1、胃 癌 gastric cancer,一. 概况,最常见的胃肿瘤，腺癌占95% 有色人种发病率较高，男女比例为23:1 世界：死亡率下降明显，如日本和新加坡 我国：城市死亡率下降近25%，农村上升25%,全球每年：934,000 新患者 ，700,000 死亡， 5年生存率 20%,亚太地区发病率高,Parkin DM et al. CA Cancer J Clin 2005;55:74108Yang L. World J Gastroenterol. 2006;12;1720 www.cancer.gov,20 / 100 000,10 / 100 000,10 20 / 100 000,胃
2、癌发病率,2012年全球胃癌新发病例数为95.2万例，73.5%的新发病例在亚洲，中国：40%,中国胃癌流行病学,胃癌发病率在全身肿瘤中位列第二 ，仅次于肺癌 胃癌死亡率在全身肿瘤中位列第三 ，仅次于肺癌和肝癌 每年新发病人数约40万人,我国男性胃癌死亡率分布,高发地区,较高地区,较低地区,二. 病因,WHO已将HP作为类致癌物,烟熏、腌制食品在胃内转化为硝酸盐，与胃癌相关,流行病学调查，胃癌发病具有家族聚集倾向,慢性萎缩性胃炎 胃息肉 残胃炎 少数胃溃疡,三. 病理,好发部位 胃窦（58%）、贲门（20%） 胃体（15%）、全胃或大部胃（7%） 大体分型 早期胃癌：限于粘膜层和粘膜下层，不论
3、有否淋巴结转移。 进展期胃癌：浸润达肌层或浆膜，也称中晚期胃癌。,小胃癌：1cm内 微小胃癌：小于0.5cm I型：息肉样型 15% II型：浅表型 75% IIa：隆起浅表型 IIb：平坦浅表型 IIc：浅表凹陷型 III型：溃疡型 10%,早期胃癌,I型：息肉样型,III型：溃疡型,IIc型：浅表凹陷型,IIb型：平坦浅表型,IIa型：隆起浅表型,A,B,C,早期胃癌,A：早期浅表性胃癌：皱襞消失 B：早期浅表性胃癌：表面糜烂 C：隆起型胃癌：息肉状,早期胃癌 (隆起型),显微镜下： 癌组织局限 在粘膜层内,进展期胃癌的大体形态学特征：Borrmann分型,IV型 弥漫浸润型 皮革状胃(L
4、initis plastica),III型 溃疡浸润型,II型 溃疡型,I型 息肉型,胃溃疡,溃疡型胃癌,管状腺癌：如向胃腔呈乳突状，称乳突状腺癌 粘液腺癌：粘液在间质大量积聚称胶质癌； 细胞核挤在一边，称印戒细胞癌。 髓质癌：分化差，腺管少。 弥散型癌：分化极差，癌细胞呈弥散分布。 其它：类癌，罕见；鳞癌，多为食管癌播散。,三. 病理组织学分型,胃腺癌的镜下改变,乳头状胃腺癌,不同类型的 胃粘液腺癌,根据癌细胞分化程度分类 高分化、中分化和低分化 根据组织发生 肠型胃癌，弥漫型胃癌 根据肿瘤生长方式 膨胀型，浸润型 同一肿瘤中两种生长方式可同时存在,三. 病理,四. 浸润与转移浸 润,分7个
5、层次，粘膜层、粘膜下层、浅肌层、深肌层、浆膜下层、浆膜层、浆膜外。可直接蔓延扩散至相邻器官。与预后相关。,淋巴道转移 胃周局部远处 左锁骨上淋巴结(Virchow) 血行转移（ 64.2% ） 肝肺胰肾上腺骨肾脾脑皮肤 腹腔种植转移（28.6%） 卵巢(Krukenberg瘤)膈肌肠腹壁胆道,四. 浸润与转移转 移,五. 临床表现症 状,消化道症状 饱胀、腹痛；反酸、嗳气； 恶心、呕吐、黑便、呕血等。 全身症状 食欲减退、体重减轻、浮肿、发热、恶液质等。,上腹压痛、腹块、黄疸、胃型、震水声、锁骨上淋巴结肿大、腹水症、腹膜刺激征等。 肛指：直肠膀胱间凹陷触及架板样肿块blumer shell。,
