1、上海交通大学附属第一人民医院心内科 王 毅,2015心肺复苏,背景,2010 美国心脏协会心肺复苏 及心血管急救指南 心肺复苏2011中国专家共识 2015 美国心脏协会心肺复苏 及心血管急救指南,定义,心脏骤停是心脏机械活动突然停止，即心脏停跳。患者对刺激无反应，无脉搏，无自主呼吸或濒死叹息样呼吸，如不能得到及时有效救治，常致患者即刻死亡，即心脏性猝死(sudden cardiac death，SCD)。 我国SCD的发生率为每年418410万(004)，以13亿人口推算，我国每年发生SCD 544万例。即使在美国，SCD抢救成活率仍小于5 心肺复苏是,心脏骤停分类,1.心室颤动（ Vent
2、ricular Fibrillation）,最常见（77-84%） 常见于急性心肌梗死 复苏成功率高,心脏骤停分类,2.无脉室速（Pulseless Ventricular Tachycardia）,心脏骤停分类,3.心搏停顿（ Asystole）,较常见（16-26%） 多见于麻醉、手术意外和过敏性休克 心脏应激性降低，复苏成功率低,心脏骤停分类,4.心电机械分离（pulseless electrical activity）,极少（5-8%） 常为终末期心脏病，心泵衰竭 心脏应激性极差，复苏十分困难,心肺复苏（CPR）,心肺复苏（CPR ）主要包括： 1、基础生命支持(basic life
3、support，BLS) 2、高级心血管生命支持(advanced cardiovascular life support，ACLS) 3、心跳骤停后救治 4、特殊复苏环境,CPR开始的时间 CPR成功率 1分钟 90 4分钟内 60 6分钟内 40 8分钟内 20 10分钟内 0,心肺复苏术CPR,心肺复苏（Cardio-Pulmonary Resuscitation，CPR ） 是针对心脏骤停所采取的一系列救治措施,基础生命支持（BLS）-识别与判断,识别与判断 1、现场安全识别 2、病人识别10s 计时：1001，10021010 轻拍重唤：喂，你怎么了？ 看：有无反应（意识）；面色；呼
4、吸 听：呼吸音 触摸：大动脉搏动（颈动脉）-专业人士,基础生命支持-现场安全性的判定,查看周围环境，申明环境安全,基础生命支持-早期识别,判断患者有无意识 方法： 轻轻摇动患者的肩部，呼叫：“喂！你怎么啦？”如患者无任何反应，可认为意识丧失 注意： 判断患者意识是否丧失，应在510s内完成 摇动患者不可过度用力，以免加重原有损伤,基础生命支持-早期识别,判断患者有无自主呼吸： 即观察患者胸部有无起伏，用耳及面部贴近患者口鼻，分别听和感觉患者呼吸道有无气流声及气体呼出 触摸颈动脉搏动 喉结旁开2指 用食指和中指触摸 与听呼吸同步,基础生命支持（BLS）-呼救,向120呼救 1.目击者呼救120，
5、说出准确事发地点 2.120调度专业救援人员 3.120遥控现场CPR，包括AED使用 120利用社会媒体呼叫施救者 利用社会媒体呼叫现场附近志愿者启动CPR,基础生命支持3-启动急救系统,一旦确定患者意识丧失、没有呼吸或不能正常呼吸，应立即启动急救系统（EMS）并找到自动体表除颤仪（AED，或由其他人员寻找） 先求救再急救：成人呼吸心跳停止，一般先呼救(phone first)，后基础生命支持 先急救再求救：8岁以下儿童、溺水、创伤、药物中毒、过敏、窒息等应先CPR 1分钟后再呼救(phone fast),When、what、where、who、why,5W,早期CPR,第一阶段第一个CAB
