1、风 湿 性 疾 病,南方医院风湿免疫科 任昊,（Rheumatic Diseases）,总论 系统性红斑狼疮类 风湿关节炎 强直性脊柱炎,总论主要内容,风湿性疾病的概念 风湿病常见临床表现 自身抗体检查的价值,风湿性疾病概念,概念,是泛指影响骨、关节及其周围软组织如肌肉、滑囊、肌腱、筋膜、韧带等的一组疾病。,风湿性疾病,可以是全身系统性的，也可以局限性的； 可以是器质性的，也可以功能性或精神性的。,美国ACR 1993年分类方法（10大类，180亚类）,1.弥漫性结缔组织病 类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、硬皮病、多肌炎、重叠综合征、血管炎等。 2.脊柱关节病 强直性脊柱炎、 Reiter综合
2、征、银屑病关节炎、炎性肠病关节炎等。 3.退行性变 骨关节炎(原发性、继发性)。 4.与代谢和内分泌相关的风湿病 痛风、假性痛风、马方综合征、免疫缺陷病等。,美国ACR 1993年分类方法,5.和感染相关的风湿病 反应性关节炎、风湿热等。 6.肿瘤相关性风湿病 原发性(滑膜瘤、滑膜肉瘤等)； 继发性(多发性骨髓瘤、转移瘤等)。 7.神经血管疾病 神经性关节炎、压迫性神经病变(周围神经受压、神经根受压等)、雷诺病等。,8.骨与软骨病变 骨质疏松、骨软化、肥大型骨关节病、弥漫性原发性骨肥厚、骨炎等。 9.非关节性风湿病 关节周围病变、椎间盘病变、特发性腰痛、其他痛综合征(如精神性风湿病)等。 10
3、.其他有关节症状的疾病 周期性风湿热、间歇性关节积液、药物相关的风湿综合征、慢性活动性肝炎等。,美国ACR 1993年分类方法,风湿性疾病临床分类,弥漫性结缔组织病（Connective Tissue Disease，CTD） 脊柱关节病（Seronegative Spondyloarthropathy，SpA ） 骨关节炎（Osteoarthritis，OA） 晶体性关节炎（Crystal-induced arthritis）,弥漫性结缔组织病（Connective Tissue Disease，CTD）,是风湿性疾病中的一类，其临床特点： 常有多系统、多器官的损害； 自身免疫病-体内常存在
4、高滴度的自身抗体； 病理基础-血管及结缔组织慢性炎症； 异质性-个体差异； 免疫抑制剂和糖皮质激素治疗有一定疗效； 慢性病程-常反复发作和迁延不愈，病因多不明确。,类风湿关节炎,类风湿关节炎,Normal,峰谷畸形,类风湿关节炎,强直性脊柱炎,强直性脊柱炎,银屑病性关节炎的皮肤改变,银屑病性关节炎甲周及手指骨,复发性多软骨炎耳软骨炎,系统性红斑狼疮-蝶形红斑,系统性红斑狼疮-掌部红斑,系统性红斑狼疮-口腔溃疡,系统性红斑狼疮-脱发,痛风,骨关节炎,韦格纳肉芽肿鞍鼻改变,急性前葡萄膜炎或虹膜炎,病 因,感染性（风湿热、莱姆病、反应性关节炎等） 免疫性（类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮等） 代谢性（
5、痛风、骨质疏松症等） 内分泌性（肢端肥大症、甲状旁腺功能亢进症等） 退行性（骨关节炎等） 地理环境性（大骨节病等） 遗传性（强直性脊柱炎、先天性软骨发育不全等） 肿瘤相关性（滑膜瘤、滑膜肉瘤、多发性骨髓瘤等）,风湿病病理特点,病 名 靶器官病变 炎症性 非炎症性 骨关节炎（OA） 关节软骨变性 系统性硬化（SSc） 皮下纤维组织增生 类风湿性关节炎（RA） 滑膜炎 强直性脊柱炎（AS） 附着点炎 原发性干燥综合征（PSS） 液腺炎，泪腺炎 多发性肌炎/皮肌炎（PM/DM） 肌炎 系统性红斑狼疮（SLE） 小血管炎 痛风 （Gout） 关节腔炎症 血管炎（Vasculitis） 大、中、小动脉和
