1、心 脏 外 科 Cardiac Surgery,重庆医科大学附属第一医院 胸心外科 李强,我国心脏外科发展阶段,1）心外手术阶段：1954年前，动脉导管未闭，缩窄性心包炎手术等。 2）心内闭式手术阶段：1954年起，二尖瓣狭窄闭式或分离术。 3）低温麻醉下心脏直视手术：1957年以后，肺动脉瓣切开等较简单心内直视手术。 4）体外循环下心脏直视手术：1958年以后，体外循环结合低温，应用于复杂先心或后心手术。,心脏外科发展的基本问题,1）心脏直视手术需要清晰手术野。 2）解决术中心脏血流阻断后全身及心、脑、肝、肾等重要器官缺血所致病理及病理生理变化等基本问题。 3）研究低温麻醉或体外循环等基本方
2、法，适应安全进行心脏直视手术的需要。 4）心脏手术要求术前精确诊断，包括病因、病理、病理生理及心功状况。,心脏外科的几个概念,分 类 Classification,紫绀型 cyanosis ：F4 先天性 congenital 左向右分流 LR shunt ASD,VSD,PDA 非紫绀型 心脏病 non-cyanosis Heart disease 无分流 no shunt：PS 后天性 acquired: 风湿性心瓣膜病 rheumatic valve disease 缩窄性心包炎 constrictive pericarditis 冠心病 coronary heart disease,两
3、动脉 two arteries 两静脉 two veins 四瓣膜 four valves 四腔室 four chambers,解 剖 Anatome,瓣膜解剖,房室及瓣膜解剖,瓣膜开放、关闭 valve open or close 血流方向 Blood stream direction 腔室完整 chambers intact 心肌收缩 myocardium contraction 动 力 motility 心肌舒张 myocardium relax,血流动力学机制 Hemodynamic mechanisms,正常血流动力学,(1)恢复心肌动力 To restore myocardial
4、motility (2)纠正血流动力学紊乱 To correct hemodynamic disorder,心脏外科之目的 Purpor of cardiacsurgery,常见的先天性心脏病 外科治疗 The surgical treatment of congenital heart disease,一般常识,1. 发病率1% ； 2. 病因不清楚； 3. 重症者在婴幼儿期可因呼吸道反复感染或心衰而死亡，轻者影响生长发育，升学业； 4. 手术治疗是唯一治疗方法； 5. 重症患者应在婴幼儿期早期手术；轻者一般在学龄前手术； 6. 手术治疗效果良好：早期手术，终身受益。,动脉导管未闭 Pate
5、nt Ductus Arteriosus PDA,解 剖,PDA位于降主动脉与左肺动脉根部之间,1.管型,2.漏斗型,3.窗型,4.动脉瘤型,分 型,血流动力学改变与病理生理变化,肺循环量 肺动脉高压 Eisenmenger综合征,血流由主动脉 分流入肺动脉,左心排量 左心增大 左心衰,动脉灌注减少，影响生长发育,心内膜炎endocarditis,手术适应症与禁忌症,适应症 1岁以上儿童，一旦确诊，应手术治疗。 1岁以内婴儿出现充血性心力衰竭，应积极手术治疗；如果PDA较粗，合并肺动脉高压，也应及早手术；其他 情况可以择期手术。 成人只要肺血管继发性改变还可逆转，血流动力学以左向右分流为主，均
