1、精品培训课件脑桥中央髓鞘溶解症脑桥中央髓鞘溶解症2015.11.4病例分析v张张XX，女女，75Y。v既往高血压、腰椎管狭窄。既往高血压、腰椎管狭窄。v主因上腹部不适、呕吐主因上腹部不适、呕吐2周，嗜睡周，嗜睡2天入消化科。天入消化科。v查体：体温查体：体温36.8，脉搏，脉搏76次次/分，呼吸分，呼吸21次次/分，分，BP165/72mmHg。嗜睡、应答欠切题。心肺腹部。嗜睡、应答欠切题。心肺腹部无明显阳性体征。无明显阳性体征。v头颅头颅MRI：多发陈旧性脑梗死。：多发陈旧性脑梗死。v生化：生化：钾钾1.8mmol/L，钠钠100.0mmol/L，氯，氯62.0mmol/L，ALT50.0U
2、/L，AST43.0U/L，GGT51.1U/L。病例分析v入院后予以营养支持、保护胃黏膜、纠正电解质入院后予以营养支持、保护胃黏膜、纠正电解质紊乱等治疗。紊乱等治疗。v入院后入院后2d生化：生化：钾钾3.97mmol/L，钠钠130.0mmol/L，氯氯97.0mmol/L。v患者意识状况进行性下降，呈高度痴呆状态，四患者意识状况进行性下降，呈高度痴呆状态，四肢肌力肢肌力0-级级。v复查头颅复查头颅MRI（入院后（入院后20d）：脑内多发异常信）：脑内多发异常信号，以桥脑为著，考虑号，以桥脑为著，考虑脱髓鞘病脱髓鞘病可能性大。可能性大。MRA：颅内多发动脉局限性及阶段性轻度狭窄。颅内多发动脉
3、局限性及阶段性轻度狭窄。v诊断：脑桥中央髓鞘溶解症。诊断：脑桥中央髓鞘溶解症。病例分析 脑桥中央髓鞘溶解症（脑桥中央髓鞘溶解症（central pontine myelinolysis，CPM）是一种罕见的、）是一种罕见的、非感染性非感染性的、的、对称性对称性的的脱髓鞘脱髓鞘病变，进展迅速，主要累及病变，进展迅速，主要累及脑桥基底部脑桥基底部。概念 累及脑桥外的为累及脑桥外的为脑桥外髓鞘溶解症脑桥外髓鞘溶解症（extrapontine myelinolysis，EPM），），10%的的CPM可伴有可伴有EPM。概念1950 年年1959 年年1962 年年Lampl 和和Yazdi报道报道了了
4、1 例酒精中例酒精中毒毒患者患者迅速迅速的的四肢四肢瘫痪瘫痪和和假性假性延髓延髓麻痹麻痹尸尸解显示大解显示大部分部分脑桥基脑桥基底部脱髓鞘底部脱髓鞘损害损害Adams 首次首次提出提出“脑桥脑桥中央髓鞘溶中央髓鞘溶解解”的的概念概念病理学上髓病理学上髓鞘的脱失鞘的脱失不不伴炎症反应伴炎症反应主要主要病因是病因是代谢性代谢性的的（如营养不如营养不良）良）CPM 的概的概念扩大到念扩大到脑脑桥外损害桥外损害，称为脑桥外称为脑桥外髓鞘髓鞘溶解溶解概念Martin RJ.J Neurol Neurosurg Psychiatry,2004 Sep;75 Suppl 3:iii22-8流行病学 CPM
5、确切的发病率目前尚不清楚，成人确切的发病率目前尚不清楚，成人3548 例尸解结果显示发病率为例尸解结果显示发病率为0.25%。好发年龄为好发年龄为30 50 岁，也见于儿童，男性岁，也见于儿童，男性多于女性。多于女性。普遍认为普遍认为CPM 是是某些严重疾病某些严重疾病导致的结果。导致的结果。Victor M,et al.Adv Neurol.1978,19:603-617病因与发病机制 有研究总结了有研究总结了1986 年以来年以来442 例例CPM，常见，常见病因是病因是慢性酒精中毒慢性酒精中毒（39.8%）、）、低钠血症纠正低钠血症纠正后后（21.5%）、）、肝移植术后肝移植术后（17.