6、D （基础生命支持，BLS）公众普及 C 胸外按压 A 气道开放 B 人工呼吸 D 除颤,CPR的技术包含了三种基本的急救技巧,胸外按压(Compression) 开放气道(Airway) 人工呼吸(Breathing),心肺复苏术（CPR）,资料源于美国心脏协会（AHA）公布最新心肺复苏（CPR）指南,基础生命支持4-患者体位,摆放为仰卧位 放在地面或硬床板上 脊椎外伤整体翻转 头、颈身体同轴转动 无意识，有循环体征：侧卧位,基础生命支持5-抢救者体位,单人心肺复苏 1、施救者可站在患者左或右侧，但身体中轴应平行于 患者的肩部水平，这样施救者不需移动膝部就能同时实施人工呼吸和胸外心脏按压，且
7、有利于观察患者胸腹部 2、非专业单人CPR，可以只做心脏按压 双人心肺复苏 胸外按压者身体中轴应平行于患者的乳头连线水平，人工呼吸者站于患者头侧、胸外按压者的对侧,基础生命支持（BLS）-人工循环（C）,人工循环（circulation & compression） 1、位置：胸骨中下1/3交界处；两乳头连线中 点胸骨上 2、频率：100-120bpm 3、幅度：5-6cm 4、按压-通气比：30：2 5、胸廓充分回弹 6、除颤（有条件时）：AED,确定按压部位 施救者用靠近患者腿部的手的食指和中指，先找出患者靠近施救者一侧的肋骨下缘，然后沿肋弓下缘上移至胸骨下切迹，将中指紧靠胸骨切迹处，食指
8、紧靠中指 两乳头连线中点胸骨上,基础生命支持-重建循环（Circulation）,以掌跟按压,基础生命支持（BLS）-人工循环（C）,两手手指跷起(扣在一起)离开胸壁,基础生命支持（BLS）-人工循环（C）,胸骨下陷5-6cm 产生6080mmHg动脉收缩压 有效标准： 能触摸到颈或股动脉搏动,基础生命支持6-重建循环（Circulation）,确定按压深度,基础生命支持6-重建循环（Circulation）,按压频率 100-120bpm 按压和放松时间各占50% 数数掌握节奏，个位数加重复尾音（01，0209，10,11,30） 需勤加练习,按压方法 按压时上半身前倾，腕、肘、肩关节伸直，
9、以髋关节为轴，垂直向下用力，借助上半身的体重和肩臂部肌肉的力量进行按压 在按压过程中不应使按压中断10秒以上,基础生命支持6-重建循环（Circulation）,基础生命支持6-重建循环（Circulation）,按压姿势 地上采用跪姿，双膝平病人肩部 床旁应站立于踏脚板，双膝平病人躯干 伸直上肢、肩手正对，身体重力，垂直下压 双手紧紧互扣 两掌根互叠 双手肘打直、不可摇摆、弹跳,基础生命支持6-重建循环（Circulation）,按压时施力不垂直，易致压力分解，摇摆按压易造成按压无效或严重并发症 冲击式按压、抬手离胸、猛压等，易引起骨折 按压与放松要有充分时间，即胸外心脏按压时下压与向上放松
10、的时间应相等,基础生命支持（BLS）-人工循环（C）,基础生命支持-畅通呼吸道（Airway，A）,畅通呼吸道 使病人去枕后仰于地面或硬板床上，解开衣领及裤带。 畅通呼吸通道，清理口腔、鼻腔异物或分泌物，如有假牙一并清除，畅通气道。（只有气道畅通后，人工呼吸提供的氧气才能到达肺部，人的脑组织以及其他重要器官才能得到氧气供应） 开放气道手法：仰面（压额）抬颌法、仰面抬颈法、托下颌法,仰面抬颌法 患者心博骤停后，全身肌肉松弛，可发生舌根后坠，使气道受阻，为了保持呼吸道通畅，可采用压额举颌法，也可采用下颚推前法(对有颈椎损伤者适宜)开放气道 下颚推前法（托下颌法 ） 施救者位于患者头侧，两肘置于患者