6、静脉炎,诊断,临 床,详细病史,体格检查,病史采集,关节痛始发的年龄 性别,关节 类风湿关节炎 强直性脊柱炎 骨关节炎 痛风 SLE 周围关节炎 有 有 有 有 有 起病 缓 缓 缓 急骤 不定 性别 F M X M F 首发 PIP、MCP、腕 膝、髋、踝 膝、腰、DIP 第一跖趾关节 手、其他部位 疼痛性质 持续，休息后加重 休息后加重 活动后加重 剧烈，夜间痛 不定 肿胀性质 软组织为主 软组织为主 骨性肥大 红、肿、热 少见 畸形 常见 部分常见 小部分 少见 偶见 演变 对称性多关节炎 不对称下肢大关 负重关节 反复发作 节炎，少关节炎 脊柱炎 偶有 必有 腰椎骨质增生 无 无 骶髂
7、关节 唇样改变,常见关节炎的特点,病史采集,关节痛的起病方式（急或缓） 关节痛的持续时间 关节痛的受累部位和数目 关节痛性质和程度 关节痛或关节炎是否为对称性、僵硬 关节痛的功能状况和演变,关节外的全身系统受累情况：乏力、发热、体重下降及多系统受累 特异性的临床表现,病史采集,其它风湿性疾病特异性临床表现,干燥综合征,白塞病的口腔溃疡,颧部蝶形红斑,盘状红斑,光敏感,皮肌炎眶周的红色或紫色红斑,向阳疹,暴露部位对称性紫红色红斑,V形征,披肩征,Gottron征：紫红色、顶部扁平的丘疹,技工手,结节红斑,网状青斑,雷诺现象,类风湿结节,结节性多动脉炎皮肤损害,指端坏死,硬皮病手部皮肤皱纹变少皮肤
8、变光滑,硬皮病手指变形，皮肤变紧萎缩,硬皮病脸部皮肤变硬、变紧,针刺反应,风湿病常见临床表现,风湿病常见临床表现,不明原因的发热 关节肿痛、肌肉疼痛无力 面部或全身皮疹 脱发 不明原因的血液系统改变 反复口腔溃疡不易愈合 四肢末梢或肢体不明原因地溃烂 不明原因的浆膜腔积液 不明原因的中枢或外周神经系统症状,体格检查,应做全面的内科系统检查； 关节检查：关节触痛；关节肿胀（软组织水肿、滑膜增生、关节腔积液或骨性隆起）；关节畸形和关节活动度（脱位或半脱位）；关节骨摩擦音或摩擦感。,体格检查,肌力、肌张力、肌肉体积的检查：肌肉萎缩、肌肉疼痛、无力； 皮肤粘膜：如蝶型红斑、眶周水肿、皮肤发硬、皮疹、粘
9、膜溃疡、牙齿、头发等； 眼科检查：如眼底、视网膜等。,诊断,辅助检查,实验室,影像学,一般性检测,特异性检查,实验室检查,一般性检测：血、尿常规，肝、肾功能 急性时相反应物：ESR、CRP 补体水平测定：C3、C4、CH50 细胞表面分子：HLA-DR4、HLA-B27,实验室特异性检查-自身抗体,1.抗核抗体（Antinuclear antibody，ANA） 抗核抗体（ANA） 抗增殖细胞核抗原抗体（PCNA） 抗双链DNA抗体（dsDNA） 抗线粒体抗体（AMA-M2） 抗Sm抗体（Sm） 抗着丝点抗体（CENP-B） 抗RNP抗体（UI-nRNP） 抗PM-Scl抗体（ PM-Scl）
10、 抗ssA抗体（SS-A） 抗Scl-70抗体（ Scl-70） 抗ssB抗体（SS-B) 抗Jo-1抗体（ Jo-1） 抗核糖体P蛋白抗体（ARPA） 抗核小体抗体（AnuA) 抗组蛋白抗体（AHA） 重组Ro52(Ro52),实验室特异性检查-自身抗体,2.类风湿因子（RF-IgM） 3.抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA） 4.抗磷脂抗体（LA、aCL、2-GP1） 5.抗角蛋白抗体谱：环瓜氨酸多肽（CCP）、抗角蛋白抗体（AKA）、抗核周因子（APF）、抗Sa抗体,实验室检查,实验室检查结果一定要与病史、体检检查结合起来考虑，而不能只随检验结果来诊断。 每项检验也有其敏感性及特异性，都不可
11、能是100%的。,SLE的特异性抗体,抗 体 敏感性(%) 特异性(%) 抗核抗体 (ANA) 99 80 dsDNA抗体 70 95 膜DNA抗体 80 97 核小体抗体 85 92 Sm抗体 25 99 组蛋白抗体 3080 50 U1-RNP抗体 50 8794 SS-A (Ro) 抗体 2535 70 SS-B (La) 抗体 15 40 磷脂抗体 2040 75 PCNA抗体 5 95 抗端粒酶抗体 71 87,RA的特异性抗体,名 称 敏感性(%) 特异性(%) 类风湿因子 5070 89 RA33/36抗体 2545 99.6 SA抗体 37 7897 角蛋白抗体 33 8795
