1、读书报告读书报告1前言脑 卒中 是 一 种常 见 病,误吸 发 生 率 高达10%77%1，22%65%的脑卒中患者存在口咽期吞咽障碍,常出现误吸,进而导致吸入性肺炎的发生,使患者的死亡率升高,住院时间延长。2因 此，护 理人员应高度重视对 脑 卒 中 患 者 误 吸 的 预 防。1杨桂华.脑卒中患者误吸护理进展J.齐鲁护理志.2010.16(3)：43-442孙伟平,黄一宁,王峥,刘冉,孙葳,陈静.标准吞咽功能评估在卒中后误吸筛查中的应用价值J.中国康复理论与实践.2009.15(4):345-3462误吸的概念误吸(aspiration)是指进食(或非进食)时在吞咽过程中有数量不一的液体或
2、固体食物(甚至还可包括分泌物或血液等)进入到声门以下的气道,而不是像通常一样的全部食团随着吞咽动作顺利地进入到食管。3误吸分为显性误吸和隐性误吸两类,显性误吸是伴有咳嗽的误吸,吸入性肺炎病情较严重,发展快,呼吸困难是首发和突出表现,进而诱发重症肺炎、急性左心衰、急性呼吸衰竭的发生;隐性误吸是不伴咳嗽的误吸,因没有噎食或程度轻微,容易忽略它,即使患者发生了误吸,也注意不到而继续进食。43黄选兆.老年人误吸的临床探讨.临床耳鼻咽喉科杂志J.2005.19（6）:286-2874何春梅,霍建珊,陈小妹,谢东霞.脑卒中吞咽障碍患者误吸的原因分析及护理对策J.海南医学 2009.20(9):150-15
3、33误吸轻重的分度由于误吸轻重程度不同,一般可将其分为 4度:度:偶有误吸,无并发症。度:对液体有误吸,但对自身的分泌物或进食时能控制,临床上无肺部炎症和慢性缺氧症状。度:经口进食流质或固体食物时均有误吸,间歇性发生肺炎或缺氧症状。度:对液体、固体食物或口腔、咽腔分泌物有严重危及生命的误吸,并有慢性肺炎或低氧血症。3黄选兆.老年人误吸的临床探讨.临床耳鼻咽喉科杂志J.2005.19（6）:286-2874误吸的原因分析吞咽功能障碍意识障碍气管插管或气管切开鼻饲导管留置年龄因素心理因素护理人员方面5吞咽功能障碍吞咽功能障碍 脑卒中患者急性期吞咽障碍的发生率高达 29%60.4%,是导致误吸的主要
4、原因。正常情况下,喉保护性反射和声门关闭功能正常,吞咽反射正常,可以将口腔、鼻腔内大量分泌物咽下,不致使食物和异物进入气管,但脑卒中患者由于疾病的影响,使吞咽反射、咳嗽反射消失,使口腔、鼻腔内大量分泌物不能咽下,引起误吸 1杨桂华.脑卒中患者误吸护理进展J.齐鲁护理志.2010.16(3)：43-446吞咽功能障碍的护理吞咽障碍患者进行进食训练，进行进食训练的时候,应注意建立护患双方平等、互动、相互尊重的交往关系;指导患者伸舌舔上下唇及左右口角或进行咀嚼动作以锻炼舌肌、咀嚼肌,进行鼓腮、吮手指动作以锻炼颞肌、喉部内收肌,冰水刺激软腭、咽后壁、舌根或做空吞咽动作能强化吞咽反射,增强吞咽力度。1
5、根据吞咽障碍的程度给予干饭、软食、半流质、糊餐，稀薄流质添加食物增稠剂;进食是 取舒适坐位或健侧半卧位，在患者病情允许情况下将床头至少抬高 30，头稍前屈，使用小勺从健侧入口，专心缓慢，每口约 5 10 ml;对不能自主进食者由护士示范喂食方法，并指导照顾者喂食技巧直到合格;进餐后进行彻底的口腔清洁。51杨桂华.脑卒中患者误吸护理进展J.齐鲁护理志.2010.16(3)：43-445邝景云，彭伟英。急性脑卒中患者预防误吸的护理管理。护 理 管 理 杂 志。2012 年 6 月第 12 卷 6 期:430-4317意识障碍昏迷、嗜睡等意识障碍者中枢神经系统严重受损,常伴有延髓性麻痹或假性延髓性麻
6、痹,患者咳嗽反射和吞咽反射消失或减弱,呼吸道清除或防御功能减弱,对气道内的分泌物和误吸入气管内的食物或异物不能及时咳出,造成误吸。1杨桂华.脑卒中患者误吸护理进展J.齐鲁护理志.2010.16(3)：43-448意识障碍的护理意识水平下降患者的护理:保持患者呼吸道通畅,对神志不清咳嗽无力的患者,经常更换体位,避免痰液淤积于肺底及后背部而不易咳出,随时观察,倾听喉头有无痰鸣音,发现痰鸣音及时拍背、吸痰,痰液黏稠不易吸出,可行雾化吸入,必要时行纤维支气管镜插入吸痰。1杨桂华.脑卒中患者误吸护理进展J.齐鲁护理志.2010.16(3)：43-449气管插管或气管切开气管插管或气管切开是误吸发生的危险