6、4%）。）。其他包括肝硬化（其他包括肝硬化（4.8%）、烧伤后（）、烧伤后（2.5%）、糖尿病（）、糖尿病（2.0%）、获得性免疫缺陷综合）、获得性免疫缺陷综合征（征（1.4%）、妊娠呕吐（）、妊娠呕吐（1.4%）、电解质紊乱）、电解质紊乱和渗透压改变（和渗透压改变（0.7%）、精神分裂症（）、精神分裂症（0.5%）、）、急性卟啉病（急性卟啉病（0.5%）、化疗后（）、化疗后（0.5%）、脑）、脑梗死（梗死（0.5%）、低钾血症（）、低钾血症（0.5%）、肿瘤（）、肿瘤（0.5%）等。）等。Lampl C,et al.Eur Neurol.2002,47：3-10病理生理机制v脑内渗透压平衡失
7、调脑内渗透压平衡失调-低钠血症快速纠正低钠血症快速纠正细胞外细胞外细胞内细胞内低钠低钠血症血症Na+H2O渗透活性物质渗透活性物质快速快速补钠补钠低渗低渗Na+H2O细胞脱水细胞脱水髓鞘和少髓鞘和少突胶质细突胶质细胞脱失胞脱失病理生理机制 脑桥部位的轴突和神脑桥部位的轴突和神经胶质细胞呈格状聚集，经胶质细胞呈格状聚集，形成紧密的线性结构，使形成紧密的线性结构，使扩展空间和增大细胞体积扩展空间和增大细胞体积受到限制。因此，在低钠受到限制。因此，在低钠血症状态时，轴突和神经血症状态时，轴突和神经胶质细胞只能通过丢失离胶质细胞只能通过丢失离子而不是增大容积维持细子而不是增大容积维持细胞稳定性。胞稳定
8、性。v脑桥生理结构特点脑桥生理结构特点临床表现髓鞘溶解引起髓鞘溶解引起的神经症状的神经症状潜伏期症状明显期原发病引起原发病引起的全脑症状的全脑症状低钠血症性脑病低钠血症性脑病头痛、恶心、呕头痛、恶心、呕吐、意识模糊等吐、意识模糊等意识障碍、假性球麻痹、意识障碍、假性球麻痹、四肢瘫痪、癫痫发作、四肢瘫痪、癫痫发作、自主神经功能紊乱、自主神经功能紊乱、精神症状、帕金森症状精神症状、帕金森症状诊断v主要通过影像学主要通过影像学CT 应用前，CPM 患者的生前诊断很困难，往往通过尸检明确。CT 表现为脑桥基底中央部的对称性低密度，但CT 扫描时颅底射束硬化伪影会影响桥脑病变的显示，故极易漏诊。磁共振成
9、像（MRI）是CPM 具有确诊价值的检查方法。诊断位于脑桥基底中央部的对称性长T1 长T2 信号，于FLAIR 呈高信号；边界清晰，桥脑边缘不受累及。病灶形状可多样，横轴位可呈圆形、卵圆形、三角形或“三叉鱼叉”；正中矢状位常呈卵圆形；冠状位上可表现多种形态，典型病灶可呈“蝙蝠翅样”改变。临床症状的出现与MRI上出现病灶并不同步，往往有1-2周的时间差。影像学检查未见异常并不能排除CPM，临床怀疑有CPM的可能时，建议在出现临床表现后2周左右复查头颅MRI，以免漏诊。vCPM 的的MRI 表现表现MRI 表现-蝙蝠翅样CPM合并合并EPM：双侧豆状核、尾状核、丘脑对称性高信号：双侧豆状核、尾状核
10、、丘脑对称性高信号MRI 表现-“三叉鱼叉样”MRI 表现-“猫头鹰样”脑桥外髓鞘溶解症（EPM）诊断有严重的电解质紊乱或全身营养不良等基础疾病的基础临床表现为构音障碍、吞咽困难等假性球麻痹综合征，并很快出现双下肢瘫或四肢瘫MRI显示脑桥中央双侧对称性的长T1、长T2信号，边界清楚、没有明显的占位效应鉴别诊断-脑干梗死患者一般有脑血管病的危险因素，发病突然常有颅神经的损害病灶符合脑血管分布，一般不出现桥脑中央对称性病灶当基底动脉狭窄或闭塞时偶可引起桥脑两侧脑梗死，脑干梗死形态不恒定，常不对称，同时累及灰质及白质，应该有中脑、丘脑、小脑等范围更广的损害亚急性梗死病灶可见强化，CPM 一般不强 A
