等时效 (利多卡因) 长时效 (布比卡因或罗哌卡因) 普鲁卡因：是浸润麻醉常用的局麻药，0.25-1，一次最大剂量为1.0g，加肾上腺素后作用持续时间45-60min 利多卡因0.25-0.5溶液，加肾上腺素后，作用120mi
27、n，一次用量不应超过500mg,区域阻滞麻醉,围绕手术区四周和底部注射局麻药，以阻滞进入手术区的神经纤维的传导，使该手术区产生麻醉作用称为区域阻滞麻醉 避免穿刺病理组织 适用于门诊小手术、健康情况差的虚弱病人或高龄病人,神经阻滞,将局麻药注射至神经干(丛)或神经节旁，暂时地阻断该神经的传导功能，使受该神经支配的区域产生麻醉作用，称为神经阻滞,阻滞的程度不同，临床效果也不同 如果只有感觉神经受到阻滞，只能产生镇痛或无痛效果 如果感觉与运动神经都完全阻滞，则产生无痛和运动麻痹,注意事项,盲探性操作，病人清醒合作，能辨别异感 穿刺入路正确定位，熟悉定位的解剖标志 一般宜采用简便、安全和易于成功的入路
28、和方法 操作力求准确、轻巧，神经干旁常伴有血管，穿刺针经过的组织附近可能有体腔或脏器，误伤后可引起严重并发症或后遗症 局麻药毒性反应,颈丛神经解剖,第五节 椎管内麻醉,目的和要求,掌握椎管内麻醉并发症及其防治 熟悉椎管内麻醉的实施原则，了解其操作步骤、管理方法,蛛网膜下隙 -脊椎麻醉 硬脊膜外间隙 -硬脊膜外麻醉,解剖复习,一、椎管内麻醉的解剖基础,脊柱和椎管 病人仰卧时， C3、L3最高，T5、S4最低 韧带 从外到内分别是棘上韧带、棘间韧带和黄韧带 脊髓、脊膜与腔隙 成人终止L1椎体下缘或 L2上缘 根硬膜、根蛛网膜、根软膜 骶管 脊神经,棘上韧带,棘间韧带,黄韧带,椎管纵剖面图,椎 管,
29、二、椎管内麻醉的机制及生理,（一）脑脊液,成人脑脊液约120150ml 脊蛛网膜下隙：2530ml 脑脊液透明澄清 pH为7.35 比重1.0031.009,脑脊液的液压,平卧时不超过100mmH2O 侧位时70170 mmH2O 坐位时200300 mmH2O 随静脉压上升而增高 老年和脱水病人偏低,（二）药物作用部位,腰麻直接作用：神经前根、后根及脊髓表面 硬膜外作用：经根蛛网膜绒毛阻滞脊神经根 ；药弥散入蛛网膜下隙产生“延迟”的脊麻,（三）麻醉平面与阻滞作用,麻醉平面是指感觉神经被阻滞后，用针刺法测定皮肤痛觉消失的范围 判断平面：针刺皮肤测痛 手测试皮肤触觉消失 温度觉,阻滞顺序,自主神
30、经（交感神经阻滞） 感觉神经纤维 运动神经纤维 消退顺序与阻滞顺序则相反,阻滞平面差别,交感神经阻滞平面比感觉消失平面高24神经节段 运动神经阻滞平面又常比感觉消失平面低14节段,脊神经在体表面的分布,角头剑肋脐，二四六八十 胸骨角，相当于T2 乳头，相当于T4 剑突，相当于T6 肋缘，相当于T8 平脐，相当于T10,（四）椎管内麻醉对生理的影响,对呼吸的影响,取决于阻滞的平面的高度 低位脊麻对通气影响不大 肋间肌麻痹广泛，引起通气量不足 平面在颈部，膈神经阻滞，呼吸停止,对循环的影响,低血压 心动过缓,第五节 椎管内麻醉,目的和要求,掌握椎管内麻醉并发症及其防治 熟悉椎管内麻醉的实施原则，了
31、解其操作步骤、管理方法,蛛网膜下隙 -脊椎麻醉 硬脊膜外间隙 -硬脊膜外麻醉,解剖复习,一、椎管内麻醉的解剖基础,脊柱和椎管 病人仰卧时， C3、L3最高，T5、S4最低 韧带 从外到内分别是棘上韧带、棘间韧带和黄韧带 脊髓、脊膜与腔隙 成人终止L1椎体下缘或 L2上缘 根硬膜、根蛛网膜、根软膜 骶管 脊神经,棘上韧带,棘间韧带,黄韧带,椎管纵剖面图,椎 管,二、椎管内麻醉的机制及生理,（一）脑脊液,成人脑脊液约120150ml 脊蛛网膜下隙：2530ml 脑脊液透明澄清 pH为7.35 比重1.0031.009,脑脊液的液压,平卧时不超过100mmH2O 侧位时70170 mmH2O 坐位时
