1、急腹症 Acute Abdomen,北京医院 普通外科 安琦,2,定 义,急腹症是指以急性腹部疼痛为主要临床表现、需要早期诊断和及时治疗的腹部疾病的总称。 The term acute abdomen designates symptoms and signs of intra-abdominal disease usually treated best by surgical operation(Sabiston Textbook of Surgery）.,3,1. 腹腔内炎症性疾病,4,2消化道穿孔性疾病,5,3. 腹腔内脏器梗阻或绞窄性性疾病,6,4. 腹腔脏器破裂出血性疾病,7,5.
2、腹腔血管性病变,8,急性腹痛早识别早诊断的意义,患者最常见的主诉; 医师最头痛的症状学; 起病急，病因繁杂，病情多变，涉及学科广，诊断处理不当，常可造成恶果; 处理不当最易产生纠纷; 尽快作出诊断，防误诊、漏诊及误治，从而改善预后。,9,腹痛的分类与临床特点,腹痛：是指腹部神经受到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系列保护性防御反应的警戒信号。 按引起的病变部位不同分为： 真性腹痛（腹部本身脏器病变引起） 非真性腹痛（腹部以外脏器病变引起） 按疼痛的性质和主观感觉不同分为： 阵发性腹痛、持续性腹痛、持续性伴阵发性加重、腹痛突然减弱或消失 烧灼样腹痛、刀割样腹痛、顶钻样腹痛、搏动性腹痛、胀痛、
3、钝痛（隐痛）,10,三腹痛的分类与临床特点,按神经支配、传导途径不同分类： 1.体性痛（躯体痛Parietal Pain, Somatic Pain ）： 腹壁脊神经受刺激。 2.内脏痛（Visceral Pain ）：内脏传入神经末梢受刺激。 3.牵涉痛（ Reffered Pain ）：内脏发生病变时常在体表的一定区域产生感觉过敏或疼痛，这种现象称为牵涉痛。,11,体性痛特点 (Parietal Pain, Somatic Pain),痛阈较低、痛觉敏感； 定位明确； 疼痛常伴有腹膜刺激症； 植物神经反射缺如或少见； 体格检查特点是肌紧张、反跳痛。,12,内脏痛的特点 (Visceral
4、Pain),痛阈较高，对针刺、切割不敏感，对炎症、缺血、牵拉敏感，空腔脏器的痉挛或膨胀 ； 疼痛范围广泛而弥散，定位含糊； 疼痛性质和程度与脏器结构有关； 疼痛部位与脏器胚胎起源有关； 常伴有植物神经反射, 体格检查特点为压痛或深压痛。,13,牵涉痛(Reffered Pain),牵涉痛：内脏发生病变时常在体表的一定区域产生感觉过敏或疼痛，这种现象称为牵涉痛。,14,常见内脏疾病牵涉痛的部位,15,急性腹痛常规的诊断流程,迅速、细致的询问病史、详细的体格检查（重视病人的生命体征BP、HR） 选择辅助检查 综合全面的材料分析，决定手术或继续观察 动态观察病情变化，及时捕捉新的信息,16,腹痛开始
