1、异位妊娠异位妊娠（ectopic pregnancy）贾汪人民医院贾汪人民医院 妇科病区妇科病区查房内容异位妊娠相关知识异位妊娠相关知识病例介绍病例介绍护理计划护理计划小结小结正常妊娠【概念】当受精卵在子宫体腔以外着床，称为异位妊娠，当受精卵在子宫体腔以外着床，称为异位妊娠，习称宫外孕（习称宫外孕（extrauterine pregnancyextrauterine pregnancy）01 输卵管妊娠输卵管妊娠(tupal pregnancy)(tupal pregnancy)03腹腔妊娠腹腔妊娠(abdominal (abdominal pregnancy)pregnancy)卵巢妊娠卵巢
2、妊娠ovarian pregnancy)ovarian pregnancy)04阔韧带妊娠（阔韧带妊娠（broad ligament broad ligament pregnancypregnancy）05宫颈妊娠（宫颈妊娠（cervical cervical pregnancypregnancy）异位妊娠包括：02腹腔妊娠腹腔妊娠 阔韧带妊娠阔韧带妊娠 卵巢妊娠卵巢妊娠 宫颈妊娠宫颈妊娠 间质部妊娠间质部妊娠 峡部妊娠峡部妊娠 壶腹部妊娠壶腹部妊娠 伞部妊娠伞部妊娠 输卵管妊娠输卵管妊娠异位妊娠与宫外孕稍有差异异位妊娠与宫外孕稍有差异宫外孕包括：宫外孕包括：子宫以外的妊娠，宫颈妊娠不包括在子
3、宫以外的妊娠，宫颈妊娠不包括在内。内。子宫残角妊娠子宫残角妊娠（pregnancy in rudimentary horn）异位妊娠发生率 异位妊娠是异位妊娠是妇产妇产科常见的急科常见的急腹症之一，若不及时诊断和积极抢腹症之一，若不及时诊断和积极抢救，会危及生命。而且现在异位妊救，会危及生命。而且现在异位妊娠与正常妊娠之比，发生率呈上升娠与正常妊娠之比，发生率呈上升趋势，国内由趋势，国内由19701970年年1 1：167167322322升高到升高到19891989年年1 1：56569393。以输卵。以输卵管妊娠为最常见，占管妊娠为最常见，占95%95%左右左右异位妊娠发生率 输卵管妊娠占
4、异位妊娠的输卵管妊娠占异位妊娠的95%95%，壶腹部多见，占壶腹部多见，占78%78%，峡部占峡部占25%25%，间质部、伞部少见。间质部、伞部少见。1 1、输卵管炎症（输卵管粘膜炎、输卵管周围炎）输卵管炎症（输卵管粘膜炎、输卵管周围炎）2 2、输卵管手术所致解剖和生理的改变、输卵管手术所致解剖和生理的改变 3 3、输卵管发育不良或功能异常、输卵管发育不良或功能异常 4 4、助孕生殖技术、助孕生殖技术 5 5、放置宫内节育器，避孕失败发生率较大、放置宫内节育器，避孕失败发生率较大 6 6、其他、其他 输卵管因周围肿瘤（子宫肌瘤、卵巢输卵管因周围肿瘤（子宫肌瘤、卵巢肿瘤）子宫内膜异位症肿瘤）子宫