12、 抗核周因子 4892 7090 抗CCP抗体 6070 98 隐性类风湿因子 50 7090 抗P68抗体 70 92,自身抗体检查的价值,自身抗体检查的价值,ANA阳性最常见于弥漫性结缔组织病；慢性活动性肝炎、重症肌无力、慢性淋巴性甲状腺炎等及正常老年人也可阳性。,Sm是系统性红斑狼疮标记抗体； 抗Scl-70抗体是系统性硬化的标记抗体； 抗Jo-1是皮肌炎的标记抗体； 抗ssB抗体是干燥综合征的标记抗体； c-ANCA是韦格纳肉芽肿的标记抗体； p-ANCA是显微镜下多血管炎的标记抗体； UI-nRNP是混合性结缔组织病的标记抗体。,自身抗体检查的价值,不同的结缔组织病的自身抗体,系统性
13、红斑狼疮（SLE） dsDNA、抗Sm抗体、ANA 干燥综合征（SS） SSB抗体、SSA抗体 混合性结缔组织病 抗RNP抗体、ANA 皮肌炎/多肌炎（DM/PM） Jo-1抗体 硬皮病（SSc） Scl-70抗体、抗着丝点抗体 类风湿关节炎 RF、CCP、AKA、抗核周因子（APF） 韦格纳肉芽肿 c-ANCA( PR3 ) 显微镜下多血管炎 p-ANCA( MPO ),自身抗体检查的价值,典型风湿病 肯定诊断 不典型风湿病 提示诊断 评估预后及指导用药 抗体谱广+高滴度 病情重 用药规范 观察疾病活动度和治疗反应。,关节滑液检查-滑膜液分类,类型 外观 细胞总数 中性多核（%） 正常 清亮
14、或淡黄 0200 50000 70,影像学检查,可观察骨关节有无器质性损伤和严重程度，有助于诊断和疗效的判断，而且是重要的病情随访指标。 X线、CT、MRI、同位素、血管造影,病理学检查,多数风湿性疾病可侵犯多系统和器官。经上述检查如诊断仍不能确立时，可作组织病理学检查。 唇腺活检 肾脏活检 滑膜活检 血管活检 肌肉皮肤活检,第一步：判断是否风湿病 （根据风湿病的临床特点） 第二步：判断是哪一类风湿病 （根据相关的分类标准） 第三步：判断是哪一种风湿病 （疾病诊断标准和鉴别诊断）,风湿性疾病的诊断步骤,系统性红斑狼疮,(Systemic Lupus Erythematosus, SLE),SL
15、E的临床表现 SLE的诊断标准 SLE的治疗,主要内容,SLE-多系统损害的慢性自身免疫病 SLE-以抗核抗体为主的多种自身抗体 以病情缓解和急性发作交替为特点 SLE好发于2040岁的育龄女性，男:女=1:10 我国的患病率为1/1000,概 述,确切病因未明，与多种因素有关 遗传： 1.部分患者亲属中SLE的发病率高 2.易感基因 环境因素：日光、紫外线、药物、微生物病原体 雌激素：发病在更年期前女性多,病 因,发病机制,易感者,紫外线,病原体,免疫耐受性减弱,病 理,主要病理改变为炎症反应和血管异常 中小血管:免疫复合物沉积，抗体直接侵袭 管壁炎症和坏死，继发组织缺血和功能障碍 受损器官
16、的特征性改变 (1) 苏木紫小体-嗜酸性团块 (2)“洋葱皮样”病变-小动脉向心性纤维增生,系统性红斑狼疮的临床表现,临床表现,1.全身症状：发热、疲倦、体重下降等。 2.皮肤黏膜：80患者在病程中出现皮疹 颊部蝶形红斑，最具特征性 盘状红斑 光过敏 口腔无痛性溃疡 脱发 雷诺现象、网状青斑、指掌部或甲周红斑,系统性红斑狼疮的面部红斑,3.肌肉/骨骼 关节痛、红肿，多无关节骨坏死 肌痛，肌炎 股骨头坏死,临床表现,4、肾脏损害-狼疮性肾炎（lupus nephritis, LN) 100%有肾脏受累 70%有肾脏的临床表现：蛋白尿、血尿、管型尿、肾性高血压、肾功能异常,临床表现,狼疮性肾炎,狼