5、的时间及部位,腹痛起始和最明显的部位,病变所在部位 有无转移痛,牵涉痛 阑尾炎-转移性右下腹痛 溃疡病穿孔-弥漫性全腹痛 胆道病变-右肩背部放射 胰腺炎-左腰部放射 肾绞痛会阴放射,17,腹痛的性质,腹膜炎呈持续性疼痛，脏器破裂持续性痛 空腔脏器梗阻或扩张为阵发性绞痛 绞窄性病变疼痛持续性腹痛、阵发性加重 溃疡病穿孔、阑尾炎穿孔 中毒与代谢障碍腹痛弥漫性而无明确定位,18,诱发因素,脂肪餐诱发胆绞痛 暴饮暴食史-急性胃扩张、急性胰腺炎 暴力作用常是肝脾破裂 饱餐后剧烈活动-急性肠扭转,19,加剧或缓解疼痛的因素,急性腹膜炎静卧减轻,腹壁加压或改变体位时加剧。 腹痛喜按多为空腔脏器痉挛性疾病；拒
6、按多为脏器或腹膜炎症疾病。 前倾坐位或膝胸位痛减轻多为胰腺疾病。,20,伴随情况,发热：内科急腹症先发热后腹痛，外科急腹症则先腹痛，继之发热； 恶心、呕吐：反射性（内脏神经受刺激所致） 阑尾炎,溃疡穿孔；梗阻性消化道梗阻； 腹痛伴停止排便排气：机械肠梗阻 腹泻或里急后重：肠炎或痢疾 腹痛伴血便：绞窄性肠梗阻、肠套叠、溃疡性结肠炎、坏死性肠炎、肿瘤、缺血性疾病 (栓塞或血栓形成),21,伴随情况,小儿果酱样便：肠套叠 绞痛伴有尿频尿急尿痛：泌尿系感染或结石 伴有胸闷咳嗽血痰或伴有心功能不全：胸膜炎肺部炎症肺栓塞心绞痛 伴寒战高热：急性化脓性胆道炎症、腹腔脏器脓肿、大叶性肺炎等 伴黄疸：急性胆道疾
7、病、胰腺疾病、急性溶血等,22,伴随情况,伴休克：急性腹腔出血、急性化脓性胆道炎症、绞窄性肠梗阻、消化性溃疡穿孔、急性胰腺炎、急性心肌梗死等 伴血性腹水：腹腔实质性脏器破裂或异位妊娠破裂，恶性肿瘤腹腔内转移，腹膜恶性肿瘤，少数结核性渗出性腹膜炎等。 脓性腹水：化脓性腹膜炎,23,即往史,应重点询问既往有否引起急性腹痛病史，有无类似发作史，用药史； 手术史、月经生产史、外伤史及有害物接触史等。,24,急腹症临床分析体格检查,全身情况： 体温、脉搏、呼吸、血压 神志、体位、结膜苍白或巩膜黄染。,25,体格检查,2. 腹部检查： 上至乳头连线，下至两侧腹股沟。包括视、听、叩、触诊。 视：过去手术的疤
8、痕、疝或任何明显的肿块、腹胀、胃肠型 听：肠鸣音的频率和音高，减弱、消失、亢进、气过水声、金属音 叩：移动性浊音、叩击痛、肝浊音界 触：由没有腹痛的象限开始，慢慢向最痛点移近,26,体格检查,3. 直肠指诊: 盲肠后阑尾、肿块、触痛、积液、干燥大便及指套上血迹。,27,（三）化验检查,1. 血常规：白细胞数目、分类偏移，Hb，红细胞压积 2. 尿常规：尿中出现血、蛋白或葡萄糖 3. 粪常规：脓血便 4. 血生化： 血清淀汾酶、肝功能、血清电解质 5. 凝血象,28,实验室检查,6. 腹腔诊断性穿刺检查 清亮透明液体腹水 混浊或脓性液体腹腔空腔脏器穿孔或腹腔炎症 稀薄血性液体绞窄性肠梗阻、重症急
