1、急诊腹痛急诊腹痛.概述及常见疾病概述及常见疾病 1急诊腹痛的诊治思路急诊腹痛的诊治思路 2急诊腹痛经验分享急诊腹痛经验分享3急诊腹痛急诊腹痛.1.1急性腹痛定义急性腹痛定义急性腹痛急性腹痛(Acute Abdominalgia）急性腹痛的特点急性腹痛的特点是指病人自觉腹部突发性疼痛，急诊患者最常见的情况之一，文献报道急诊患者中约30%是以腹痛为主诉的，约25%的急性腹痛需要紧急处理。急性腹痛是常见病症之一，往往发病急、变化快、病情重，如不及时发现延误诊治可导致严重的并发症或使病情恶化甚至危及生命。.1.2人体腹腔构造人体腹腔构造.外科外科胆囊炎、胆囊结石、腹膜炎胆囊炎、胆囊结石、腹膜炎消化道穿
2、孔、肠梗阻消化道穿孔、肠梗阻泌尿系结石泌尿系结石阑尾炎阑尾炎 肿瘤性疾病肿瘤性疾病病史中无明显外伤情况下病史中无明显外伤情况下内科内科急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎泌尿系感染、肝脓肿等泌尿系感染、肝脓肿等脾梗塞、肠系膜栓塞、脾梗塞、肠系膜栓塞、ACS、腹主动脉夹层、腹主动脉夹层 KDA,尿毒症、低钠血症尿毒症、低钠血症带状疱疹、腹型癫痫带状疱疹、腹型癫痫1.3急诊腹痛常见疾病急诊腹痛常见疾病宫宫外孕蛋蛋的忧伤忧伤.2.0急诊腹痛的诊治思路急诊腹痛的诊治思路 症状症状 体征体征 检查检查 问什么？问什么？阳性意义阳性意义 查什么？查什么？阳性提示什么？阳性提示什么？
3、选什么检查？选什么检查？为什么这么选？为什么这么选？治疗治疗 治疗的选择？治疗的选择？治疗的原则治疗的原则病房初步诊断急诊初步诊断急诊初步诊断病房初步诊断急诊初步诊断急诊初步诊断病房初步诊断.2.1急诊腹痛常见症状及意义急诊腹痛常见症状及意义诱因：不洁饮食、饮酒、油腻饮食诱因：不洁饮食、饮酒、油腻饮食诱因：不洁饮食、饮酒、油腻饮食部位时间：有无转移、有无放射诱因：不洁饮食、饮酒、油腻饮食性质：绞痛、烧灼痛、钻顶样等诱因：不洁饮食、饮酒、油腻饮食加重因素：体位、进食、呕吐后等诱因：不洁饮食、饮酒、油腻饮食恶心、呕吐、反酸、腹泻诱因：不洁饮食、饮酒、油腻饮食发热：热型，持续时间，最高体温诱因：不洁
4、饮食、饮酒、油腻饮食黄疸、尿频、便秘、腰痛、头晕诱因：不洁饮食、饮酒、油腻饮食胸闷痛、心慌、大汗诱因：不洁饮食、饮酒、油腻饮食胃肠炎、急性胰腺炎、胆囊炎诱因：不洁饮食、饮酒、油腻饮食阑尾炎、胰腺炎、主动脉夹层诱因：不洁饮食、饮酒、油腻饮食肠痉挛、肾结石、胆道蛔虫梗阻诱因：不洁饮食、饮酒、油腻饮食腹膜炎、肠梗阻、胰腺炎、穿孔诱因：不洁饮食、饮酒、油腻饮食胃肠炎、低钠、胆囊炎、胰腺炎等诱因：不洁饮食、饮酒、油腻饮食胆结石、肝脓肿、阑尾炎、胰腺炎诱因：不洁饮食、饮酒、油腻饮食胆肾结石、泌尿系感染、肠梗阻诱因：不洁饮食、饮酒、油腻饮食急性心肌梗死、主动脉夹层等原则：紧密围绕主诉！不浪费每一个字！原则：
