1、消化疾病总论,患病率高 涉及器官多 急危重症多 病因复杂 受其他系统疾 病影响明显,消化与吸收功能受损 分泌障碍 肠道转动功能障碍 免疫失调 血流障碍 肿瘤 功能性疾病 遗传性疾病,相关的功能与疾病,消化病不单是“消化”问题,结合基础知识，用整合医学的方法学好临床课程,解剖学 组织学 病理生理学 病理解剖学 心理学 。,正常的胃肠道管壁,粘膜层 (上皮+间质）,粘膜下层,固有肌层,粘膜表面,粘膜肌层,外膜/浆膜层,胃肠道疾病分类,炎症性 肿瘤性 功能性,Esophagitis/gastritis/Duodenitis/ Jejunitis/ileitis/colonitis/rectitis/
2、 hepatitis/cholecystitis/pancreatitis,Esophagal cancer/Gastric cancer/ Colorectal cancer/hepatic cancer Pancreatic cancer,Gastroesophageal reflux disease(GERD) Functional dyspepsia(FD) Irratable bowel symptom(IBS),腺体,粘膜层是病变的主要部位,腺管开口,粘膜病变的观察方法,粘膜形态：普通内镜 腺管开口：放大/染色内镜 隐窝结构：共聚焦内镜 组织结构：病理活检,染色/放大内镜有助于发现
3、胃肠粘膜微细病变,图像内容 黏膜面上单个腺窝， 每个隐窝中心都有黑色的腔口和黏液,杯状细胞,柱状上皮 细胞,隐窝腔,共聚焦内镜在内镜层面观察粘膜的组织学改变,粘膜下病变的观察方法,超声内镜 Ultrasonic endoscope Endoscopic ultraonography(EUS),粘膜病变可以内镜活检病理学诊断,增生 渗润,腺上皮/腺体 间质/固有膜,腺上皮主要病理变化,增生形成增殖性病变 渗润形成癌变,与正常腺体相同：增生性息肉 与正常腺体不同：异型增生(癌前病变/癌),炎细胞 淋巴细胞 嗜酸性细胞 组织细胞,间质浸润：非特异性炎症 腺上皮浸润：淋巴细胞结肠炎,间质细胞增生：炎性
4、肉芽肿/上皮样肉芽肿 单克隆异型增生：淋巴瘤,间质主要看细胞的变化,粘膜间质有淋巴浆细胞浸润，但凡粘膜活检均有程度不同“慢性炎症”,增生,浸润,淋巴细胞浸润腺上皮,淋巴细胞结肠炎 每100个表面上皮细胞中有15个淋巴细胞浸润,张XX，女28岁，腹部不适伴稀便，既往诊断IBS，治疗效果不佳,间质炎细胞增生,淋巴细胞增生 嗜酸性细胞增生 组织细胞增生,多源细胞增生：淋巴滤泡增生 单克隆增生：淋巴瘤,如何识别单克隆增生 免疫组化提供重要线索,B细胞标记物:CD19,CD20,CD79a阳性 T细胞标记物:CD3,CD5,CD43阳性 中心母细胞:CD10,Bcl-6,Ki-67阳性 中心细胞:Bcl
5、-2,MUM1阳性,CD20,CD79a,CD3,间质炎细胞增生,淋巴细胞增生 嗜酸性细胞增生 组织样细胞增生,嗜酸性胃肠炎 嗜酸性肉芽肿,每高倍视野显微镜下15个嗜酸性粒细胞浸润,间质炎细胞增生,淋巴细胞增生 嗜酸性细胞增生 组织样细胞增生,上皮样肉芽肿,克罗恩：散在孤立、不融合 肠结核：大片、融合,多不伴有 干酪坏死,炎细胞增生常伴有间质纤维结缔组织增生,炎细胞增生 纤维结缔组织增生,炎性纤维结缔组织增生形成炎性息肉，多见于炎症性肠病愈合期,李X，男，2岁，腹部不适伴反复稀便，多次就诊考虑肠易激综合征，治疗效果不佳。,间质胶原纤维沉积形成胶原性结肠炎,上消化道炎症往往是酸相关性,胃是重要的
6、消化器官,人可以没有消化功能但不能没有吸收功能,胃的消化功能 机械消化化学消化,胃的消化方式,食物,食团,食糜,小分子,吸收,胃动力,酸与消化酶,胃消化的解剖基础,粘膜层 (上皮+间质）,粘膜下层,固有肌层,胃酸由粘膜上皮细胞分泌,化学消化,机械消化,食物的消化只能发生在胃腔里，因为只有胃粘膜才能抵御胃酸的腐蚀,胃酸的分泌机制 表面受体质子泵,PPI,H2RA,18世纪法国自然科学家Reaumur发现“将胃液注入其他任何体腔如气道、胸腔、腹腔、关节腔都会引起炎症坏死，唯独胃液为什么不能消化自身呢？”,胃液只所以不消化自身，是因为胃具有抵御胃酸的粘膜屏障,壁细胞,颈粘液细胞,主细胞,粘液凝胶层,
7、可溶性粘液层,表层粘液细胞,一线防御: 粘膜表面粘液 二线防御: 粘膜上皮层 三线防御: 粘膜微循环 四线防御: 粘膜免疫细胞 五线防御: 黏膜自身修复机能,胃粘膜保护的五个防御层次,1996年Wallace全面阐述胃粘膜保护机制：“结合解剖和功能，将胃粘膜的防御修复分为五个层次”,胃炎真的不是什么能称做“病”的疾病,正确对待慢性胃炎诊断,胃镜：“慢性浅表性胃炎”,活检：“粘膜慢性炎症”,临床上诊断的胃炎难道是真正的胃炎吗？,内脏敏感性 胃动力的紊乱 胃食管反流 功能性消化不良 泛特氏壶腹括约肌紊乱 胆囊功能紊乱综合症 慢性胰腺炎 腹腔血管病变 焦虑症抑郁症 冠心病 。,上消化道的炎症往往是酸