9、性胰腺炎 胆汁样液体胆囊穿孔或胃十二指肠溃疡穿孔 不凝血液实质性脏器破裂或宫外孕破裂,29,（四）影像学检查,1. X线摄片：肺炎 、空腔脏器穿孔破裂、肠梗阻 、结石 2. B超检查：肝脏、脾脏、胆囊、胰腺、阑尾、肾脏及卵巢 ，动脉瘤、动静脉瘘管和静脉栓塞 3. CT检查：肝胆、肾脏、胰腺、脾实质性脏器和主动脉 ，肠道肿瘤、肠梗阻，诊断腹腔游离气体、脓肿及腹腔内液体 4. 内窥镜检查：消化性溃疡、梗阻、肿瘤和急性出血 ，炎性肠道疾病、梗阻性肿瘤、肠套叠、肠扭转 5. 选择性动脉造影：血管疾病的出血、栓塞造成的腹痛 、腹主动脉瘤 6. 腹腔镜检：胆囊炎、阑尾炎和小肠梗阻,30,诊断思路,1是否为
10、腹腔外疾病 2是否是内科急腹症 3是否为妇科急腹症 4是否确为外科急腹症 5是何性质病变、在哪个脏器 6外科处理原则,31,诊断思路,是否全身疾病的腹部表现：腹型过敏性紫癜、糖尿病酮症酸中毒等 原发病是否在腹外：肺炎、胸膜炎、心绞痛、肋间神经炎 内科急腹症：肠系膜淋巴结炎 、急性胃肠炎、原发性腹膜炎 妇科急腹症：宫外孕、卵巢滤泡或黄体破裂、盆腔炎 外科急腹症,32,内科疾病所致急性腹痛的特点,腹痛可轻可重，短期内病情不恶化。先发热后腹痛。 症状与体征不一致，主观感觉腹痛剧烈，表情痛苦，但检查腹部体征不显著，多腹软，局部轻压痛或压痛，无反跳痛。 发病短期内血象正常或稍高，无中毒血象。 急诊腹透、
11、CT无阳性发现。,33,外科疾病所致急性腹痛的特点,腹痛突然发作，剧烈，急剧发展，不及时处理，短期内病情常迅速恶化，先腹痛后发热。 表情痛苦，呻吟，大汗，面色苍白，辗转不安或蜷曲静卧。 可有腹膜刺激征 (腹肌紧张呈板状，压痛、反跳痛明显) 及肝浊音界缩小或消失。 可有内出血综合征，如头晕、心慌、多汗、面色苍白、脉细速、血压下降等。 急诊腹透可见膈下游离气体、高度胀气、鼓肠或胃扩张、液气平面等。 发病短期内白细胞明显增高，中性粒细胞增高，中毒血象，进行性贫血等。,34,病变性质,1. 腹腔内炎症性疾病 2.消化道穿孔性疾病 3.梗阻或绞窄性性疾病 4. 腹腔脏器破裂出血性疾病 5. 腹腔血管性病
12、变,35,1、急性炎症(Acute inflammation),包括急性阑尾炎、急性胆囊炎和急性胰腺炎等 特点起病一般比较缓慢 腹痛为持续性，开始较轻，以后逐渐加重局限性压痛 明显的局限或弥散性腹膜刺激征,36,2、急性穿孔(Acute perforation),包括胃、十二指肠溃疡穿孔，外伤性肠穿孔及病理性（伤寒、痢疾、蛔虫等）肠穿孔等 特点属炎症范围，但起病急骤，腹痛比较剧烈 胃、十二指肠穿孔时可有休克 腹膜炎症迅即累及全腹，腹膜刺激征范围广泛 腹内常有游离气体和多量渗液,37,3、急性出血(Acute hemorrhage),包括外伤性的肝、脾及肠系膜血管破裂、宫外孕破裂 特点发病突然，
13、多数有外伤史广泛的腹痛和腹膜刺激征，但程度上一般不如穿孔性腹膜炎，常有急性贫血和出血性休克表现，腹腔内有移动性浊音,38,4、腔道梗阻(Acute obstruction),包括肠梗阻（单纯性）、胆道梗阻（结石、蛔虫），以及尿路梗阻（结石） 特点起病急骤，腹痛剧烈，绞痛 体征：一般无腹膜刺激征 梗阻器官不同，可有肠蠕动亢进，黄疸或血尿等特殊表现,39,5、脏器急性绞窄 (Acute strangulation of viscera),包括各种绞窄性肠梗阻、卵巢囊肿扭转及脾扭转 特点起病急骤，剧烈、持续而有阵发加剧的腹痛 早期无腹膜刺激征，晚期可有不同程度的腹壁压痛 腹内常扪及肿块，且伴明显压痛