6、考虑手术治疗。 禁忌症 长期左向右分流，引起严重肺血管病变合并重度肺动脉高压，造成右向左分流为主、艾森曼格综合征者。,手术方法,导管结扎术 导管切断缝合术 体外循环下导管闭合术 胸腔镜下导管闭合术,导管结扎术,左胸后外侧切口,游离导管,结扎导管,导管切断缝合术,优点： 确切 避免术后导管再通或 结扎线切透管壁发生动脉瘤,体外循环下导管闭合术,适合病例： 合并严重肺动脉高压者 年龄大 并发心内膜炎或者其他心内畸形一期手术者,房间隔缺损 Atrial Septal Defect ASD,右房解剖,1.中心型（74.63%） 2.下腔型（16.17%） 3.上腔型（2.8%） 4.混合型（6.4%）
7、,分 型,血流动力学变化 及病理生理改变,左房向右房分流 肺循环量 肺动脉高压 Eisenmenger 右室负荷 右心衰,适应症 当ASD造成右心容量负荷增大，Qp/Qs大于1.5时，即有手术指征。 手术应尽早进行，目的是减少患者心理上受到的影响。最佳年龄4-6岁。 禁忌症 Eisenmenger综合征。,手术适应症与禁忌症,1.体外循环下：直接缝合 补片修补 2.微创经胸壁非体外循环房间隔缺损封堵术,手术方法,经右房切口暴露房缺,缝合修补房缺,补片修补房缺,重庆医科大学 附属第一医院,微创经胸壁非体外循环房间隔缺损封堵术,重庆医科大学 附属第一医院,置入过程,重庆医科大学 附属第一医院,室间
8、隔缺损 Ventricular Septal Defect VSD,分 型,1.膜周室间隔缺损 2.肌部室间隔缺损 3.动脉干下室间隔缺损,血流动力学变化 及病理生理改变,左室向右室分流 肺循环量 肺动脉高压 Eisenmenger 左、右室负荷,手术适应症与禁忌症,适应症 1.原则上均应手术 2.临床无症状、各项检查提示心肺无任何改变的限制性小室 缺 , 可根据患者及家属的意愿选择长期随访或小学前手术。 禁忌症 Eisenmenger综合征,手术方法,体外循环下：直接缝合 补片修补,经右室切口显露室缺,补片修补室缺,补片修补室缺,法乐氏四联症 Tetralogy of Fallot F4,血
9、流动力学变化 及病理生理改变,病理四个特征 1. 大VSD 2. 右室流出道狭窄 3. 主动脉骑跨（于 VSD） 4. 右心室肥厚,右室流出道狭窄,右向左分流,肺循环量减少,低氧血症,紫绀,右心压力,右室肥厚,+室间隔缺损,适应症 婴幼儿患者应尽早行根治手术，如果肺动脉发育差、多发VSD、肺动脉闭锁、冠状动脉异常，可先行姑息手术，2岁以后行根治手术。 成人患者只要没有发生心力衰竭或心力衰竭纠正后也可以行根治手术。 禁忌症 无手术禁忌，只是不同状况选择不同的手术方式而已。,手术适应症与禁忌症,手术适应症与禁忌症,根治手术的2个条件： 左室舒张末期容量指数30ml/m2 McGoon比值1.2或者
10、 Nakada 指数 150ml/m2,手术方法,姑息手术（分流术）： 增加肺血量，改善缺氧症。 锁骨下动脉与肺动脉分流（ 吻合）,锁骨下动脉与右肺动脉吻合,根治术 体外循环下: 疏通流出道 补片修补室缺,疏通右室流出道,切除右室流出道肥厚、梗阻的肌束,法乐氏四联症加片修补室缺完成,右室前壁补片加宽右室流出道,修补法四完成,补片加宽肺动脉干及右室流出道,补片加宽右室流出道,常见的后天性心脏病 外科治疗,慢性缩窄性心包炎 Chronic Constrictive Pericarditis,心包膜纤维组织增生,心包慢性炎症性病变,心包膜增厚、粘连、钙化,心包收缩、狭窄,血流动力学变化 及病理生理改