5、内膜异位症【病因】【病理】输卵管妊娠的特点输卵管妊娠的特点管腔狭小，肌层薄，不利于胚胎的生长管腔狭小，肌层薄，不利于胚胎的生长发育，常有以下结局：发育，常有以下结局：流产流产破裂破裂陈旧性宫外孕陈旧性宫外孕继发腹腔妊娠继发腹腔妊娠子宫的变化子宫的变化1 1、输卵管妊娠流、输卵管妊娠流产产(t u b a l(t u b a l abortion)abortion)多 见 于 输 卵多 见 于 输 卵管 壶 腹 部 妊 娠、管 壶 腹 部 妊 娠、812812周妊娠时。周妊娠时。输卵管妊娠的特点输卵管妊娠的特点2 2、输 卵 管 妊 娠 破 裂、输 卵 管 妊 娠 破 裂(rupture of
6、tubal (rupture of tubal pregnancy)pregnancy)峡部妊娠、孕峡部妊娠、孕6 6周左周左右右 壶腹部壶腹部 8 8周周 间质部多在孕间质部多在孕12161216周左右破裂，类似于子周左右破裂，类似于子宫破裂，短时间内大量宫破裂，短时间内大量出血而休克出血而休克输卵管妊娠的特点输卵管妊娠的特点3 3、陈旧性宫外孕、陈旧性宫外孕 输卵管妊娠流产或破输卵管妊娠流产或破裂后，长期反复内出血，裂后，长期反复内出血，形成的包块不消散，血形成的包块不消散，血肿变硬并黏连，临床上肿变硬并黏连，临床上称陈旧性宫外孕。称陈旧性宫外孕。4 4、继发性腹腔妊娠、继发性腹腔妊娠 胚
7、胎排入腹腔或阔韧胚胎排入腹腔或阔韧带内，偶尔有存活，若带内，偶尔有存活，若存活的胚胎的绒毛组织存活的胚胎的绒毛组织重新种植而获得营养，重新种植而获得营养，可继续生长发育形成继可继续生长发育形成继发腹腔妊娠发腹腔妊娠输卵管妊娠的特点输卵管妊娠的特点子宫子宫的变的变化化宫体略大、软、子宫内宫体略大、软、子宫内膜呈过度分泌期变化膜呈过度分泌期变化。症状体征辅助检查诊断一、症状 1 1、停经、停经 2 2、腹痛伴出现肛门坠胀感、腹痛伴出现肛门坠胀感 3 3、阴道流血、阴道流血 4 4、晕厥与休克、晕厥与休克 5 5、腹部包块、腹部包块【临床表现】停经史停经史 （68周），约有2030%的病人问不出停经
8、史。腹痛腹痛 主要症状。如输卵管妊娠未流产或破裂时，多为一侧下腹隐痛或酸胀感；流产或破裂时，突发一侧下腹部撕裂样痛，伴恶心、呕吐；血液积聚于子宫直肠陷凹时，出现肛门坠胀感；如出血后局限，则表现为一侧下腹痛；如出血增多，可扩散至全腹，刺激膈肌可引起肩胛部放射性痛及胸部疼痛。阴道流血阴道流血 胚胎死亡后常有不规则阴道流血晕厥与休克晕厥与休克 因腹腔内急性出血及剧烈腹痛引起腹部包块腹部包块 血肿较久，与周围组织器官粘连形成症状一般情况一般情况：腹腔内出血多时，患者呈贫血貌，脉快而细弱，血压下降甚至休克。体温一般不高，出血时间长，因腹腔内血液吸收可发热，但不超过38C。腹部检查腹部检查：一侧下腹可有压
9、痛和反跳痛，腹肌紧张不明显，出血多时可有移动浊音（叩诊）。盆腔检查盆腔检查：子宫稍大而软，内出血多时子宫有漂浮感；但输卵管妊娠未流产或破裂时，在子宫侧方可触及小包块及轻压痛，流产或破裂后，因内出血，有后穹隆饱满及触痛，宫颈举摆痛；因一侧出血，形成血性包块。二、体征妊娠试验妊娠试验：只要胚胎存活或滋养细胞有活力时，血HCG升高，尿HCG阳性，较灵敏且假阴性少。但只能考虑为妊娠，不能确定宫内或宫外。超声检查超声检查：子宫稍大但宫腔内无妊娠囊，在宫旁有胎芽或胎心即可确诊；如输卵管妊娠流产或破裂后则在宫旁可见一低回声区；内出血多时子宫直肠陷凹和腹腔有液性暗区。阴道后穹隆穿刺阴道后穹隆穿刺：抽出暗红色不