5、紧密围绕主诉！不浪费每一个字！既往史及月经史更好帮助临床诊断：房颤、既往史及月经史更好帮助临床诊断：房颤、LMP.2.2急诊腹痛体征及意义急诊腹痛体征及意义重视基本生命体征重视基本生命体征:血压血压呼吸呼吸心率心率体温体温血糖血糖意识状态意识状态简便，快速得到，对评估病情起了决定性作用！简便，快速得到，对评估病情起了决定性作用！.2.2腹痛常见体征及意义腹痛常见体征及意义诱因：不洁饮食、饮酒、油腻饮食腹部形态、紫癜、疱疹、静脉曲张诱因：不洁饮食、饮酒、油腻饮食腹部软硬程度，腹肌紧张、反跳痛诱因：不洁饮食、饮酒、油腻饮食Murphy征，麦氏点压痛诱因：不洁饮食、饮酒、油腻饮食肝、脾区叩击痛诱因：
6、不洁饮食、饮酒、油腻饮食肾区叩击痛，输尿管点压痛诱因：不洁饮食、饮酒、油腻饮食贫血貌、黄疸程度诱因：不洁饮食、饮酒、油腻饮食腹部包块、肢体水肿诱因：不洁饮食、饮酒、油腻饮食肠鸣音、脐下压痛诱因：不洁饮食、饮酒、油腻饮食肝硬化、带状疱疹、肿瘤性疾病等诱因：不洁饮食、饮酒、油腻饮食消化道穿孔、腹膜炎、肠系膜坏死诱因：不洁饮食、饮酒、油腻饮食胆囊炎、胆道结石、阑尾炎等诱因：不洁饮食、饮酒、油腻饮食肝肿瘤、肝脓肿、脾梗死等诱因：不洁饮食、饮酒、油腻饮食泌尿系感染、结石，肾脓肿等诱因：不洁饮食、饮酒、油腻饮食肿瘤、出血性疾病，胆道结石诱因：不洁饮食、饮酒、油腻饮食肿瘤、肠梗阻、肝硬化等诱因：不洁饮食、饮
7、酒、油腻饮食肠梗阻、宫外孕破裂等.麦海亮、男、麦海亮、男、28岁，主诉：腹痛岁，主诉：腹痛10小时小时现病史：油腻饮食后出现腹痛，剑突下及左上腹为主，持续性并向做现病史：油腻饮食后出现腹痛，剑突下及左上腹为主，持续性并向做后背放射，伴有呕吐后背放射，伴有呕吐2次为内容物，呕吐后无明显缓解，无畏寒发热，次为内容物，呕吐后无明显缓解，无畏寒发热，无腹泻，无胸闷痛、大便如常。无腹泻，无胸闷痛、大便如常。既往体健，偶有饮酒史。既往体健，偶有饮酒史。查体：体温查体：体温36.8，P：90次次/分，呼吸分，呼吸14次次/分，血压分，血压120/80mmHg，末梢血糖末梢血糖5.8mmol/l，神志清，心肺
8、系统未见异常，腹软，剑突下、，神志清，心肺系统未见异常，腹软，剑突下、左上腹轻压痛，无腹肌紧张，无反跳痛，墨菲征左上腹轻压痛，无腹肌紧张，无反跳痛，墨菲征+/-、麦氏点阴性。肾、麦氏点阴性。肾区叩击痛阴性。区叩击痛阴性。模拟病例模拟病例1.急性胃炎？急性胃炎？2.急性胰腺炎？急性胰腺炎？3.胆囊结石？胆囊炎？胆囊结石？胆囊炎？.2.3辅助检查辅助检查 彩超检查：腹部、阑尾彩超检查：腹部、阑尾泌尿系、妇科泌尿系、妇科影像学：影像学：CT/DR外周血：血常规、生化、凝血、外周血：血常规、生化、凝血、TNT/BNP、血型、血气分析、血型、血气分析EKG、尿、尿RT、大便、大便RT.2.3实验室检查选
9、择实验室检查选择病情相关，方便程度，价钱病情相关，方便程度，价钱抽血：血常规（感染程度、贫血指标）、电解质六项（有无低钠、低抽血：血常规（感染程度、贫血指标）、电解质六项（有无低钠、低钾血症，钾血症，Ca评估胰腺炎程度）、评估胰腺炎程度）、CRP（感染程度）、心肌酶（排除（感染程度）、心肌酶（排除心脏急性缺血）心脏急性缺血）TNT/凝血功能选作凝血功能选作影像学检查：首选上腹部影像学检查：首选上腹部CT 必要时行腹部、阑尾彩超必要时行腹部、阑尾彩超EKG：必查项目，及时发现心律失常及心肌缺血：必查项目，及时发现心律失常及心肌缺血其他：尿淀粉酶其他：尿淀粉酶.2.4急诊腹痛治疗急诊腹痛治疗病因治