6、五. 临床表现体征,伴癌综合征 血栓性静脉炎、黑棘皮病、微血管病性溶血性贫血等。,六. 并发症,出血：5%患者发生大出血，表现为呕血或黑便。 幽门或贲门梗阻 穿孔：较少见。,七. 检查实验室检查,血常规：约50%缺铁性贫血。 胃液分析：意义不大。 标志物检查：CEA、CA242、CA199、CA724等。 分子病理标志检查：Her-2、 P53、 VEGF、EGFR、C-met、APC、VCC、bcl-2、nm23基因等 病理检查-金标准,七. 检查X线钡餐检查,价廉、方便、进展期诊断率90%。 早期胃癌 充盈、缺损，龛影，灶性积钡、胃小区模糊不清。 进展期胃癌 较大而不规则的充盈缺损，半月征
7、，环堤征，胃壁 僵直，胃窦狭窄、固定、呈漏斗状，肩胛征等。,七. 检查胃镜检查,胃镜检查+活检最可靠 镜下分型：I型(息肉样型)、II型(浅表型) IIa型(平坦浅表型)、IIb型(浅表凹陷型) III型(溃疡型) 色素内镜检查：美蓝等染色后检查 超声内镜检查：腔外生长肿瘤、肿瘤浸润深度。,七. 检查胃镜检查指征,近期出现上腹部隐痛不适、胃纳差、恶心呕吐、体重减轻等症状； 有溃疡病史，药物治疗后症状不能减轻； 不明原因贫血及黑便； 慢性萎缩性胃炎伴胃酸缺乏、肠化生及不典型增生； 胃切除术后10年以上； X线检查胃息肉2cm； 年轻女性患者难以用妊娠反应解释的上腹疼痛、饱胀、食欲减退、反酸嗳气、
8、恶心呕吐，伴不明原因贫血。,七. 检查超声内镜,T1b,T1a,T2 T3 T4,七. 检查 CT、MRI检查,及检查对发现是否有腹膜后淋巴结转移及远处转移有一定的优势。,七. 检查超声检查,有助于发现腹腔淋巴结转移 有助于发现肝脏转移,七. 检查 PET-CT检查,目前唯一形态学及功能学相结合的检查 检查结果直观、方法灵敏。 仍有假阳性及假阴性。 价格昂贵，不能完全取代其它方法。,七. 检查腹腔镜及腹腔镜超声检查,能提供准确的术前及分期，是国外术前检查中较为普遍使用的手段，对指导治疗方案的制定非常重要。,诊断要点,1确诊：主要依靠内镜和活组织检查及X线钡餐检查 2早期诊断：根治胃癌的重要条件
9、,胃镜是胃癌筛查的主要方法，也是最有效的诊断手段，而CT常被用于分期。,八. TNM分期,原发病灶情况（T）,Tis T1 T2a T2b T3 T4,邻近结构,包括脾、横结肠、肝脏、膈肌、胰腺、腹壁、肾上腺、肾脏、小肠、后腹膜。经胃扩展至十二指肠或食管的肿瘤分期取决于包括胃在内的这些部位的最大浸润深度。,肿瘤穿透固有肌层达胃结肠韧带或肝胃韧带或大小网膜，但无穿透脏层腹腔膜为T2，若穿透覆盖胃韧带或网膜的脏层腹膜为T3,淋巴结转移情况（N） Nx 无法评估 N0 无局部淋巴结转移 N1 12个淋巴结转移 N2 36个淋巴结转移 N3 7个淋巴结转移,远处转移情况（M）,M0 无远处转移 M1
10、有远处转移,AJCC胃癌TNM分期（第7版）,初次诊断检查后可以分为3组,局灶性胃癌（Tis或T1a） 局灶性胃癌（IIII或M0） 身体状况良好（可以耐受腹部大手术），肿瘤可以切除 身体状况良好，肿瘤无法切除 身体状况差，无法耐受腹部大手术 转移性胃癌（IV期或M1）,胃癌治疗发展历程,1881年,1960s,1970s,1980s,1990s,2000s,2010s,胃大部切除术,氟尿嘧啶用于临床,联合化疗出现 氟尿嘧啶+DDP,内镜手术 EMR、ESD,腹腔镜手术 标准化疗方案 ECF、CF,新的化疗药物 及联合方案 围手术期化疗,曲妥珠单抗联合化疗一线治疗HER2阳性转移性胃腺癌,九.