10、凝固血。只能说明有腹腔内出血、未抽出血不能排除腹腔内出血故以上辅助检查应结合临床症状及体征，并将辅助故以上辅助检查应结合临床症状及体征，并将辅助检查结果加以综合分析才能确诊检查结果加以综合分析才能确诊。三、辅助检查后穹隆穿刺后穹隆穿刺：腹腔镜检查：腹腔镜检查：三、辅助检查具有不典型症状及体征的异位妊娠最需鉴别具有不典型症状及体征的异位妊娠最需鉴别流产：流产：临床上早期异位妊娠最易与流产相混肴，有时尚需与宫内妊娠相鉴别。黄体破裂：黄体破裂：因急腹症及腹腔内出血易混肴。急性出血性输卵管炎及急性附件炎、急性盆腔炎急性出血性输卵管炎及急性附件炎、急性盆腔炎卵巢囊肿蒂扭转卵巢囊肿蒂扭转急性阑尾炎急性阑尾
11、炎其它急腹症：如急性胃肠炎等其它急腹症：如急性胃肠炎等鉴别诊断鉴别诊断 有无停经史有无停经史腹痛性质腹痛性质阴道流血情况阴道流血情况是否发热是否发热休克的有无及特点休克的有无及特点盆腔检查情况盆腔检查情况HbHb是否下降，是否下降，WBCWBC是否升高是否升高-HCG-HCG是否阳性是否阳性彩超或彩超或B B超结果超结果后穹隆穿刺结果后穹隆穿刺结果如何鉴别如何鉴别一、一、手术治疗：手术治疗：（一）手术方式有三种（一）手术方式有三种 1 1、根治手术：适用于内出血并发休克的急症患者、手术切除输、根治手术：适用于内出血并发休克的急症患者、手术切除输卵管卵管 2 2、保守手术：适用于有生育要求年轻妇
12、女、伞部妊娠可将妊娠、保守手术：适用于有生育要求年轻妇女、伞部妊娠可将妊娠产物挤出、壶腹部行输卵管切开，峡部行病变阶段切除及断端吻合。产物挤出、壶腹部行输卵管切开，峡部行病变阶段切除及断端吻合。3 3、腹腔镜、腹腔镜（二）手术治疗中注意的问题（二）手术治疗中注意的问题 1 1、积极纠正休克、积极纠正休克 2 2、迅速开腹找到出血部位、迅速开腹找到出血部位迅速止血迅速止血 处理处理 二、二、非手术治疗非手术治疗：输卵管妊娠在流产或破裂前，或虽然已流产或破裂但胚胎已死亡，包块已局限，已无明显内出血，在监测血-HCG的同时进行非手术治疗三、三、药物治疗药物治疗 1、指征：（1）无药物治疗禁忌症；（2
13、）输卵管妊娠未发生破 裂或流产；（3）输卵管妊娠包块直径4cm；（4）血HCG2000U/L；（5）无明显内出血。2、治疗机制：抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死脱落、吸收，免于手术。处理处理 四、介入治疗四、介入治疗五、米非司酮五、米非司酮六、防治感染六、防治感染 保持会阴清洁，每天擦洗会阴，更换会阴垫保持会阴清洁，每天擦洗会阴，更换会阴垫 注意床边隔离，用物严格无菌注意床边隔离，用物严格无菌 指导高蛋白、高维生素饮食指导高蛋白、高维生素饮食 遵医嘱静脉营养，纠正贫血，应用抗生素遵医嘱静脉营养，纠正贫血，应用抗生素 处理处理 非手术治疗方案MTXMTX（氨甲蝶呤）：（氨甲蝶呤）：0.