17、疮肾炎的病理分型(ISN，2003)： 型-正常或轻微病变 型-系膜增生型 型-局灶增殖型 型-弥漫增殖型 型-膜性病变型 型-终末期硬化型,肾小球新月体形成，小叶间动脉纤维素样坏死，肾间质大量细胞聚集,5.神经系统损害-提示SLE病情活动 神经精神狼疮（neuropsychiatric lupus，NP） 头痛、呕吐、偏瘫、癫痫、意识障碍等神经症状； 幻觉、妄想、猜疑等精神障碍症状。 脊髓、周围神经均可受累,临床表现,美国风湿病学会（ACR）所列19种SLE神经精神症状（1999）,6.血液系统-提示SLE病情活动 贫血：10%为Coombs试验阳性溶血性贫血 白细胞 ：40%抗中性粒细胞胞
18、浆抗体可能阳性 血小板 ：20%抗血小板抗体阳性 轻中度淋巴结肿大 脾大,临床表现,临床表现,7.肺:可有气促、干咳、低氧血症、咯血 35%患者有双侧中小量胸腔积液 狼疮性肺炎 肺间质性病变、肺动脉高压 肺泡弥漫性出血,8.心血管:气促、心前区不适、心律失常，心衰 心包炎 心肌损害 心瓣膜病 周围血管病变,临床表现,9.消化系统-与肠壁和肠系膜的血管炎有关 约30%患者有食欲不振、腹痛、呕吐、腹泻、腹水 约40%患者血清转氨酶升高，少数并发急腹症，如胰腺炎、肠坏死、肠梗阻,临床表现,10.眼：影响视力 约15%患者有视网膜血管炎； 血管炎可累及视神经。,临床表现,11.浆膜炎： 胸腔积液、心包
19、积液,临床表现,SLE多浆膜腔积液,临床表现,12.抗磷脂抗体综合征(antiphospholipid antibody syndrome,APS) 临床表现：为动脉和（或）静脉血栓形成，习惯性 自发性流产，血小板减少，血清抗磷脂抗体阳性； APS出现在SLE者为继发性APS。,临床表现,13.干燥综合征（Sjgrens syndrome，SS） SS主要累及外分泌腺体的慢性自身免疫性炎症，分为原发性和继发性 约30%的SLE患者有继发性SS，表现为口、眼干燥，腮腺肿大，抗SSA（+），抗SSB（+）,实验室检查,血常规异常 尿常规异常：血尿、蛋白尿、管型尿等 血生化指标异常：白蛋白，球蛋白，
20、严重肾损害者尿素氮，肌酐 血沉增快,补体,常用的有总补体（CH50）、C3、C4的检测 C3下降是SLE活动的指标之一 C4低下除表示SLE活动性外，尚可能是SLE易感性（C4缺乏）的表现,（一）抗核抗体谱 1. 抗核抗体 ANA是筛选结缔组织病的主要试验，特异性低 2. 抗dsDNA抗体 SLE的标记抗体之一，多出现在SLE的活动期,自身抗体,3. 抗ENA抗体谱 （1）抗Sm抗体：SLE的标记抗体之一，特异性99%，敏感性25%，阳性不代表疾病活动性； （2）抗RNP抗体：阳性率40%，与雷诺征有关； （3）抗SSA抗体、抗SSB抗体：往往出现在SLE合并干燥综合征及新生儿狼疮有关； （4
21、）抗rRNP抗体：阳性说明病情活动，提示有NP狼疮或其他重要内脏的损害。,自身抗体,（二）抗磷脂抗体：包括抗心脂抗体、狼疮抗凝物、梅毒血清试验假阳性等 （三）抗组织细胞抗体：有抗红细胞抗体，Coombs试验阳性，抗血小板相关抗体 （四）其他：有少数的患者血清中出现类风湿因子(RF)和抗中性粒细胞胞浆抗体（p-ANCA）,自身抗体,1、狼疮带试验 用免疫荧光法检测皮肤的真皮和表皮交界处有否免疫球蛋白（Ig）沉积带 SLE的阳性率约为50%，狼疮带试验代表SLE活动性,狼疮带试验阳性,病理检查,2、肾活检病理 对狼疮肾炎的诊断、治疗和预后估计均有价值,肾脏病理表现,病理检查,X线及影像学检查,X线
22、、MRI、CT有助于早期发现器官损害 超声心动图对心包积液、心肌、心瓣膜病变、肺动脉高压等有较高敏感性而有利于早期诊断,系统性红斑狼疮的诊断,1.颧部红斑 (Malar rash) 2.盘状红斑 (Discoid rash) 3.光过敏 (Photosensitivity) 4.口腔溃疡 (Oral ulcers) 5.关节炎 (Arthritis) 6.浆膜炎 (Serositis) 7.肾脏病变 (Renal disorder) 8.神经系统病变 (Neurologic disorder) 9.血液系统异常 (Hematologic disorder) 10.免疫学异常 (Immunolo