10、疗：抗炎（选取可覆盖致病菌抗生素）、控制血压、止血、抑病因治疗：抗炎（选取可覆盖致病菌抗生素）、控制血压、止血、抑 制胃酸等制胃酸等对症治疗：止痛、解痉、补液、胃肠减压等对症治疗：止痛、解痉、补液、胃肠减压等原则原则：针对主要初步诊断治疗，在治疗过程中发现新问题，继续进一：针对主要初步诊断治疗，在治疗过程中发现新问题，继续进一步治疗步治疗急诊小技巧：当有需要建立静脉通道的腹痛患者时，液体量应给够急诊小技巧：当有需要建立静脉通道的腹痛患者时，液体量应给够500ml左右，足够生化及影响结果回报。左右，足够生化及影响结果回报。.3.0急诊科经验分享急诊科经验分享急急诊治.3.1急诊危重病人筛选急诊危
11、重病人筛选生命体征生命体征:1.血压血压2.心率心率3.呼吸呼吸4.体温体温5.血糖血糖6.意识状态意识状态降阶梯原则：降阶梯原则：1.按患者考虑诊断最重的诊断处理2.更好和患者沟通3.减少医患矛盾.3.2急诊科经验分享急诊科经验分享诊诱因：不洁饮食、饮酒、油腻饮食症状诱因：不洁饮食、饮酒、油腻饮食体征诱因：不洁饮食、饮酒、油腻饮食辅助检查不典型病例不怕病情重，就怕没发现病情重，走着来，躺着走的.易漏诊、症状不典型，检查长、家属不易理解易漏诊、症状变化多，检查准确率有限，风险较高地坑：易漏诊，检查周期较长、风险极高人坑：问诊难度大，易漏诊、症状不典型、风险极高心肌梗死心肌梗死宫宫外孕外孕低低钠
12、钠低低钾钾血症、血症、DKA阑阑尾炎、急性尾炎、急性胰胰腺炎腺炎Source:Arthur D.Little(e-Business )3.3急诊腹痛排雷经验分享急诊腹痛排雷经验分享.123诊治排雷方法特点3.3急诊腹痛排雷：急诊腹痛排雷：DKAl初诊的年轻女性、三多一少症状，口烂苹果味初诊的年轻女性、三多一少症状，口烂苹果味 血糖血糖+酮体测定，血气分析明确有无酸中毒酮体测定，血气分析明确有无酸中毒 补液补液+降糖降糖+纠正电解质紊乱纠正电解质紊乱+内分泌科会诊等内分泌科会诊等所有患者常规检测末梢血糖，不要受年龄干扰所有患者常规检测末梢血糖，不要受年龄干扰2型糖尿病患者积极寻找诱发因素型糖尿病
13、患者积极寻找诱发因素.123诊治排雷方法特点l 有摄摄入过过少/丢丢失液体病史、伴有心律不齐齐、l慢性疾病患者、抽搐搐、昏迷、心跳骤骤停l 电解质三项/六项明确诊断，关注心电图建议患者行相关检查，及时补充电解质重点与患者家属沟通可能出现的危重情况l 补钠限量+补钾限制浓度3.3急诊腹痛排雷：低钠低钾血症急诊腹痛排雷：低钠低钾血症.123诊治排雷方法特点3.3急诊腹痛排雷：阑尾炎急诊腹痛排雷：阑尾炎l临床症状变化多端、查体不典型，实验室检查不能临床症状变化多端、查体不典型，实验室检查不能完全排除，可能穿孔出现严重后果，防不胜防完全排除，可能穿孔出现严重后果，防不胜防首选阑尾彩超，阳性可以诊断，阴