7、因素,因插管或气管切开影响喉功能。经口行气管插管时对环状括约肌有不同程度的损伤,使其不能正常收缩与扩张,加上意识水平下降的患者胃肠功能降低,胃内容物潴留量大,容易引起胃食管反流,进而发生误吸;气管切开患者气管内套管压迫上部食管括约肌群,使防止胃内容物逆流入食管的功能下降10。另外,机械通气增加腹压、气囊压力过高或过低也是导致胃内容物反流而致误吸的原因。气 囊 压 力 过 高（），超过了气 管 毛 细 血 管 的 压 力 会 影 响 血 液 循环导致气 管 组 织 缺 血；而 气 囊 压 力 过 低（）会导致气囊上分泌物的误吸7。6朱 萍,杨丽娜,余小萍.老年人住院期间误吸的预防J解 放 军 护
8、 理 杂 志综述2006,23(6):41-427 7徐燕，周丽慧，胡静，王菊，胡雁.预防气管切开鼻饲患者误吸的循证护理J.护理学杂志2.()M期:29-3010气管切开管护理做好气管切开术后常规护理,严格无菌操作,每 4 h监测气囊压力 1次，目前推荐的气囊压力为C，如有漏气或破损,及时充气,根据需要更换套管,对于需要定时放气的气囊,应选择在鼻饲后或下次鼻饲前,放气前吸净痰液及分泌物,将吸痰管插入导管边放气边吸痰。1 气管切开 患者为 了预 防食物反流及误吸增加置管插 入的长度 改 变鼻饲 时体 位,减 少鼻 饲量、减 慢速 度和 增加 鼻饲 次数 加强胃管的检查 和固定 等护理 干 预,能
9、 有效预 防患 者返流和 误吸,降低窒息及肺部感染的发生率。81杨桂华.脑卒中患者误吸护理进展J.齐鲁护理志.2010.16(3)：43-448廖明 霞,谢秀飞,麦剑 清.降 低 气 管 切 开 鼻 饲 误 吸 发 生 率 的 护 理 干 预J.中国 现代药物应用 201 3,7（17）:156-15711鼻饲导管留置 鼻饲导管留置 脑卒中患者因严重的意识和吞咽功能障碍而不能自行进食,为保证营养素以及药物的定时供给,常通过留置胃管鼻饲来摄入营养物和药物,以利于病情恢复输注的速度和容量明显影响胃内压力和胃食管返流 1。曾有报道 19鼻饲患者的误吸率高达 5.7%,特别是传统的鼻饲方法。误吸是鼻饲
10、的主要并发症,常在鼻饲过程中因体位摆放不当增加胃内容物反流的机会,引起误吸;鼻胃管置入长度与反流的关系,置入长度越短越易反流,置管时胃管前端的 3个侧孔,若未全部进入胃内,注食时鼻饲液反流于咽喉部易发生误吸。胃管的固定不牢及意外脱出,也增加了反流机会。鼻饲与其他护理时间安排欠妥:如鼻饲后随时翻身做皮肤护理,叩背、吸痰刺激,均可引起胃内容物反流致误吸。拔胃管时,未用止血钳夹住其尾端或未将尾端反折,致使管内残留液流人气管引起误吸。74何春梅,霍建珊,陈小妹,谢东霞.脑卒中吞咽障碍患者误吸的原因分析及护理对策J.海南医学 2009.20(9)：150-15312鼻饲导管留置护理选用 12 号小管径硅
11、胶鼻胃管喂饲;插管深度 55 65 cm5;鼻饲前应确定胃管的位置 核查标志,每次鼻饲前抽吸,用水测试胃管有无气泡,听诊有无气过水声,每 次鼻饲前要回抽胃内容物确定胃内残留量若胃内残留量，提示有胃潴留,应适当延长间隔时间。7鼻 饲 温 度 在 左右，每次鼻饲量，每 次 注 入 食 物 前 缓 慢 推 注温开水 冲洗胃管，无 呛 咳 后 再 推 注 食 物；一 般选择半卧位，以接重力作用防 止 食 物 反 流、误 吸。鼻饲前给翻身，必要时进行吸痰护理，在鼻饲中出现呛 咳 或 呼 吸 困 难 情 况，停 止 鼻 饲，快 速 评价食物是否 误 入 到 气 道，并 立 即 通 知 医 生 紧 急 处