23、gic disorder) 11.抗核抗体阳性 (Positive antinuclear antibodies),如果11项中有4项阳性者，在除外感染、肿瘤和其他结缔组织病后，可诊断为SLE。其特异性为85，敏感性为95%,SLE诊断标准(美国风湿学会1997年修订）,SLE诊断标准(ACR分类标准的修订2009),满足4条标准(临床和免疫学标准至少各一条) ACR 2009: 94%, 92% ACR 1997: 85%, 95%,1.疾病的活动性 常用SLE疾病活动指数（SLEDAI）进行评估。 不同的评分，决定着的不同剂量激素的使用和不同免疫抑制剂的选择。,SLE病情的判断活动性,积分
24、 临床表现 8 癫癫痫发作：最近开始发作的，除外代谢、感染、药物所致 8 精神症状：严重紊乱干扰正常活动。除外尿毒症、药物影响 8 智力功能的损害，除外代谢、感染、药物所致 8 视觉受损：SLE视网膜病变，除外高血压、感染、药物所致 8 颅神经异常：累及颅神经的新出现的感觉、运动神经病变 8 狼疮性头痛：严重持续性头痛，麻醉性止痛药无效 8 脑血管意外：新出现的脑血管意外。应除外动脉硬化 8 脉管炎：溃疡、坏疽、出血或经活检、血管造影证实 4 关节炎：2个以上关节痛和炎性体征（压痛、肿胀、渗出） 4 肌炎：近端肌痛或无力伴CPK/醛缩酶升高，或肌电图改变或活检证实 4 管型尿：HB、颗粒管型或
25、RBC管型 4 血尿：5RBC/HP，除外结石、感染和其它原因 4 蛋白尿：0.5g/24h,新出现或近期增加 4 脓尿：5个WBC/HP，除外感染 2 脱发：新出现或复发的异常斑片状或弥散性脱发 2 新出现皮疹：新出现或复发的炎症性皮疹 2 黏膜溃疡：新出现或复发的口腔或鼻黏膜溃疡 2 胸膜炎：胸痛伴胸膜摩擦音、渗出或胸膜肥厚 1 发热：38，需除外感染因素。 1 血小板降低 100109/L 1 白细胞减少3109/L，需除外药物因素,SLEDAI积分对SLE病情的判断： 04分 基本无活动 59分 轻度活动 1014分 中度活动 15分 重度活动,狼疮危象:急性且危及生命的重症狼疮 急进
26、性狼疮性肾炎 严重的中枢神经系统损害 溶血性贫血、血小板减少、粒细胞缺乏 严重狼疮性心肌炎 严重狼疮性肺炎 严重狼疮性肝炎 严重血管炎,SLE病情的判断病情轻重,鉴别诊断,需与类风湿关节炎、各种皮炎、癫痫病、精神病、特发性血小板减少性紫癜、原发性肾小球肾炎、药物性狼疮及其他结缔组织病等鉴别,治 疗,治疗原则,疾病活动且病情重，予强有力的药物控制 病情缓解后，则接受维持性治疗 早期诊断、早期治疗，个体化治疗 防治药物副作用,心理治疗，使患者对疾病建立乐观情绪 急性活动期要卧床休息 避免诱发因素和刺激 药物、阳光曝晒和紫外线照射 注意避孕 防治感染 尽可能避免使用活疫苗,1.一般治疗,2.对症治疗
27、,发热、关节痛-NSAIDs 高血压、糖尿病、高血脂、骨质疏松 神经精神症状-降颅压、抗癫痫、抗抑郁,3、糖皮质激素（GC）,抑制炎症反应，抑制免疫反应。 常用的糖皮质激素： 强的松、甲基强的松龙、地塞米松等。 (5mg ) (4mg ) (7.5mg),糖皮质激素,SLE根据病情以及对激素的反应行个体化使用： 对不甚严重病例，泼尼松每日0.51mg/kg，晨起顿服； 重症狼疮或狼疮危象-激素冲击疗法 甲泼尼龙5001000mg/日静脉滴注，连用3天，接着按足量口服泼尼松治疗；12周后可以重复使用； 病情稳定后24周后逐渐减量，宜尽快减小剂量，每12周减10%，减至每日0.5mg/kg，减量应
28、更慢； 维持量泼尼松10mg/日。,易合并感染 药物性糖尿、血压增高 骨质疏松、骨股头无菌性缺血性坏死 消化道溃疡、撤药反应 向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮纹、精神兴奋、失眠、多梦等,长期服用激素的副作用,糖皮质激素的副作用,4.免疫抑制剂,较严重或活动期的SLE，应用足量激素联合免疫抑制剂，更好地控制SLE活动，保护脏器功能，减少复发，减少激素副作用； 应注意免疫抑制剂的副作用。,(1)环磷酰胺（cyclophosphamide，CTX） * 口服法： 成人2mg/kg/d，分12次服。 * 静脉滴注：1.0g/1月6个月， 1.0g/3月6次,疗程2年。 * 环磷酰胺总量控制在12g(累计