32、200300 mmH2O 随静脉压上升而增高 老年和脱水病人偏低,（二）药物作用部位,腰麻直接作用：神经前根、后根及脊髓表面 硬膜外作用：经根蛛网膜绒毛阻滞脊神经根 ；药弥散入蛛网膜下隙产生“延迟”的脊麻,（三）麻醉平面与阻滞作用,麻醉平面是指感觉神经被阻滞后，用针刺法测定皮肤痛觉消失的范围 判断平面：针刺皮肤测痛 手测试皮肤触觉消失 温度觉,阻滞顺序,自主神经（交感神经阻滞） 感觉神经纤维 运动神经纤维 消退顺序与阻滞顺序则相反,阻滞平面差别,交感神经阻滞平面比感觉消失平面高24神经节段 运动神经阻滞平面又常比感觉消失平面低14节段,脊神经在体表面的分布,角头剑肋脐，二四六八十 胸骨角，相当
33、于T2 乳头，相当于T4 剑突，相当于T6 肋缘，相当于T8 平脐，相当于T10,（四）椎管内麻醉对生理的影响,对呼吸的影响,取决于阻滞的平面的高度 低位脊麻对通气影响不大 肋间肌麻痹广泛，引起通气量不足 平面在颈部，膈神经阻滞，呼吸停止,对循环的影响,低血压 心动过缓,三、蛛网膜下隙阻滞,将局麻药注入到蛛网膜下隙，阻断部分脊神经的传导功能而引起相应支配区域的麻醉作用称为蛛网膜下隙阻滞，又称脊椎麻醉或腰麻,椎管横段面,Spinal anesthesia 定义：将局麻药注人蛛网膜下隙， 使脊神经前后根阻滞的麻醉方法,Epidural block 定义：将局麻药注入硬膜外间隙，使脊神经根阻滞的麻醉
34、方法,（一）分类,给药方式 麻醉平面 局麻药液的比重,（二）蛛网膜下隙穿刺术,体位一般常取侧位 用重比重溶液时，手术侧向下 用轻比重溶液时，手术侧向上 鞍区麻醉一般取坐位,麻醉操作体位,直入穿刺法 落空感？ 侧入穿刺法,穿刺方法,（三）常用局麻药,普鲁卡因 丁卡因 布比卡因 利多卡因,布比卡因,目前蛛网膜下隙阻滞最常用药物 常用剂量为812mg，最多不超过20mg 0.50.75布10GS配成重比重 维持22.5h 诱导时间5l0min,（四）麻醉平面的调节,调节麻醉平面达到手术所需要的范围 必须避免平面过高或过低 关系到麻醉成败和病人安危,蛛网膜下隙阻滞平面调节的因素,麻药的配制方法和剂量
35、穿刺部位 病人体位和麻药比重 注药速度 穿刺针斜口方向,术中并发症,血压下降和心率缓慢 呼吸抑制 恶心、呕吐 -血压骤降，脑供血骤减，兴奋呕吐中枢 -迷走神经功能亢进，胃肠蠕动增加 -手术牵引内脏,头痛,脊麻后最常见的并发症之一 典型头痛：612h内发生，多数发病于脊麻后27天 消退：50病例持续4天后消失，10持续1周 机制：脊麻后头痛主要系脑脊液经穿刺孔漏出引起，故穿刺针粗细与头痛发生率明显相关；细针头痛发生率为1,头痛治疗,轻微头痛：经卧床23天即自行消失 中度头痛：病人平卧或采用头低位，每日输液2 5004 000ml，并应用镇静药或肌注小量镇痛药如哌替啶50mg 严重头痛：可行硬膜外
36、充填血疗法,尿潴留,支配膀胱的副交感神经纤维很细，对局麻药敏感 会阴部术后疼痛 病人不习惯卧床排尿,神经并发症,局麻药的组织毒性 意外地带入有害物质 穿刺损伤,脑神经受累,第6对脑神经较多见，约占60 第7对脑神经，约占30 其他神经受累只占10 发生原因与脊麻后头痛的机制相似,粘连性蛛网膜炎,常先出现感觉障碍，丧失，瘫痪 脊麻后约经数周或数月出现症状，若间隔一年以上出现者，应考虑与脊麻无关的致病原因,马尾神经综合征,发生原因与粘连性蛛网膜炎相同 下肢感觉及运动功能长时间不恢复 骶尾神经受累 大便失禁及尿道括约肌麻痹 恢复异常缓慢,（六）适应证,下腹及盆腔手术 肛门及会阴部手术 下肢手术,（六