11、n infarct in the inferior cerebellar peduncle.鉴别诊断-脑干梗死Bilateral infarcts in the middle cerebellar peduncle 鉴别诊断-脑干梗死肿瘤多见于青年人常常侵犯颅神经多位于脑干中部，但常引起脑干明显增粗，占位效应显著，桥前池及第四脑室常受压变形，T2上胶质瘤多表现为均匀性高信号，而不是CPM特有的形态鉴别诊断-脑干肿瘤鉴别诊断-脑干肿瘤多数患者有病毒感染的前驱症状起病突然，伴发热和意识障碍，无高钠血症、酒精中毒等病史脑桥的病毒性脑炎常位于桥臂，T1为片状稍低信号影或等信号影，T2多为片状稍高信号影
12、；边缘模糊，病灶形态各异，静脉注入对比剂一般无增强或轻度增强鉴别诊断-脑干脑炎鉴别诊断-脑干脑炎T1T2因长期酗酒、营养缺乏，慢性消耗性疾病和胃肠道疾病等引起主要是由于维生素B1缺乏所致临床表现为眼部症状、共济失调和精神障碍第三、四脑室旁、导水管周围、乳头体、四叠体、丘脑为常见受累部位，病变在T1上呈低信号，T2上呈对称性高信号，FLAIR序列上呈明显高信号鉴别诊断-Wernicke脑病鉴别诊断-Wernicke脑病治疗本病无特殊治疗可能有效的治疗包括促甲状腺素释放激素的使用、血浆置换、单用皮质类固醇或联用血浆置换、静脉应用免疫球蛋白加强营养和注意护理低钠血症和CPM 治疗应以神经系统症状为依
13、据而不是以血钠的绝对值为依据 无症状且神经系统未受累的患者无论血钠多少均不应输注高张液体v纠正低钠血症纠正低钠血症急性低钠血症：指血清钠离子浓度在48 h内迅速降低至120 mmol/L以下。治疗急性低钠血症应采用快速补钠的方法，患者较少出现神经系统并发症慢性低钠血症：血清钠离子浓度缓慢降低，发生低钠血症的时程超过48 h或者不能判定发生低钠血症的时程。纠正速度不能超过每小时0.5 mmol/L，血钠升高至125 130 mmol/L 时停止补钠，否则导致CPM。预后与临床表现严重程度、原发病及影像学结果均无关。CPM 患者如果没有出现并发症并能及时处理，就有生存的希望。大多数CPM 生存者遗
14、留永久性的神经系统损害，延髓麻痹和痉挛性瘫痪最常见。病例分析慢性酒精中毒v中年男性中年男性 v既往长期大量饮酒史、服用精神类药物史、厌食症既往长期大量饮酒史、服用精神类药物史、厌食症v主因嗜睡主因嗜睡1周入院周入院v查体：行动迟缓，查体：行动迟缓，GCS评分评分14分，余无明显异常分，余无明显异常v实验室检查：实验室检查：钠钠104.0mmol/L，余大致正常余大致正常。v快速补钠后（快速补钠后（48h内纠正至内纠正至126mmol/L），患者意），患者意识水平好转。识水平好转。v5d后迅速出现躯干、步态共济失调，假性球麻痹。后迅速出现躯干、步态共济失调，假性球麻痹。vMRI：FLAIR像脑干
15、出现典型猫头鹰样表现，提像脑干出现典型猫头鹰样表现，提示脑桥中央髓鞘溶解症。示脑桥中央髓鞘溶解症。Damien Biotti,et al.Pract Neurol 2009;9:231232病例分析EPMv青年男性青年男性，14Yv主因头痛主因头痛3月，恶心、呕吐半月月，恶心、呕吐半月入院入院v头颅头颅MRI提示鞍区及第三脑室颅咽管瘤并脑积水，提示鞍区及第三脑室颅咽管瘤并脑积水，行手术治疗。行手术治疗。v术后术后5d出现低钠血症：出现低钠血症：钠钠120.0mmol/L，给予高渗，给予高渗盐水后出现高钠（术后盐水后出现高钠（术后9d）：）：钠钠177.0mmol/L。并。并出现意识不强、言语不能、四肢肌力下降。出现意识不强、言语不能、四肢肌力下降。v头颅头颅MRI（术后（术后22d）：双侧大脑半球、基底节区：双侧大脑半球、基底节区弥漫性弥漫性T1低信号、低信号、T2高信号改变，呈对称性分布。高信号改变，呈对称性分布。v诊断：脑桥外髓鞘溶解症诊断：脑桥外髓鞘溶解症病例分析EPMT1T2