8、相关性,抑酸 消除引起粘膜屏障损害的因素,制酸就是止痛,对所谓“上消化道炎症”的治疗,下消化道炎症往往是非感染性,肠道溃疡涉及的疾病有多种 临床表现相似，治疗各异,克罗恩病 肠结核 淋巴瘤 肠型白塞病 缺血性肠炎 溃疡性结肠炎 感染性病变 其他,腹痛、腹泻、便血,肠道溃疡的MDT,炎症性病变：坏死/增生 肿瘤性病变：坏死/增生 血管性病变：坏死/增生不明显,病变性质不同,诊断入手,病变特征 病变层次 内镜特点 临床特点,粘膜弥漫性炎症/隐窝腺体的改变,粘膜层病变为主重 弥漫炎细胞浸润 隐窝腺体的变形 肠壁深层较少受累 不易纤维化 不易穿孔 不易狭窄,内镜及病理活检适合观察粘膜病变 普通内镜 放
9、大内镜 色素内镜,溃疡性结肠炎,透壁性(全层)炎症 粘膜下层增殖性病变,全肠壁透壁性炎症 增殖性病变 粘膜下层病变最重 易纤维化(狭窄) 易穿孔(瘘管、窦道),超声内镜适合观察粘膜下病变 普通内镜 超声内镜,克罗恩病,全肠壁慢性增殖性炎症,下消化道的炎症往往并无特异性感染,急性炎症常是内源性、自限性 慢性炎症常常反复发作，难以治愈,消化道肿瘤可以早期发现和治疗,胃溃疡的患者要注意胃癌的发生 十二指肠溃疡的患者一般都不会出现癌变,Gastric ulcers turn to be carcinoma,Duodenal ulcer never turn to carcinoma,消化道癌前病变常与
10、部位相关,Polyp in stomach usually not to be malignency,Colorectal polyp turn to be carcinoma,胃肠癌因为有癌前病变，所以早期发现和治愈癌前病变可以达到预防癌的目的,If you find ulcer in stomach, you must be sure lesions healing,If you find polyp in colon, you must remove it,晚期癌疗效差,Which can got better result?,Esophageal neoplasm under muco
11、sa is removed for pathological diagnosis,掌握消化疾病检查技术,消化科医生如何学会发现早期癌,In clinic diagnosis，we find lesions in GI usually by seeing, hearing or touching. Seeing is more easy to find small lesions?,How to see,endoscopy,Development of digestive endoscopy for 140 years,常规体检中望、触、叩、听是不够的,Esophageal cancer in
12、early stage found with endoscope,colonic cancer in early stage found with endoscope,怎样发现小肠病变?,Double-balloon endoscope,Capsule endoscope 胶囊内镜,多数早期病变是无需外科手术治疗,malignency suspected by biopsy in gastric ulcer is removed with endoscopy,Esophageal neoplasm under mucosa is removed for pathological diagnos
13、is,GI bleeding was immediately stoped when lesion found by endoscopy by means of ligation.,目前，内镜已达到了“无孔不入”的境地,papilla,endoscope,choledochus,stone,jaundice,Bile draining by putting a tube into narrowed choledochus,Ultrasound,Fattty liver,ascites,tumor,Ultrasound guided puncture & draining,X线钡餐 X线钡灌肠,