14、,40,血管急性栓塞 （Acute embolism of blood vessel),肠系膜动脉栓塞、血栓形成，静脉血栓 起病突然，绞痛明显，易致休克 早期无腹膜刺激征，晚期常有肠鸣音减弱或消失，腹胀明显一般无肿块可及(与绞窄性肠梗阻不同),41,急腹症的处理原则(treatment principle),1、病人是否属于危重情况； 2、病人有无急诊手术、剖腹探查的适应证； 3、暂不需手术,抗休克、纠正水电解质紊乱及酸碱平衡失调、抗感染； 4、观察过程中出现休克、坏死穿孔、病情进行性加重； 5、剖腹探查，术中明确诊断后，手术方案的选择； 6、术后的处理。,42,临床常见的急腹症的 特点和处理
15、,阑尾解剖的临床意义,阑尾系膜短于阑尾本身，使阑尾卷曲。过度则影响排空 开口于回盲瓣远端23cm，周围粘膜皱襞成瓣阻挡粪便入阑尾 阑尾的动脉，为无侧枝的终末动脉。阑尾易坏死 静脉回流入门静脉。门静脉炎、肝脓肿 交感神经经腹腔丛和内脏小神经脊髓10、11胸节。脐周牵涉痛 阑尾粘膜下淋巴滤泡1220岁高峰。管腔狭窄；免疫功能。 阑尾粘膜有分泌功能。阑尾腔堵塞后，继续分泌，压力升高。,43,阑尾解剖的临床意义,阑尾位于盲肠的根部,三条结肠带的回合点。阑尾随盲肠位置变化而变；找阑尾 麦氏点（Mcburney）切口 阑尾的尖端指向：回肠前位、盆位、盲肠后位、盲肠下位、盲肠外侧位、回肠后位。临床表现不同,
16、44,45,阑尾炎,病因；阑尾腔梗阻，胃肠道疾病的影响，细菌的侵入。 病理：急性单纯型阑尾炎、急性化脓性阑尾炎、坏疽及穿孔性阑尾炎、阑尾周围脓肿。 炎症消退，炎症局限化，炎症扩散。 临床表现：转移性右下腹痛，隐痛、阵发性剧痛和胀痛、持续性、持续性加重腹痛腹膜炎。 体征：右下腹固定压痛，是阑尾炎最重要的体征。腹膜刺激征，腹肌紧张、反跳痛和肠鸣音减弱或消失。结肠充气试验、腰大肌试、闭孔内肌试验、经肛门直肠指诊。 辅助检查：X片、B超、CT。 实验室检查 ：WBC。,46,急性阑尾炎的鉴别诊断,胃十二指肠穿孔 右侧输尿管结石 妇产科疾病：异位妊娠破裂、卵巢滤泡或黄体破裂、急性输卵管炎、急性盆腔炎、卵
17、巢蒂扭转 急性肠系膜淋巴结炎 其他 急性胃肠炎 胆道系统感染 右侧肺炎、胸膜炎 回盲部肿瘤 局限性回肠炎 麦克尔（Meckle）憩室炎 小儿肠套叠,47,急性阑尾炎的治疗,不同类型急性阑尾炎的手术方法选择 技术要点 麻醉、切口、找阑尾、处理阑尾系膜、处理阑尾根部 特殊情况下的阑尾切除 尖端粘连固定逆行切除 盲肠后位 盲肠水肿渗出或脓液 合并移动盲肠,48,49,50,51,52,53,阑尾炎的并发症极其处理,急性阑尾炎的并发症 腹腔脓肿 内、外瘘形成 门静脉炎、肝脓肿 阑尾切除术后并发症 出血 切口感染 粘连性肠梗阻 阑尾残株炎 粪瘘,54,特殊类型阑尾炎,新生儿急性阑尾炎：少见，诊断难，穿孔