37、）禁忌证,中枢神经系统疾病 休克 穿刺部位有皮肤感染 脓毒症 急性心力衰竭或冠心病变发作,脊柱外伤或有严重腰背痛病史者，应禁用脊麻。脊柱畸形者 精神病、严重神经官能症以及小儿等不合作病人,1、硬膜外穿刺术 2、常用局麻药和注药方法 常用药：利多卡因、丁卡因、布比卡因 注药方法：试验量、首次量、追加量,四、硬膜外阻滞,麻醉操作体位,临床操作技术,3、麻醉平面的调节 局麻药容积 穿刺间隙 导管方向 注药方式,4、并发症：术中并发症 全脊椎麻醉 局麻药毒性反应 血压下降 呼吸抑制 恶心呕吐,全脊麻,行硬膜外阻滞时，如穿刺针或硬膜外导管误入蛛网膜下隙而未能及时发现，超过脊麻数倍量的局麻药注入蛛网膜下隙
38、，可产生异常广泛的阻滞，称为全脊麻 临床表现为全部脊神经支配的区域均无痛觉、低血压、意识丧失及呼吸停止 处理原则是维持病人循环及呼吸功能 强调注入全量局麻药前先注入试验剂量,5、并发症：术后并发症 神经损伤 硬膜外血肿 硬膜外脓肿 脊髓前动脉综合症,神经损伤,神经根损伤当时有“触电”或痛感 神经根损伤以感觉障碍为主，有典型“根痛”，很少运动障碍 神经根损伤后感觉缺失仅限于12根脊神经支配的皮区，与穿刺点棘突的平面一致,硬膜外血肿,穿刺出血率约为26， 血肿发生率仅0.00130.006 直接原因是穿刺针和置入导管的损伤 病人凝血功能障碍及抗凝血治疗,开始时背痛，短时间后出现肌无力及括约肌障碍，
39、发展至完全截瘫 诊断主要依靠脊髓受压迫所表现的临床症状及体征 椎管造影、CT或磁共振对于诊断及明确阻塞部位很有帮助。 预后取决于早期诊断和及时手术,6、其他并发症： 穿破硬膜 空气栓塞 穿破胸膜 导管折断,穿破硬膜,操作因素初学者难免发生穿破 自恃操作熟练，麻痹大意 病人因素多次接受硬膜外阻滞 脊柱畸形或病变，腹内巨大肿块或腹水，老年人韧带钙化，先天性硬膜菲薄,空气栓塞,硬膜外穿刺注气量如仅2ml左右，不引起症状 注气V2ml/(kgmin)或进气量超过l0ml，有致死可能 一旦诊断为静脉气栓，应立即置头低左侧卧位 对心脏停搏者，如胸外心脏按压23min无效，应立即剖胸按压并作心室穿刺抽气,穿
40、破胸膜,气胸 纵隔气肿,导管折断,最好的处理是密切观察，遗留在硬膜外间隙的导管残端不宜定位，透X射线的材料，在X线下难与骨质分辨，致手术常遭失败 残留导管一般不会引起并发症，一定要取出，会造成较大创伤，所以实无必要进行椎板切除手术以寻找导管 最好是向病人家属说明，使家属放心，这样可避免病人不必要的担心,硬膜外麻醉适应证,主要适用于腹部手术、颈部、上肢、胸部、下肢手术,硬膜外麻醉禁忌证,禁用：严重休克病人 禁忌：穿刺部位有感染病灶者 不宜：呼吸困难的病人选用颈、胸段硬 膜外麻醉,五、骶管阻滞 六、蛛网膜下隙与硬膜外隙联合阻滞,消毒,铺巾,局麻,穿刺,阻力试验,置入腰麻针,穿破硬脊膜,接上腰麻腰,
41、开始注药,注射完毕,硬膜外置管退针,接注射器,固定,大 功 告 成,麻醉中和麻醉恢复期的 监测和管理,一、麻醉中的监测和管理,（一）呼吸系统 监测项目：PaO2、PaCO2、pH、SpO2、VT、MV、ETCO2 、 呼吸幅度，频 率，节律，口唇颜色等 常见情况：呼吸道梗阻，呼吸暂停，缺O2、CO2蓄积,（二）循环系统 监测项目：ECG、HR、BP、CVP、PCWP、LAP、尿量、末梢循环等 常见情况：低容量、心律失常、心衰、应激反应等 （三）其他 神志和表情、体温等,二、麻醉恢复期的监测和管理,（一）监测 常规ECG、BP、HR、RR、SpO2 神志、阻滞部位感觉和运动 （二）全麻后清醒延迟 （三）保持呼吸道通畅,（四）维持循环系统的稳定 低血压：容量低，回心血量少，血管张力低 高血压：疼痛、尿潴留、躁动、低O2、高CO2、颅内压增高，高血压病恶心呕吐 （五）恶心呕吐,复习思考题,1、简述蛛网膜下隙阻滞的主要禁忌证？ 2、简述影响腰麻阻滞平面调节的主要因素？ 3、简述全脊麻的预防措施和处理原则？,Pain free is the basis of enjoyable life! 无痛是享受美好人生的前提,规范化疼痛治疗？任重道远！ Good Pain Management? We still have long way to go!,谢谢！,