14、4mg/0.4mg/（kgdkgd），肌注，），肌注，5 5天为一个天为一个疗程。疗程。用药后用药后4 4天和天和7 7天复查天复查HCGHCG，下降，下降 15 15，应重，应重复剂量治疗。复剂量治疗。中西医结合活血化淤治疗中西医结合活血化淤治疗期待疗法期待疗法：疼痛轻微，出血少，随诊疼痛轻微，出血少，随诊可靠可靠无输卵管破裂的指征无输卵管破裂的指征血血HCGHCG低于低于1000U/L1000U/L，且继续下，且继续下降降输卵管包块输卵管包块3cm3cm或为探及包块或为探及包块无腹腔内出血无腹腔内出血宫颈妊娠及残角子宫妊娠宫颈妊娠及残角子宫妊娠3 32 21 1异位妊娠相关知识异位妊娠相关
15、知识病例介绍病例介绍护理计划护理计划小结小结查房内容查房内容患者资料患者：隋艳艳、患者：隋艳艳、女女、2828岁岁.住院号：住院号：11115 55823958239。停经。停经5454天，彩超示右附件区异常回声一天。于天，彩超示右附件区异常回声一天。于2012016-11-11 6-11-11 15:3015:30来院就诊。来院就诊。患者已婚性生活正常，平素月经规则，患者已婚性生活正常，平素月经规则，LMP201LMP2016-6-09-1709-17，停经后自测尿，停经后自测尿TTTT阳性，无腹痛，无阴道出血，阳性，无腹痛，无阴道出血，于于11-0711-07市妇幼保健院彩超示内膜厚宫腔内
16、未见明显胚市妇幼保健院彩超示内膜厚宫腔内未见明显胚囊声像，未予重视，今再次复查彩超示内膜厚囊声像，未予重视，今再次复查彩超示内膜厚2.4cm,2.4cm,右 附 件 区 混 合 结 节 回 声：宫 外 孕？查 血右 附 件 区 混 合 结 节 回 声：宫 外 孕？查 血 H C G H C G 24613mIU/ml,24613mIU/ml,拟拟“异位妊娠异位妊娠”收入院。收入院。月经史中等量，无血块，痛经。生育史：月经史中等量，无血块，痛经。生育史：1-0-2-1.1-0-2-1.，无产后出血，产褥感染史，有流产刮宫史，末次流产无产后出血，产褥感染史，有流产刮宫史，末次流产时间时间20152
17、015年。年。患者资料辅助检查辅助检查:妇科彩超妇科彩超(2016-11-11(2016-11-11本院本院):):子宫大小约子宫大小约9.5cmx7.6cmX6.8cm,9.5cmx7.6cmX6.8cm,肌层回声尚均匀肌层回声尚均匀,内膜共厚约内膜共厚约2.4cm,2.4cm,宫腔内未见明显异常回声宫腔内未见明显异常回声.右侧卵巢大小约右侧卵巢大小约3.3cmx2.9cm.3.3cmx2.9cm.左侧卵巢大小约左侧卵巢大小约3.4cmx2.2cm3.4cmx2.2cm，盆腔未见，盆腔未见明显积液明显积液.尿妊娠试验尿妊娠试验:阴性阴性.患者资料入院查体入院查体：T:36.7T:36.7 P
18、:82 P:82次次/分分 R19R19次次/分分 BP:120/80mmhg BP:120/80mmhg 神志清楚，予完善辅助检查及术前准神志清楚，予完善辅助检查及术前准备，于备，于2016-11-11 172016-11-11 17：3030在腰麻下行右侧输卵管切开在腰麻下行右侧输卵管切开取胚术。术后六小时流质，第二天后普食，留置尿管取胚术。术后六小时流质，第二天后普食，留置尿管术后术后2424小时后拔除，遵医嘱给予抗炎补液治疗，现患小时后拔除，遵医嘱给予抗炎补液治疗，现患者恢复良好。根据患者病情制定如下护理计划：者恢复良好。根据患者病情制定如下护理计划：异位妊娠相关知识异位妊娠相关知识病