11、治疗外科手术,目前唯一有可能根治的手段，分三个层次 早期: 胃部分切除 进展期: 尽可能切除 晚期: 姑息手术，如胃造瘘、胃空肠吻合术,一般情况不佳，不手术 有远处转移，不手术 术前评估不可切除，不手术,九.治疗外科手术适应症,内镜黏膜切除术 ( endoscopic mucosal resection, EMR) 内镜黏膜下层剥离术 ( endoscopic submucosal dissection, ESD),内镜下治疗技术,内镜粘膜下层剥离术(ESD),病理诊断：(胃窦)粘膜腺体重度异型增生（高级别上皮内瘤变）,内镜粘膜下层剥离术(ESD),九.治疗化学治疗,治疗胃癌的重要手段之一。
12、可在术前、术中、术后使用 方案很多，但尚无理想的标准方案。,胃癌的化疗,新辅助/围手术期化疗 辅助化疗/放化疗 复发转移性胃癌的姑息化疗,生存目标,新辅化,辅化,根治、延长PFS,手术,姑息化疗,手术,化,疗,化,疗,延长生存期 改善生活质量,化疗 手术,手术,九.治疗化疗药物,FAM:5-Fu+ADM+MMC （1代现已不用） FAMTX:5-Fu+ADM+MTX（原欧洲标准方案） PF：DDP5Fu (美国推荐方案) EAP:ADM+DDP+VP16（德国方案，毒性大，不用） ELF:VP-16+CF+5-Fu（仍有人使用） ECF:EPI+DDP+5-Fu（欧洲推荐方案，耐受性好） LE
13、FP:EPI+CF+5-Fu（意大利方案，剂量大，需CSF支持） Paclitaxel:150-250mg/m2 q21d (可用于一线化疗失败后挽救性化疗) Docetaxel:60-100mg/m2 q21d（同Paclitaxel，是新一类高效药物） Paclitaxel DDP5-Fu （有效率46.2-70%） Docetaxel+DDP+5-Fu （疗效明显优于PF） FOLFOX:L-OHP+CF+5-Fu q14d （效果好，毒性低）,九.治疗化疗药物,九.治疗其他内镜下治疗,早期：电灼、激光、微波局部灼除。有淋巴结转移者，效果不好。 中、晚期：激光、微波、光动力、局部注射抗肿
14、瘤药，也可内镜下支架置入，解除梗阻。,九.治疗最佳支持治疗,营养支持 疼痛控制 出血治疗 梗阻解除,九.治疗 微创治疗,射频治疗 光动力治疗 超声介入治疗 放射粒子植入治疗,九.治疗 微创治疗,射频治疗 光动力治疗 超声介入治疗 放射粒子植入治疗,九.治疗 微创治疗,射频治疗 光动力治疗 超声介入治疗 放射粒子植入治疗,九.治疗 微创治疗,射频治疗 光动力治疗 超声介入治疗 放射粒子植入治疗,瘤内无水酒精注射治疗,门静脉导管药盒植入术,九.治疗 微创治疗,射频治疗 光动力治疗 超声介入治疗 放射粒子植入治疗,九.治疗 胃癌分子靶向治疗,胃癌潜在靶点众多，但最主要的驱动基因却尚未明确。,细胞增殖
15、/生存,胃癌分子靶向药物的主要III期研究,HER2 and trastuzumab,HER2 receptor,trastuzumab,Trastuzumab Inhibits HER2-mediated signalling in HER2-positive tumors Prevents HER2 activation by blocking extracellular domain cleavage Activates antibody-dependent cellular cytotoxicity,曲妥珠单抗第一次将HER2阳性晚期胃癌患者 总生存期延长至16个月,Bang YJ,