11、背部同一水平面上，抓住患者下颚角并用双手向上提，将下颚向前移动，两拇指可将下唇下拉，使口腔通畅,基础生命支持-畅通呼吸道（Airway，A）,34,基础生命支持-畅通呼吸道（Airway，A）,清除异物手法,基础生命支持-人工呼吸（Breathing，B),人工呼吸就是用人工的方法帮助病人呼吸，是心肺复苏基本技术之一 开放气道后要马上检查有无呼吸，如果没有，应立即进行人工呼吸。最常见、最方便的人工呼吸方法是采取口对口人工呼吸,基础生命支持-人工呼吸（Breathing，B),口对口人工呼吸时，开放受害者气道，捏紧患者 的鼻孔，吸一口气，屏气，用口唇严密地包住昏迷者的口唇（不留空隙）形成口对口密
12、封状，将气体吹入人的口腔到肺部。每次呼吸超过1秒，然后正常吸气（不是深吸气），再进 行第二次呼吸，时间超过1秒 吹气后，口唇离开，并松开捏鼻的手指，使气体呼出。观察人的胸部有无起伏，如果吹气时胸部抬起，说明气道畅通，口对口吹气的操作是正确的 进行正常的吸气较深吸气能够防止救助者的头晕发生,基础生命支持-人工呼吸（Breathing，B),基础生命支持-人工呼吸（Breathing，B),开放气道 口张开、捏鼻翼 吹气方法 口包口密闭缓慢吹气 吹气时间 1秒以上，见胸廓起伏 吹入气量 400-600ml 吹气频率 10次/分 有效标准 胸部抬起,基础生命支持-评估,按压与呼吸比例 无论单人或双人
13、均为30：2，经过5个循环后评价不超过10秒，再胸外按压，同时应知道可在此时进行电除颤 原则上，院内应在3分钟内完成第一次除颤，院外应在5分钟内完成第一次除颤,早期除颤,心脏电复律,心脏电复律是利用外源性电流治疗心律失常的一种方法。 通过电击心脏来终止心房纤颤、心房扑动、室上性心动过速、室性心动过速和心室纤颤等快速型心律失常恢复正常心律的一种有效方法。包括电复律和电除颤。 用于转复各种快速心律时称为电复律。 用于消除心室颤动时称为电除颤。,分类,根据电流脉冲通过心脏的方向： 单相波除颤仪 双相波除颤仪 根据电极板放置位置： 体外除颤仪 体内除颤仪,单相除颤电流方向图,双相除颤电流方向图,根据脉
14、冲发放与R波关系可分为同步与非同步,同步电复律 1、放电电流正好与R波同步，即在心室肌绝对不应期放电，避免了在易损期放电导致室速或室颤 2、适用于心室颤动以外的快速心律失常 非同步电除颤 1、心室颤动时，已无心动周期，也无QRS波，应即刻于任何时间放电 2、主要适用于心室颤动。有时室扑，多形性室速，预激伴快房颤同步模式无法识别QRS波时，也可非同步电除颤，以免延误病情,适应证 心室颤动及心室扑动是非同步电除颤的绝对与唯一的适应证,基础生命支持-电除颤,禁忌证 下列情况禁用电复律 洋地黄中毒引起的心律失常。 室上性心律失常伴高度或完全性房室传导阻滞，既使转为窦性心律也不能改善血流动力学状态。 房
15、颤反复发作且不能耐受奎尼丁者；或在奎尼丁维持下，复律后又复发房颤或其他心律失常者。 阵发性心动过速反复频繁发作者（不宜多次反复电复律） 病窦综合征伴快-慢综合征,基础生命支持-电除颤,电极的位置：Sternum电极板置于右锁骨下锁骨中线上，Apex电极板置于左侧第五肋腋中线上 指南建议前-侧电极位置是合适的默认电极片位置 涂导电糊（生理盐水纱布）、选择能量、充电、放电 指南建议前-后和前-侧位置通常是使用植入式起搏器和除颤器的患者可接受的位置，应离电池至少10cm。放置电极片或电极板位置不要导致除颤延迟,基础生命支持-电除颤,基础生命支持-电除颤,电复律/除颤能量选择,基础生命支持-电除颤,室