14、gastric retention,esophageal stricture,diverticulum,CT & MRI,Hepatic carcinoma & metastasis,Acute pancreatitis,PET CT (positron emission computed tomography),DSA (digital subtraction angiography),如何诊断消化系统疾病?,5 步法,可能的诊断 鉴别诊断,1.age/sex 2.Why to see doctor 3.What youve found,聚焦病变部位,选择检查方法,4.Laboratory
15、test 5.Imaging test,聚焦什么疾病,更进一步检查确诊,1. 年龄/性别,Stool bleeding：children: rectal polyps elder：polyp, crcinoma,Acute right abdominal pain： male: appendicitis female: appendicitis, pelvic inflammatory disease ovary & uterus,2. Why patients to see doctor 病人主诉或症状,Abdominal pain Chest pain Hertburn Nausea &
16、vomiting Dysphagia odynophagia Diarrhea Constipation Bleeding Jundice Weight loss,相关的既往史 Bleeding with haptic cirrhea history-esophabeal bleeding,Bleeding with peptic ulcer history-stomach bleeding,上腹疼痛不适,病程？ 压痛？,stomach？ Pancreasa? Gallbladder?,Pancretitis? Cholecystitis? Appendicitis? Perforation
17、Infarct,Amylase test ultrasound X ray ECG,基本可除外胃病?,压痛拒按,急性上腹痛,normal,FD,GERD,胃镜诊断：慢性胃炎,Other organs disease,Chronic gastritis,With heartburn,With active inflammation,With Rome III stardard,With rare symptom,With related organ symptom,慢性上腹痛,3 体检,tenderness ascite hepatomegaly Varicosis Jundice Abdomi
18、nal mass Spider Nevus ,cirrhosis ?,Peutz-Jeghers,4. 相关化验检查,Hemoglobin FOBT(+) GI bleeding CEA，CA199 adenocarcinoma AFP hepatic carcinoma WBC、CRP infection Rheunatoid factor(RF) rheumatism ,5. 相关影像学检查,B ultrasound X ray endoscopy CT MRI PET DSA,CEA，CA199 AFP normal,如何正确的诊断？,Male,65yrs Upper abdominal
19、 pain with vomiting ,black stool for 1 month, Mild tenderness in upper abdominal part,1.age/sex 2.Why to see doctor 3.What youve found,Focus lesion site,Esophagus Stomach Liver gallbladder Pancreas,4.Laboratory test 5.Imaging test,Focus disease,Black stool?,FOBT,Anemia?,Blood test,causes?,Endoscopy for esophagus/stomach etc,ultrasound for liver/gallbladder etc,Resule: FOBT+, HB 5.6g/L Endoscopy: gastric ulcer Ultrasound: normal,Gastric ulcer?,How to make final diagnosis?,biopsy EUS Tumor marker CT-PET,Benign? Malignency?,学习、实践、观察,如何成为优秀的临床医生,