18、率高达80%。应早期手术 小儿急性阑尾炎：病情发展快、重；右下腹体征不明显、不典型；穿孔率、并发症和死亡率较高。 妊娠期急性阑尾炎：体征不明显；腹膜炎易扩散。尽早手术，注意保胎。 老年人急性阑尾炎：临床表现轻，病理重，伴发病多，应及时手术。,55,慢性阑尾炎,反复（间歇）发作性阑尾炎和慢性（梗阻性）阑尾炎。 阑尾壁不同程度的纤维化和慢性炎症细胞浸润。 右下腹压痛比较固定。 钡灌肠检查：诊断及排除其他疾病。72（48）小时钡残留。 手术切除,56,胃、十二指肠穿孔,中年男性多见，有溃疡病史 突然发作先在中上腹，随后可扩散至全腹剧烈持续刀割样上腹压痛 肌痉挛明显呈板样强直，肝浊音界消失，移动性浊音
19、(+)，肠鸣音消失 分三阶段：化学期、反应性期、化脓性感染期,57,58,59,60,61,62,63,急性胆囊炎、胆石症,中年女性多见， 多于脂餐后发作，起病突然急骤中上腹扩张至右上腹先胀痛，继之绞痛，向右肩及背部放射，恶心、呕吐、发热、毒血症，可有轻度黄疸， 右上腹明显压痛，肌痉挛，Murphy征阳性， BUS,WBC,TBIL/DBIL 保守、手术,64,65,急性胰腺炎,暴饮暴食、饮酒后急骤起病先上腹中部偏左，后可扩散，持续性剧烈刀割样痛，可向左腰背放射，呕吐; 腹胀，上腹压痛，脐部及肋部可见淤斑，移动性浊音可阳性（出血坏死），肠鸣音减弱或消失; CT、AMY、血气分析、CA。,66,
20、67,68,69,70,腹部创伤,71,腹部创伤,72,腹部创伤,73,肠梗阻,突然、阵挛性腹痛，腹胀，停止排气排便，恶心、呕吐物含胆汁。 远端小肠梗阻最常表现的是腹胀，典型者可以听到高活动度和高频的肠鸣音。 仰卧和站立的腹部x线在诊断上最有用。肠扩张部分通常可定位出梗阻的地方。,74,75,76,77,78,79,立位腹平片 腹部CT,80,81,82,83,84,肠系膜血液障碍性疾病,中老年多见，有动脉硬化或瓣膜病，心房纤颤史，动脉硬化病史；门静脉高压等等。 起病急，腹中部剧烈持续性疼痛阵发加剧，晚期有腹膜刺激征，伴有肠麻痹表现呕吐频繁，呕吐物血样，血便、可出现休克。 大量镇痛剂、解痉剂不
21、能缓解。,85,86,87,肾、输尿管结石,发作突然，过去可能有反复发作史。 腹部两侧或腹部一侧阵发剧烈绞痛，向外生殖器放射，伴尿频、尿急，一般不发热 。 肾区叩痛，一侧腹部自上而下沿锁骨中线压痛。 BUS，X线。,88,异位妊娠破裂,见于育龄妇女， 急性腹痛、阴道流血量少、有停经史，发病突然先一侧下腹，继扩展至全腹，但仍以下腹为显著开始可能尖锐，继而持续，伴阵发性加剧 下腹部压痛伴肌紧张，有移动性浊音，失血性休克征 Hb、尿妊免、BUS,89,总结,急腹症的发病机制：内脏痛、体性痛、牵涉痛 急腹症的病史采集、查体、辅助检查 急腹症的诊断思路：是否为外科急腹症、性质、部位 急腹症的处理方法：保守治疗、外科治疗,