19、例介绍病例介绍护理计划护理计划小结小结查房内容查房内容日期日期护理诊断护理诊断与相关因与相关因素素目标目标护理措施护理措施评价评价签名签名201611-1115:30焦虑焦虑-与疾病突发对生命的威胁 患者情绪稳定,主动积极配合术前准备 1）安慰病人，鼓励患者表达内心想法，给予针对性疏导。2)适当向病人介绍周围环境、主管医师、负责护士，使其尽快消除陌生感。3）对病史提供不确切的病人应使用其消除害羞、恐惧心理，启发其提供真实病史，如性交史、停经史等。4）对未婚有性交史的青年女病人，应避免语言的不良刺激，并为保守秘密。5）在妇查、穿刺等检查治疗时，要注意遮挡病人，同时要让必异性回避。11-1117:
20、30患者情绪稳定能积极配合术前准备 吕娜娜11-1115:30有腹腔内出有腹腔内出血的潜在危血的潜在危险险-与妊娠包块因震动和按压破裂 患者避免了发生失血性休克 1)绝对卧床休息，取平卧位。2)避免随意搬动病人及按压病人下腹部。3)严密观察病人有无突然腹痛、阴道流血、尿频、便意、肛门坠胀感等症状。4)严密观察血压、脉搏变化。5)注意病人神志、表情的变化，观察有无休克的早期症状 11-1117:30患者生命体征平稳未发生异位妊娠破裂现象 吕娜娜日期日期护理诊断与护理诊断与相关因素相关因素目标目标护理措施护理措施评价评价签名签名11-1117:30潜在生命体潜在生命体征的改变征的改变与手术创伤有关
21、患者术后生命体征得到及时监测，生命体征平稳。1）遵医嘱术后给予测血压、脉搏、呼吸30分钟/次至平稳，发现异常及时通知医生2）观察病人面色、意识、肢体温度及末梢循环情况3)保持呼吸道通畅，予头偏向一侧，预防窒息4)注意观察腹部切口敷料有无渗血情况5)遵医嘱予止血药、能量、电解质，维持有效循环，防休克11-1208:00患者生命 体征平稳吕娜娜11-1117:30有血容量不有血容量不足的可能足的可能与术中失血有关患者避免了继续丢失血容量，不发生血容不足 1)根据病情，调整输液速度和输入液体。2)及时补充水电解质，维持水电解质的平衡。3)测血压、脉搏，每30分钟1 次至平稳，注意尿的颜色、量的变化，
22、并详细作好记录 4）术后6小时给予流质，第二天逐渐过渡普食，注意饮食的调养，食物注重色香味及合理搭配，以增加病人食欲。11-1208:00患者的血压、脉搏、尿量得到及时监测，血容量充足 吕娜娜日期日期护理诊断与护理诊断与相关因素相关因素目标目标护理措施护理措施评价评价签名签名11-1117:30切口疼痛切口疼痛-与手术创伤有关患者卧床期间感觉舒适，切口疼痛在 48小时内逐渐缓解1）解释切口疼痛的原因、持续时间及缓解方法2）平卧6小时后取半卧位，术后及时给予包扎腹带，减轻切口张力，以减轻疼痛。3）指导病人有效咳嗽嘱其咳嗽时按压切口以减轻疼痛4）分散病人的注意力，降低疼痛的敏感性，如放松疗法、与人
23、交谈、听广播音乐等5)必要时遵医嘱应用止痛药11-1216:00患者自诉切口疼痛缓解，疼痛数字评分3分吕娜娜11-1117:30自理能力缺自理能力缺陷陷（自理能力评分10分）与切口疼痛有关 患者基本生活需要能够得到满足 1)加强巡视，每30分钟1次，及时发现病人需求，并给予满足 2）自理能力恢复前，协助病人翻身、进食、更衣、入次。3）将常用的生活用品（如痰杯、毛巾、卫生纸等）放在病人伸手可及的地方。4)病情好转后可鼓励病人逐渐恢复生活自理能力。11-1408:00患者基本生活需要能够得到满足，现自理能力评分90分 吕娜娜日期日期护理诊断与护理诊断与相关因素相关因素目标目标护理措施护理措施评价评