16、et al. Lancet 2010;3769(9742):687697,HER2阳性*：IHC3+或IHC2+/FISH+,HER2阳性（IHC3+或IHC2+/FISH+）患者显著获益于曲妥珠单抗治疗,Ramucirumab monotherapy for previously treated advanced gastric or gastro-oesophageal junction adenocarcinoma (REGARD): an international, randomised, multicentre, placebo-controlled, phase 3 trial,
17、Bang YJ, et al; 2013 ASCO GI 105980-133.,一项全球随机双盲III期研究:胃食管结合部癌和胃腺癌一线铂类联合氟脲嘧啶治疗进展后 ramucirumab 联合紫杉与紫杉单药的比较（RAINBOW研究）,甲磺酸阿帕替尼片治疗晚期胃癌随机双盲、安慰剂平行对照、多中心期临床研究,疾病进展或 符合终止标准,二线治疗失败 晚期胃癌患者 (N=273),阿帕替尼850mg qd（28天为1周期） (N=181),阿帕替尼模拟片 qd（28天为1周期）,(N=92),随,访 至 死,亡,80%死 亡事件 进行统 计分析,分层因素：根据受试者转移脏器数2个，2个 主要研究终
18、点：总生存期（OS） 次要终点：无进展生存期（PFS)、客观缓解率（ORR）、 疾病控制 率（DCR）、生活质量评分（QoL)、安全性,R,P 值 0.0149,HR(95%CI) 0.709 (0.537-0.937),分组 阿帕替尼 安慰剂,例数 176 91,mOS (95% CI), 月 6.5(4.8-7.6) 4.7(3.6-5.4),6.5m,4.7m,主要研究终点 OS (FAS) + Censored Logrank P=0.0149, 阿帕替尼,- - 安慰剂,存 活 率,总生存期（月）,FAS集中，试验组的mOS较安慰剂组延长1.8个月 (P=0.0149),Kei Mu
19、ro,1 Yung-Jue Bang,2 Veena Shankaran, 3 Ravit Geva,4 et al. 1Department Of Clinical Oncology, Aichi Cancer Center Hospital, 464-8681 - Nagoya/JP 2Internal Medicine, Seoul National University Hospital, 110-744 - Seoul/KR 3Medical Oncology, University of Washinton, Seattle/US 4Oncology, Tel-Aviv Soura
20、sky Medical Center, Tel Aviv/IL,Relationship between PDL1 expression and clinical outcomes in patients (Pts) with advanced gastric cancer treated with the antiPD1 monoclonal antibody pembrolizumab (Pembro MK3475) in KEYNOTE-012.,KEYNOTE-012研究数据更新：抗PD-1单克隆抗体Pembrolizumab (MK-3475)治疗晚期胃癌的临床结果与PD-L1表达的关系,Kei Muro, et al. 2015 ASCO GI, oral, Ab 3,病例,36岁，男性，无症状和体征，胃镜普查时发现胃窦部黄豆大小的糜烂区，活检病理报告低分化腺癌。 62岁，男性，上腹部无规律隐痛,无放射痛。PE:上腹部可及边界不清肿块,质中偏硬,左锁骨上淋巴结肿大，2cm大小，质硬，固定。 35岁，女性，下腹部隐痛不适，消瘦。PE:左右卵巢各有一个11cm的肿块，以卵巢癌诊断入院。进一步检查，胃镜检查发现原发灶为胃癌。平素偶有上腹部不适。,谢 谢,