16、颤 绝大多数心跳骤停发生在成人，心脏骤停者CPR存活率最高均属被目击的室颤或无脉搏性室性心动过速（VT）患者。这些患者CPR早期最关键要素是胸外按压和电除颤 最有效的方法是电除颤，每延迟分钟，复苏成功率下降 7%-10%,非同步电复律,基础生命支持-电除颤,基础生命支持-电除颤,电 极 板 说 明,基础生命支持-电除颤,操作要点,确认心室颤动或扑动,基础生命支持-电除颤,基础生命支持-电除颤,打开按钮置于“非同步”位置,基础生命支持-电除颤,电除颤能量选择：单向波，首次360J除颤，以后相同能量；双向波，选择用该除颤器推存的有效除颤能量（一般选择120-200J）,按“充电”按钮，将除颤器充电
17、至所选择的能量 安放电除颤电极,基础生命支持-电除颤,小心,进行除颤前确保周围人群没有与患者接触,基础生命支持-电除颤,按放电按钮放电,基础生命支持-电除颤,确定所有人员安全，按紧“放电”按钮，此时见病人身躯和四肢抽动,心电监护仪观察除颤是否成功：电击后5秒钟心电图显示心搏停止或非室颤无电活动均可视为电除颤成功。 如第一次除颤失败，立即继续做胸外心脏按压，以改善心肌氧和底物的供应，使下一次的除颤更能达到除颤的效果 除颤完毕，关闭除颤器电源，清洁电极板，收存备用,基础生命支持-电除颤,2010年以前连续3次单相电除颤（360J） 2010年和2015年指南建议 1、仅1次单相360J或双相200
18、J电击除颤 2、除颤后立即CPR，连续做5组（约2分钟） 3、2分钟后再次判断心律，决定再次除颤,基础生命支持-电除颤,自动体外除颤仪（AED）,2010 指南建议胸前捶击不应该用于 无目击者的院外心脏骤停 如果除颤器不能立即使用，则可以考虑为有目击者、监护下的不稳定型室性心动过速（包括无脉性室性心动过速）患者进行胸前捶击 不应因此延误心肺复苏和电击除颤,胸前捶击,简化的成人BLS流程(非专业人员）,专业人员BLS整体流程,（30：2）,AED到达,电击一次后 继续5个周期CPR,继续 5个周期CPR,没有反应，没有呼吸， 没有脉搏（判断不超过10秒）,启动EMS，取AED,自主循环恢复，复苏
19、成功,可以除颤,不可除颤,BLS医务人员成人心脏骤停流程图-2015,心肺复苏-基础生命支持,BLS成功标志自主循环恢复（ROSC) 进入 有效的高级生命支持 （Advanced Cardiac Life Support）,A 气管内插管 （时机）可靠、吸痰、给药、省人力 B 确认气管位置、固定，正压通气 1012次/分 C 继续胸外心脏按压、建立静脉通道、心电监护、心律/脉搏/血压的判断、药物的应用 D 可逆性病因的鉴别诊断,高级生命支持,“A”建立人工气道 气管插管术（称为“金标准”，是高级生命支 持开始的标志和象征） 氧气面罩（呼吸道畅通的前提下，仅在第一个 CABD阶段暂时使用） 紧急
20、环甲膜穿刺或切开（临时应急）,高级生命支持-建立人工气道,73,面罩的固定方法,单手固定法（EC） 双手固定法（双E或双EC）,心肺复苏人工通气,心肺复苏人工通气,“B”人工正压通气 对自主呼吸停止最有效的抢救措施 复苏球囊（捏皮球）或人工呼吸机 有氧供时，每次吹气量400-600ml 人工呼吸的频率为10次/分,高级生命支持-人工正压通气,77,球囊面罩通气技术,单人法 双人法,“C”持续人工循环 整个心肺复苏过程中，应持续做胸外心脏按压(仅电击除颤时例外)，频率为100-120bpm，中断时间不得超过5秒钟 如有条件，可立即实施开胸心脏按压或人工心肺机建立体外循环 气管插管成功后，胸外按压