29、总量150170mg/kg),CTX主要副作用与剂量呈明显的正相关，临床上常调节剂量来减轻副作用的发生程度。,CTX副作用 骨髓抑制血白细胞用药前后1周检查血象 出血性膀胱炎血尿 肝脏损害、黄疽用药后定期检查转氨酶 胃肠道反应恶心、呕吐 性腺抑制精子缺乏无生育能力 远期副作用：肿瘤,12g/日口服 选择性抑制T辅助细胞和T细胞毒效应细胞。主要副作用是骨髓抑制血白细胞降低；胃肠道症状恶心、腹泻，与剂量正相关；感染。,(2)霉酚酸酯（mycophenolate mofetil，MMF）,35mg/kg/d 需要监测血药浓度，100200mg/ml。主要副作用是胃肠道症状、肝肾毒性、多毛、牙龈增生、
30、高血压、高尿酸血症。,(3)环孢素A（Cyclosporin，CSA）,2mg/kg/日 口服 疗效不及CTX好，适用于中等严重病例，脏器功能恶化缓慢者。对妊娠影响较小。 副作用：骨髓抑制、胃肠道反应、肝脏损害等。,(4)硫唑嘌呤（Azathioprine，AZA）,(5)羟氯喹(Hydroxychloroquine，HCQ),0.2g 2/日 口服。 对皮疹、关节痛及轻型患者有效。 主要副作用是视网膜损害、心脏损害。眼损害用 药前和治疗期间应每年检查1次眼底；心脏的不良反应传导阻滞。,(6)中医中药治疗,* 中药：雷公藤多甙 * 辨证论治 * 中医中药减轻激素等药物的副作用 * 副作用：如对
31、性腺的毒性、胃肠道反应,0.20.4g/kg 静脉滴注连用35天 适用于重症血小板减少或合并严重感染者,5.免疫球蛋白（IVIG）,6.其它治疗,血浆置换 人造血干细胞移植 生物制剂 合并抗磷脂抗体综合征治疗：抗凝治疗,轻型：以皮损和/或关节痛为主，可选用羟氯喹，辅以非甾体抗炎药。无效应尽早服用激素，每日泼尼松0.5mg/kg。 一般型：有发热、皮损、关节痛及浆膜炎，并有轻度蛋白尿者，泼尼松，每日0.5mg1mg/kg。,药物治疗方案,重型：伴心、肺、脑、肝、肾等脏器受累，发生溶贫或血小板减少伴出血倾向时，甲泼尼龙冲击疗法（5001000mg/日，连用3天），接着按口服泼尼松1mg/kg；同时
32、免疫抑制剂治疗(CTX)。根据病情加用免疫球蛋白治疗。,药物治疗方案,抗磷脂抗体综合征：除激素+免疫抑制剂治疗外，给予抗凝治疗：阿司匹林或低分子肝素、华法令。 缓解期：每日晨服泼尼松510mg。,药物治疗方案,狼疮性肾炎 轻型（型或型）：单用激素治疗。 型以上：激素+免疫抑制剂治疗。 型：甲泼尼龙冲击疗法，接着口服泼尼松1mg/kg，同时环磷酰胺治疗。 型：泼尼松1mg/kg + 免疫抑制剂治疗。,药物治疗方案,系统性红斑狼疮与妊娠,妊娠对SLE的影响,狼疮与妊娠之间的相互影响； 诱发SLE发病，特别在妊娠早期和产后6周； 妊娠发生于病情未缓解期的患者可使病情更加活动。,SLE能够安全妊娠的条
33、件,没有中枢神经系统、肾或心脏损害 病情缓解半年以上 维持激素剂量较小(泼尼松10mg/d)，未用免疫抑制剂(如环磷酰胺、甲氨蝶呤、来氟米特、雷公藤等)或至少已停用半年以上 密切监测(抗体，补体，肾功能，电解质）,SLE对妊娠结局的影响,SLE对胎儿的影响主要表现在流产、早产、死产、胎儿宫内发育迟缓，新生儿红斑狼疮。 活动期SLE血清中的免疫复合物及补体在胎盘沉积，造成胎儿宫内发育迟缓、胎死宫内。 母体的抗SSA、SSB 抗体通过胎盘与胎儿组织结合，表现为新生儿红斑狼疮如先天性心脏传导阻滞、皮肤型红斑狼疮。,SLE合并妊娠患者的治疗,妊娠期间病情稳定，无需特殊治疗； 病情轻度活动，可用羟氯喹2