12、理 10。保持口腔清洁 鼻饲病人因进食方式改变,口腔唾液分泌减少,细菌易繁殖,同时睡眠时吞咽能力下降,咳嗽反射减弱,口腔分泌物流入气管,可引起感染。99吴克琴.老年脑卒中病人吞咽困难误吸的临床护理J.临床护理杂志 2010.9(6)期:42-4410凌慧芬，翁霞，郭子君，孙丽凯，陈俊春.高龄脑卒中患者误吸风险的筛查及其护理J.护理学杂志.():36-385邝景云，彭伟英.急性脑卒中患者预防误吸的护理管理J.护 理 管 理 杂 志.2012.12(6):430-43113年龄因素年龄因素的影响 脑卒中患者大多数是老年人,年龄是老年人误吸的重要危险因素,而高龄患者误吸的危险性高于一般老年人。主要是
13、因为年龄的增长使老年人咽喉部感知觉减退,协调功能不良,吞咽反射降低,减弱了防止异物进入气道的反射性动作,故容易发生食物误吸1杨桂华.脑卒中患者误吸护理进展J.齐鲁护理志.2010.16(3)：43-4414年龄因素护理护理措施:餐后胃内容物易反流的老年患者,进食后不宜立即平卧休息,应保持半卧位或坐位 30 m i n以上,以避免胃内容物的反流。咳嗽、多痰、喘息的患者,进食前要鼓励患者充分咳痰,最好吸氧15 30 mi n,以减轻喘息,避免进食中咳嗽导致误吸 11。特别应注意老年人进食后不宜立即刺激咽喉部,如口腔护理、口腔检查、吸痰等操作,以免引起恶心而致误吸。对自理能力差、吞咽不利的老年患者,
14、进食时尽量采取坐位,缓慢进食,不能坐起时,也要采用高于 45 的半卧位 1。1杨桂华.脑卒中患者误吸护理进展J.齐鲁护理志.2010.16(3)：43-4411刘玉春 库洪安 赵玉香 崔伯艳 杨晓萍 于淑芬.老年人误吸的危险因素及对误吸认知的调查J.中华护理杂志 2004.39(1)：26-2715心理因素心理因素 患者一侧身体及面部瘫痪,进食时咀嚼及吞咽感觉较差,对吞咽食物产生焦虑心理,特别是误吸更给他们带来恐惧心理,进食时更容易引起误吸。进而拒绝治疗,不愿进食,严重者会导致营养不良而影响康复进程。4何春梅,霍建珊,陈小妹,谢东霞.脑卒中吞咽障碍患者误吸的原因分析及护理对策J.海南医学 20
15、09.20(9)150-15316心理因素护理脑卒中患者多数都有肢体功能障碍,生活不能自理,感到康复无望。出现焦虑、抑郁、自弃等情绪。加上对误吸带来的不适感及恐惧感产生心理障碍,患者拒绝治疗、护理、进食等。因此护士应做好患者及家属的心理疏导工作,尊重、关心、爱护患者,了解患者及家属的感受,语言文明,详细解释误吸的相关知识,并介绍同种疾病治愈者给他们认识,以解除其紧张、恐惧等不良心理。患者入院后多巡视,多与其及家属沟通,及时了解患者心理动态,并做好心理疏导工作,多关心安慰患者,增强其战胜疾病的信心。进餐前避免做任何治疗,以减轻患者痛苦和紧张情绪,保持环境安静、清洁,并避开呕吐物、排泄物以免影响患
16、者进餐情绪,让其集中精力进食,以减少误吸。进食时间必须针对性地进行巡视病房,以监督患者及家属的执行情况,发现异常及时纠正。4何春梅,霍建珊,陈小妹,谢东霞.脑卒中吞咽障碍患者误吸的原因分析及护理对策J.海南医学 2009.20(9):150-15317护理人员临床护理中往往只重视患者的疾病护理，患者年龄高,记忆力减退,自理能力下降,对于护理人员的健康宣教容易遗忘,或是心有余而力不足,亦容易造成误吸。4何春梅,霍建珊,陈小妹,谢东霞.脑卒中吞咽障碍患者误吸的原因分析及护理对策J.海南医学 2009.20(9)150-15318护理人员方面护理人员每日进行动态评估，高危患者的护理记录中及时记录告知内容，并要求家属签字。先口头向患者、家属及照顾者宣教预防误吸的重要性，然后分发图文并茂的宣传小册，并严格监督落实。每间病室贴有醒目的警示语，使所有人员都能加深印象，增加安全意识。重视对家属及照顾者的培训和宣教，评估其照护能力，通过观看录像、阅读图片和资料、听小课等教育方式，有针对性地进行教育指导。12朱晓珍.防范老年患者误吸的护理措施J护理实践与研究.2012.9(21)期111-11219谢谢 谢谢20