21、与人工通气不再按30:2的比例交替，呼吸机频率10-12bpm 继续CPR直至病人恢复正常的窦性心律,高级生命支持-持续人工循环,“D” 给予复苏药物 肾上腺素（首选，双向选择），无论心电图呈一条直线、室性逸搏，还是心室纤颤都应选用；哪怕是室颤，只要有除颤仪，该药可变细小的室颤为粗大室颤，大大提高电击除颤的成功率，故能双向选择，属首选用药（尤其青霉素过敏），只要确定心搏骤停都可第一优先。特别心律不可电击，及早使用 不建议常规肾上腺素联用加压素。尽管两者都可以改善ROSC，但联用没有优势。为了简化操作，已在CPR流程中去除加压素,高级生命支持-给予复苏药物,胺碘酮首剂：5%GS20ml+胺碘酮3
22、00mg/IV st！重复：5%GS20ml+胺碘酮150mg/IV st， 每10-15分钟*6-8次；维持： 5%GS30ml+胺碘酮300mg/泵入10-11ml/h（1mg/min）*6h，然后5%GS30ml+胺碘酮300mg/泵入 5-6ml/h（0.5mg/min）*18h 利多卡因1.0-1.5 mgkg,每5-10分钟可再用O.5O-0.75 mgkg静脉注射，直到最大量为3mgkg。不建议常规使用，但室颤/无脉室速导致心跳骤停时可考虑立即开始或继续使用 适用于严重的心动过速，如频发室早、短阵或无脉性室速，室扑室颤，称之为“药物除颤”（效果较差） 药物使用不能干扰CPR,高级
23、生命支持-给予复苏药物, -受体阻滞剂。不建议常规使用，但室颤/无脉室速导致心跳骤停时，可立即开始或继续使用（口服/静脉） 碳酸氢钠。没有益处，甚至与不良预后有关。只有代谢性酸中毒导致心跳骤停时才用 指南不建议在心肺复苏过程中阿托品应用于无脉电活动及心跳停止的患者,高级生命支持-给予复苏药物,高级心血管生命支持ACLS,溶栓治疗 溶栓治疗增加颅内出血风险，但怀疑或确定 肺栓塞是心脏骤停的病因时，可考虑经验性 溶栓治疗 心脏骤停时不推荐常规使用起搏治疗,补液，维持水电解质平衡 维持酸碱平衡 监护、评估,高级生命支持-给予复苏药物,完整的心脏骤停后处理,为提高在恢复自主循环后收入院的心脏骤停患者的
24、存 活率，在重症监护病房对恢复自主循环后的患者，应继 续进行系统的心脏骤停后治疗，同时由专家对患者进行 多学科治疗并对其神经系统和生理状态进行评估,完整的心脏骤停后处理,A Assist 多器官功能支持 B Brain 脑保护与冬眠、促清醒 C Care ICU重症监护 D Diagnosis 确诊并祛除病因,完整的心脏骤停后处理,心脏功能监护 呼吸功能监护 酸碱及水电平衡 胃肠、肝、肾功能不全的防治 免疫和神经系统功能支持等治疗,完整的心脏骤停后处理,确诊/疑似急性冠脉综合征导致心脏骤停 1、所有ST段抬高的患者，以及无ST段抬高，但血流动力学或心电不稳定，疑似心血管病变患者，建议紧急冠脉造