34、00400mg/d； 病情活动，需用激素治疗。激素通过胎盘时被灭活（地塞米松和倍他米松例外），不会对胎儿有害； 有习惯性流产病史或抗磷脂抗体阳性者，妊娠时服低剂量阿司匹林（50mg/d）； 妊娠时及产后1个月内均可按病情给予激素治疗； 产后避免哺乳。,预 后,生存率：5年约85%，10年约90% 有下述者预后差 血肌酐已升高；高血压；心肌损害伴心功能不全；严重NP狼疮 死亡原因 死于SLE本身病变（如肾衰竭、脑损害和心力衰竭）；死于SIE并发症（如感染）者亦约占半数,病 例 讨 论,女性，24岁，未婚。发热、关节疼痛2个月。 2个月前无明显诱因出现发热，体温38，伴有双膝关节疼痛，不影响日常生
35、活，无其他不适，在当地医院给予抗感染治疗效果差。 查体：T38.8，BP130/80mmHg，心、肺、腹部查体正常，下肢轻度浮肿，各个关节、脊柱检查正常，饮食、精神好，体重无变化。,问题：,1、病人考虑的诊断是什么？ A 感染 B 结缔组织病 C 肿瘤相关性 D 药物相关性,问题：,2、 关节疼痛考虑是什么原因？ A 类风湿关节炎 B 系统性红斑狼疮 C 痛风 D 骨关节炎 F 强直性脊柱炎,3、选择什么相关检查？,A 血常规、尿常规，肝肾功能 B 自身抗体全套检查 C 类风湿因子、CCP、ANCA、抗磷脂抗体 D ESR、CRP、补体水平测定 E 细胞表面分子：HLA-DR4、HLA-B27
36、 F 影像学检查 G 病理学检查 H 关节滑液检查,血常规：WBC 5.8g/L，中性分叶82%，Hb94g /L，PLT 83g/L； 尿常规：PRO+，红细胞+；24小时尿蛋白定量2.25g； 肝功能正常，TP 50g/L，ALB 23g/L；肾功能：Scr142umol/L；ESR 60mm/1h， CRP 55g/L ；C3 0.5g/L，C4 0.2g/L； X线：双侧胸腔积液。,抗核抗体（ANA） 抗增殖细胞核抗原抗体（PCNA） 抗双链DNA抗体（dsDNA） 抗线粒体抗体（AMA-M2） 抗Sm抗体（Sm） 抗着丝点抗体（CENP-B） UI-nRNP抗体（UI-nRNP） 抗
37、PM-Scl抗体（ PM-Scl） 抗ssA抗体（SS-A） 抗Scl-70抗体（ Scl-70） 抗ssB抗体（SS-B) 抗Jo-1抗体（ Jo-1） 抗核糖体P蛋白抗体（ARPA） 抗核小体抗体（AnuA) 抗组蛋白抗体（AHA） 重组Ro52(Ro52) ANCA、抗磷脂抗体 类风湿因子（RF） CCP、 AKA,4、病人的诊断依据是什么？ A 颧部红斑 B 盘状红斑 C 光过敏 D 口腔溃疡 E 关节炎 F 浆膜炎 G 肾脏病变 H 神经系统病变 I 血液系统异常 K 免疫学异常 L 抗核抗体阳性,5、 选择的药物治疗措施有什么？ A 使用非甾体抗炎药 B 使用糖皮质激素 C 使用慢
38、作用抗风湿药:羟氯喹 D 选择植物药:雷公藤 E 选择免疫球蛋白治疗 F 选择生物制剂和血液净化,2年后，病人妊娠7个月入住妇产科。有面部红斑，口腔溃疡、关节疼痛。血压180/100mmHg，全身重度浮肿。血常规：WBC 2.8g/L，Hb 74g/L，PLT 63g/L；尿常规：PRO+，红细胞+；24小时尿蛋白定量12g；肝功能正常，TP 40g/L，ALB 18g/L；肾功能：Scr337umol/L；ESR 100mm/1h；C3 0.2g/L，C4 0.1g/L；大量胸腔、腹腔积液积液。,4.病人的治疗方案？,A 卧床休息 B 选择提前剖宫产结束妊娠 C 泼尼松1mg/kg/日，晨起
39、顿服 D 甲泼尼龙500mg/日静脉滴注，连用3天 E 选用环磷酰胺治疗 F 选用羟氯喹治疗 G 选择免疫球蛋白治疗 H 选择阿司匹林 I 避免哺乳,第7天,第0天,第11天,第18天,小 结,风湿病的概念、病因、分类 风湿病的发病机制和病理特点 常见结缔组织病的临床表现 风湿病的检查，自身抗体检查的价值 SLE临床表现 美国风湿病学会SLE的诊断标准 风湿病常用的治疗药物,类风湿关节炎,（Rheumatoid Arthritis，RA),类风湿关节炎的临床表现 类风湿关节炎的诊断标准 类风湿关节炎的治疗,主要内容,RA主要累及周围关节为主的自身免疫病。主要表现为慢性、对称性、破坏性多关节炎；