14、性不能排除首选阑尾彩超，阳性可以诊断，阴性不能排除注意感染指标，解释不了的感染应考虑阑尾炎注意感染指标，解释不了的感染应考虑阑尾炎完善检查！阑尾彩超阴性注意患者沟通遇到解释不了的感染积极找原因、住院.123诊治排雷方法特点3.3急诊腹痛排雷：急性胰腺炎急诊腹痛排雷：急性胰腺炎l症状不典型，易误诊为胃肠炎症状不典型，易误诊为胃肠炎l起病较早，血尿淀粉酶等结果未升高起病较早，血尿淀粉酶等结果未升高l抑制胃酸、消炎治疗有效抑制胃酸、消炎治疗有效病史询问要详细，首选上腹部病史询问要详细，首选上腹部CT，查血钙，查血钙诊断明确即正规治疗，建议住院，消化内科会诊诊断明确即正规治疗，建议住院，消化内科会诊患
15、者沟通胰腺炎严重性，必要时复查繁忙时容易出错，患者离开前一定要看检查结果.123诊治排雷方法特点3.3急诊腹痛排雷：急性心肌梗死急诊腹痛排雷：急性心肌梗死l症状不典型，胸闷痛不明显，易误诊消化系统疾病症状不典型，胸闷痛不明显，易误诊消化系统疾病l合并糖尿病患者可完全没有胸痛合并糖尿病患者可完全没有胸痛l下壁梗死较多见下壁梗死较多见心电图必做！完善心肌酶、肌钙蛋白心电图必做！完善心肌酶、肌钙蛋白考虑考虑ACS即正规治疗，心内科会诊即正规治疗，心内科会诊心电图急诊必查项目，拒绝时签字注意心率，血压，寻找诊断证据及时和患者沟通病情严重性！.123诊治排雷方法特点3.3急诊腹痛排雷：宫外孕破裂急诊腹痛
16、排雷：宫外孕破裂下腹痛为主，年轻孕龄女性、病史真实性差，病情进下腹痛为主，年轻孕龄女性、病史真实性差，病情进展极快，易休克危及生命，漏诊易出现纠纷展极快，易休克危及生命，漏诊易出现纠纷病史查体详细，尿妊娠试验、血常规、血型、凝血病史查体详细，尿妊娠试验、血常规、血型、凝血功能、妇科彩超必查功能、妇科彩超必查诊断明确妇产科进一步治疗。（绿色通道手术）诊断明确妇产科进一步治疗。（绿色通道手术）问诊注意真实性，下腹痛可妇产科首诊查体详细，贫血相关症状体征不要放过，常规记录末次月经，及时与家属沟通.123诊治排雷方法特点3.3急诊腹痛排雷：主动脉夹层急诊腹痛排雷：主动脉夹层起病急，进展极快，疼痛剧烈伴
17、放射，一般检查解释起病急，进展极快，疼痛剧烈伴放射，一般检查解释不了病情，血压升高伴左右差异等，不易诊断不了病情，血压升高伴左右差异等，不易诊断增强增强CT（胸（胸+腹）确诊！检查时间长，风险极大腹）确诊！检查时间长，风险极大诊断明确血管外科进一步治疗。诊断明确血管外科进一步治疗。以上情况应考虑夹层可能，重点沟通！建议完善增强检查明确诊断一旦破裂，听天由命.总结总结急诊充满风险、提供了成长的环境急诊充满风险、提供了成长的环境胆大心细：大胆诊断，细致诊治胆大心细：大胆诊断，细致诊治锻炼分流、筛选危重患者能力锻炼分流、筛选危重患者能力抓重点，降阶梯，讲方法！抓重点，降阶梯，讲方法！合理利用优势：多看病人、合理利用优势：多看病人、多叫会诊多叫会诊及时告病重、及时告病重、病危病危遇到典型或者不典型病例进一步追踪遇到典型或者不典型病例进一步追踪病情，看书，交流，持续进步病情，看书，交流，持续进步.26