25、影 2、对于需要冠脉造影的心脏骤停的患者，无论其是否昏迷，都应当实施冠脉造影 3、STEMI患者，医院不能急诊PCI时，应立即转入PCI中心，而不是溶栓治疗后再转诊。若无法及时转诊，可溶栓治疗再转诊。已溶栓者，应在溶栓后3-6h，最多24h内转诊 4、溶栓后立即PCI没有额外优势，溶栓后24h内常规造影确实能减少再梗死,完整的心脏骤停后处理,确诊/疑似急性冠脉综合征导致心脏骤停 1、在0和2小时时，单独检测高敏感肌钙蛋白I和T（不进行临床风险分层），不能用来排除ACS诊断。若结合临床风险分层，则可。在3-6h时，检测高敏感肌钙蛋白I和T为0，而且临床风险分层为低危时，患者Mace事件率小于1%
26、 2、疑似STEMI患者，院前和院内口服ADP受体抑制剂既无额外优势，也无危害 3、STEMI患者，院前和院内给予普通肝素或比伐卢定是合理的。院前给肝素与院内给没有额外优势 4、疑似STEMI，正在转诊PCI途中，可用伊诺肝素代替普通肝素。SaO2大于94%，无低氧者，常规给氧可能有害,完整的心脏骤停后处理,恢复自主循环后，应监测动脉氧合血红蛋白饱和度，应将吸氧浓度（FiO2）调整到需要的最低浓度，同时要保证氧合血红蛋白饱和度94% 脑复苏 心脏骤停后缺氧性脑损害的防治称为脑复苏。因为脑细胞在完全缺血缺氧状态下46分钟即可产生不可逆损害。早期脑复苏取决于脑动脉灌注压和动脉血氧分压，故有效的CP
27、R同时起到了脑复苏的作用，自主循环恢复后可采取脑复苏措施,完整的心脏骤停后处理,降低体温是降低大脑代谢率的一种有效方法，对血流动力学稳定者，可给予全身性轻度低温疗法。可使用冰毯或冰袋外敷大血管或冰水擦浴。 所有心跳骤停的ROSC的昏迷患者都应采用TIM。推荐降温到32-36,并至少持续24h 现一般主张头部亚低温疗法：即应用冰帽或冰袋降低头部温度。不建议常规输入冷静脉注射液作为降温常规。院前降温证据不足，可能有害 严格避免体温过度波动，复温时要缓慢,完整的心脏骤停后处理,心脏骤停后常出现脑水肿，一般根据病人病情酌情选用甘露醇、利尿剂。有心力衰竭者首选速尿。应用甘露醇的先决条件：收缩压80mmH
28、g,肾功能良好 糖皮质激素具有抗炎、抗自由基、稳定溶酶体膜等作用，一般应用地塞米松首次1020mg静脉注射，每6h一次,完整的心脏骤停后处理,提高抢救成功率的主要因素,尽早提供高质量胸外按压，胸外心脏按压与吹气比为30：2 按压频率100-120次/分 胸骨下陷深度5-6 按压后保证胸骨完全回弹最大限度地减少胸外按压的中断 避免过度通气 早期除颤 药物的应用仅能提高入院前的生存率,判断胸外心脏按压的有效指征,按压时能扪及大动脉搏动，收缩压大于60mmHg 面色、口唇、甲床皮肤色泽再度转红 扩大的瞳孔再度缩小 出现自主呼吸 神志逐渐恢复，可有眼球活动 睫毛反射、对光反射出现，甚至肌张力增加 有尿
29、 心电图有效波形改变,心肺复苏终止指标,病人已恢复自主呼吸和心跳 确定病人已死亡 心肺复苏进行30分钟以上，检查病人仍无反应、无呼吸、无脉搏、瞳孔无回缩,并发症,胸外按压并发症 胸骨肋骨骨折、肝脾破裂、血胸、气胸、心肌挫伤或裂伤、肺挫伤等 人工呼吸并发症 胃胀气，逆呕，误吸，肺炎,复苏成功后的处理,维持有效循环呼吸功能 预防再次心脏骤停 维持水电解质和酸碱平衡 防治脑水肿脑复苏 防治急性肾衰竭 防治继发感染,小结,尽早开始正确的复苏是成功的关键 90%以上的心脏骤停为室颤 正确及时的除颤可明显提高复苏成功率 复苏抢救全过程中要保持气道通畅 正确的胸外按压能够产生一定量的脑血流和冠脉血流 正确而持续不间断的胸外按压是CPR的核心,关键是“早” 核 心 复苏流程化 技术规范化 操作标准化,总 结,生命在你的手心下延续,用我们的爱心去拯救那些脆弱的真心,Thank you for your coming!,