11、变,血流动力学变化 及病理生理改变,心包缩窄,心脏舒张受限,心肌受压、束缚,静脉瘀血 心搏出减少,心肌萎缩、纤维化,一旦确诊，尽早手术。,手术适应症与禁忌症,手术方法,心包剥脱术,剥离钙化、粘连的心包,剥离并切除钙化、粘连的心包,风湿性心瓣膜病 Rheumatic Cardiac Valve Disease,是常见病，二尖瓣病变占90%，主动脉瓣病变占5%，联合瓣病变占25-30%。 外科治疗是唯一的根治方法，疗效满意。 术后均能恢复正常生活，工作。,继发或并发症： 心律紊乱 血栓性栓塞 心内膜炎 肺动脉高压，肺间质纤维化,正常的瓣膜结构： 瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌与心脏的收 缩、舒张协调运作
12、，维持瓣膜的开放与关闭。 风湿性心瓣膜病的瓣膜结构改变 瓣膜及瓣下结构的纤维化、瘢痕、钙化、挛缩、粘连、融合，致瓣膜关闭及开放障碍，即瓣口狭窄和关闭不全。,血流动力学变化 及病理生理改变,血流动力学及心脏改变： 静脉回流障碍 心脏排出减少 心腔扩大 心肌肥厚 心力衰竭,风湿性心脏病 二尖瓣狭窄 Rheumatic Heart Disease Mitral valve stenosis,手术适应症与禁忌症,一旦明确诊断，心功能级（NYHA），就应该手术治疗。,手术方法,二尖瓣闭式扩张术 主要适用于瓣膜粘连型的患者，且无条件直视成形时。 二尖瓣直视成形术 二尖瓣替换术 主要在二尖瓣病变严重的情况下
13、，手术无法修复时。,二尖瓣闭式扩张术,二尖瓣直视成形术,二尖瓣成形术（瓣环成形）,用人工瓣环完成二尖瓣成形,二尖瓣穿孔修补成形术,二尖瓣替换术,体外循环下对瓣膜进行替换 生物瓣、机械瓣,沿瓣环切除病变瓣膜,剪去病变瓣膜,连续缝合植入人工二尖瓣,冠状动脉粥样硬化性心病 的外科治疗 Surgical treatment of coronary heart disease,冠心病发病率呈上升趋势； 冠心病的外科治疗呈热点； 外科技术日趋成熟； 手术治疗目的: 改善心肌血供， 消除症状，提高生活质量，延长生命。,病理生理改变,长时间的心肌缺血造成心肌坏死，即心肌梗死。 急性心肌梗死可以引起： 严重心律
14、紊乱 心源性休克 心力衰竭 心室壁破裂,手术适应症与禁忌症,适应症 药物治疗不能缓解或频发心绞痛患者； 左冠状动脉主干病变或者有严重三支病变患者；每年猝死10%15%。 介入治疗失败或者术后发生再狭窄的患者； 陈旧性较大面积心肌梗死有较多成活心肌，手术后心功能可以得到改善者； 不稳定性或变异性心绞痛，三支病变明确者。,手术适应症与禁忌症,禁忌症 冠状动脉病变弥漫，且以远端为主者； 陈旧性较大面积心肌梗死无成活心肌，手术对改善心功能帮助不大者； 心脏扩大，EF小于20%； 右心衰竭或者肝肾功能不全的患者。,术前评估,必须行冠状动脉造影术 病变部位 狭窄程度 病变远端血流通常情况 如果狭窄超过50% ，远端血流通畅，供吻合处冠脉 直径1.5mm以上者适合搭桥。 左室造影及左心功能测定 左室功能较好， EF大于30%者适合手术。,左冠造影,右冠造影,左室造影,手术方法,常用的桥血管： 乳内动脉 桡动脉 胃网膜动脉及腹壁下动脉 静脉：大隐静脉最常用，小隐静脉， 上肢头静脉,桥血管获取：,手术方法,大隐静脉取出术,手术方法,桥血管获取：,带蒂乳内动脉游离,冠状动脉显露,冠状动脉切口,冠状动脉与大隐静脉吻合,乳内动脉与冠状动脉吻合,主动脉打孔,主动脉与大隐静脉吻合,左前降支、左旋支、右冠搭桥完成,再见,