40、 常见关节：手指、腕、膝、踝、足关节； RA多见于3550岁，女:男=3:1，患病率我国0.32%0.36%，欧美为1%；,概 述,1.感染因素： 直接感染因子 活化B细胞、T细胞和巨噬细胞，释放炎症因子 分子模拟导致自身免疫反应 2.遗传倾向 流行病学调查显示有一定的遗传倾向 易感基因：HLA-DR4 3.内分泌因素 多种内分泌激素与RA有关：雌激素,病 因,抗原进入人体 Th细胞活化 分泌细胞因子等 B细胞活化 浆细胞 分泌RF和其他抗体，形成免疫复合物 关节炎等炎症病变 抗原 滑膜的巨噬细胞活化，Th细胞浸润 IL-2、IFN-、TNF-、IL-1、IL-6、IL-8增多 滑膜炎 滑膜细
41、胞出现不正常凋亡过程,发病机制-机体免疫功能异常,RA的基本病理改变 滑膜炎 急性期滑膜炎：渗出性和细胞浸润 慢性期滑膜炎：滑膜细胞增生，间质层大量炎症细胞浸润，微血管新生，血管翳形成 软骨和骨破坏 关节外病变的病理改变 血管炎,病 理,类风湿关节炎的临床表现,一般症状有低热、乏力、全身不适、体重下降等,临床表现,关节表现,疼痛、压痛 对称性、持续性，常见部位腕、掌指、近端指间关节 关节肿胀 关节腔内积液、关节周围软组织炎症或滑膜肥厚引起，多呈对称性，常见部位腕、掌指、近端指间关节,关节表现,晨僵 关节感觉僵硬，持续时间1小时，见于95%以上的患者，是病情活动指标之一 关节畸形 晚期，如关节强
42、直、尺侧偏斜、屈曲畸形等 骨质疏松,纽扣花畸形,类风湿关节炎,颈椎受累 颈痛、活动受限，脊髓受压 肩、髋关节受累 局部疼痛和活动受限，很难发现肿胀 颞颌关节受累 讲话或咀嚼时疼痛加重，甚至张口受限,特殊关节表现,关节功能状态分级（美国风湿病学会）,级：能照常进行日常生活和各项工作 级：可进行一般的日常活动和某种职业工作， 但参与其他项目活动受限 级：可进行一般的日常活动，但参与某种职业 工作或其他项目活动受限 级：日常生活的自理和参与工作的能力均受限,关节外表现,类 风 湿 皮 下 结 节,1.类风湿结节 多位于关节隆突及受压部位的皮下，提示RA病情活动 是血管炎一种表现,关节外表现,2. 类
43、风湿血管炎 可出现在任何系统，眼巩膜炎 视力 3. 肺损害 肺间质病变，肺动脉高压 肺结节样改变 胸膜炎 Caplan综合征：尘肺伴肺结节,4. 心脏损害 心包炎是最常见的心脏受累表现 5. 肾损害 抗风湿药物可能引起肾损害 长期RA可并发淀粉样变性,关节外表现,6. 神经病变 脊髓受压：颈椎骨突关节的类风湿病变引起 腕管综合征：正中神经在腕关节处受压引起 多发性神经炎：小血管炎的缺血性病变引起,关节外表现,7. 血液系统病变 贫血、白细胞减少、血小板增多或减少 Fetly综合征：RA伴有脾大、中性粒细胞减少等 8.胃肠道表现 上腹痛、恶心、黑便等，注意抗风湿药物的损伤,关节外表现,9. 干燥
44、综合征 约30%40%RA患者有继发性干燥综合征，表现为干燥性角结膜炎和口干燥征,关节外表现,实验室检查,血常规 轻至中度贫血。活动期可有血小板增高 红细胞沉降率（ESR） 观察疾病活动性和严重性的指标 C反应蛋白（CRP） 观察疾病活动性和严重性的指标,自身抗体检查-类风湿因子（RF）,有IgM、1gG和IgA型 临床IgM型RF多见，见于约70的患者，其滴度与 RA的活动性和严重性呈比例 RF也见于其他疾病，如其他结缔组织病、肺结核和恶性肿瘤等，5的正常人出现低滴度的RF,抗环瓜氨酸肽抗体(anti-cyclic citrullinated peptide antibody, CCP) 抗角蛋白抗体(anti-keratin antibodies，AKA) 抗核周因子抗体(anti-perinuclear factors，APF) 抗