24、价签名签名11-1117:30有尿管脱落有尿管脱落 的危险的危险与留置尿管有关患者留置尿管期间不发生尿管脱落1）床头悬挂防导管脱落标识，并讲解悬挂意义2）按时巡视病房，观察导管在位情况3）指导病人及家属如何床上翻身活动，防止扭曲牵拉4、妥善固定尿管（二次固定），尿管各接头衔接紧密。11-1315:00患者留置尿管期间未发生尿管脱落吕娜娜11-1117:30术后康复知术后康复知识缺乏识缺乏与不了解相关知识有关患者及家属术后一日内对术后康复知识了解1、告诉患者及家属术后禁食水六小时后流质饮食，后根据肠功能恢复情况过度到普食，嘱其加强营养，多食高蛋白、高维生素易消化饮食，以增强抵抗力，促进身体恢复
25、2、术后六小时可在床上翻身活动，12小时后予半卧位，指导家属予肢体按摩，协助其活动3、术后第一天指导并协助患者床上慢慢坐起，待呼吸平稳再站立，床边适量走动11-1208:00 患者及家属了解术后康复知识并积极配合吕娜娜日期日期护理诊断与护理诊断与相关因素相关因素目标目标护理措施护理措施评价评价签名签名11-1117:30有泌尿系统有泌尿系统的感染的危的感染的危险险与留置尿管有关患者保留导尿期间无泌尿系感染 1）讲解留置尿管的目的及意义.2)要妥善固定导尿管，防止脱出、扭曲、定时更换引流带袋3）保持会阴部清洁，每日会阴擦洗2次4）保持尿管通畅，及时倾倒尿液，防止逆行性感染，观察尿液的颜色量及性质
26、，发现异常及时处理。5）嘱多饮水，每天输液量加饮水量在2500-3000ml。11-1315:00患者尿管已拔除，自解淡黄色小便约300ml，无尿急、尿频、尿痛现象。吕娜娜11-1117:30有切口感染有切口感染的危险的危险与手术切口渗血渗液有关患者住院期间切口无感染1)及时观察切口有无渗血、渗液，及时更换敷料2)换药时要严格执行无菌技术操作原则，预防切口感染3)遵医嘱应用抗生素并观察疗效及副作用4)鼓励病人进食高蛋白、高营养高维生素饮食，增强体质，促进组织修复5)密切观察体温变化，发现异常及时汇报11-1709:00患者切口一期愈合。吕娜娜日期日期护理诊断与护理诊断与相关因素相关因素目标目标
27、护理措施护理措施评价评价签名签名11-1117:30舒适度的改舒适度的改变变与腹胀有关病人腹胀减轻1）术后禁食水六小时后流质饮食，如萝卜水汁、米汁等促进肠蠕动，排气后进半流质饮食，逐渐过度到普食，少吃产气多的食物，如：糖类、豆浆、牛奶等，以 防腹胀加重2)鼓励病人多翻身，尽早活动，术后患者完全清醒后即进行早期锻炼，翻身活动根据其自身耐受力逐渐加强活动量，促进肠蠕动3）鼓励患者早下床活动以促进肠蠕动11-1216:00患者已恢复肠蠕动及肛门排气，腹胀缓解，自觉舒适。吕娜娜11-1414:00便秘便秘-与术后进食少.卧床活动少有关患者两日内便秘得到解决1）嘱患者多食新鲜蔬菜水果与粗纤维食物2）督促患者早期下床活动促进肠蠕3）提供安静隐秘的排便环境4）必要时遵医嘱给予开塞露应用11-1507:00患者自解黄色软便一次，约50g吕娜娜出院指导 1、输卵管妊娠的预后在于防止输卵管输卵管的损伤和感染。2、对患者加强健康教育，防止发生盆腔感染。3、教育病人洁身自好，保持良好的卫生习惯。4、告诫患者，下次妊娠时要及时就医，并且不宜轻易终止妊娠。5、饮食指导：给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的饮食。6、休息与活动：患者术后多休息。7、门诊随访：该患者异位妊娠病史，再次异位妊娠的异位妊娠的可能性增加，应定期门诊随访可能性增加，应定期门诊随访。
