1、1,子宫颈癌 Carcinoma of Cervix Uteri,林仲秋,前第一夫人江青 “文革”得力干将,3,“文革”,宫颈癌,江青,2002年10月20日，著名演员李媛媛因患宫颈癌去世， 年仅41岁。,5,因为妊娠延误了治疗,7,“没有子宫就不是女人” 拒绝手术治疗,宫颈癌 定义,宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤,9,发病率,中国28%,通过筛查可降低发病率和死亡率,我国宫颈癌死亡率下降了69%（农村63.71%；城市78.4%） 在妇女恶性肿瘤的死亡排序中，农村宫颈癌由过去的第2位降至第8位，城市10位,12,宫颈癌年轻化趋势,发病平均年龄减少了20岁： 1955-1964年：56岁 199
2、5-2004年：44岁 年轻宫颈癌（35岁）所占比例变化趋势： 1953-1986年：9% 1995-2004年：25% 我国：2.8%-15.7%,13,发病相关因素,持续HPV感染 吸烟 多产、性交年龄早、多个性伴侣、有性病史 口服避孕药 免疫抑制,14,病因：HPV感染,HPV（human papillomavirous）：人乳头瘤病毒 120多个型别，13种与CIN和子宫颈癌发病密切相关。 90的CIN和99的子宫颈癌组织发现有高危型HPV感染，其中约70%与16和18型相关。,15,HPV感染率,宫颈癌高发地区：10-20% 宫颈癌低发地区：5-10% 中国：7-10%,HPV怎样到
3、达宫颈？,通过“性接触”将HPV带到宫颈 无“性”即无宫颈癌,17,病因：性活跃,性活跃,增加了感染HPV的机会,多产、性交年龄早 多个性伴侣、有性病史,18,病因2,性活跃,频,早（16y),杂,19,其他发病相关因素,HPV感染 吸烟 性活跃（多产、性交年龄早、多个性伴侣、有性病史） 口服避孕药 免疫抑制,有奖问答1,带避孕套能 预防宫颈癌吗？ 可以 不可以 部分,20,21,组织发生和发展,重要概念：转化区 （移行带transformation zone） 原始和生理性鳞-柱交接部之间的区域,原始鳞柱上皮交接部,幼女、绝经 后妇女 低雌激素影响,生育年龄高雌激 素影响状态,原始鳞-柱交接
4、部 外移,原始鳞-柱交接部 外移,鳞状上皮化生 鳞状上皮化,外移的原始鳞-柱交接部,生理鳞柱 上皮交接部,鳞状上皮化生 鳞状上皮化,外移的原始鳞-柱交接部,生理鳞柱 上皮交接部,转化区,28,癌变过程,转化区反复变动过程中受HPV等致癌因素刺激细胞异常增生CIN浸润癌,29,重要概念 CIN,Cervical Intraepithelial Neoplasia 宫颈上皮内瘤变 包括不典型增生和原位癌,轻度不典型增生 中度 重度和原位癌,CIN分级,CIN I 级,1/3,CIN II 级,2/3,CIN III 级,全层,34,浸润癌的转移途径,一、直接蔓延 二、淋巴转移 三、血行转移,35,
5、直接蔓延,36,直接蔓延,淋巴转移,血行转移 晚期病例,39,Prevention,病因明确 预防HPV疫苗,41,关于HPV疫苗,疫苗接种3年后，既往无感染者防止16或18型感染引起CIN和的有效率为99%，有感染者有效率为44%。预防效果59.5年。 FDA批准三种疫苗： 2价疫苗（16、18型），4价疫苗（6、11、16、18型）和9价疫苗（6、11、16、18、31、33、45、52、58型） 适用于926岁女性，4价和9价还适应于男性 开始性生活前接种最有效。 疫苗接种不能取代筛查，接种者仍要接受筛查。,疫苗应用情况,全世界已有127多个国家、地区（包括香港和澳门）批准使用。 54个
6、国家女童免费。 美国、加拿大、澳洲3个国家男童都免费。,43,Prevention,病因明确 预防HPV疫苗 筛查和随访阻断宫颈癌发展过程,HPV致宫颈癌机理图式,HPV 感 染,持 续 HPV 感 染,细 胞 分 化 失 调,高 度 CIN,浸 润 癌,免疫因素 遗传易感性？,辅 助-致 癌 剂, 30 岁, 30 岁,10 年,10 年,HPV致宫颈癌机理图式,HPV 感 染,持 续 HPV 感 染,细 胞 分 化 失 调,高 度 CIN,浸 润 癌,免 疫 因 素,辅 助-致 癌 剂, 30 岁, 30 岁,10 年,10 年,46,Screening,宫颈癌“三阶梯”筛查法,宫颈刮片细
7、胞学检查,巴氏染色,巴氏V级,LCT液基薄层细胞学,50,HPV检测,检测16、18、31等13种高危型（hc2） 单独检测16、18型 检测到某一具体分型（杂交导流）,51,细胞学异常的处理,ASC-US可选择： 最好做高危型HPV检测：阳性行阴道镜检查，阴性3年后复查 12个月后细胞学检查：出现异常行阴道镜检查，阴性3年后复查 LSIL：HPV阴性1年后复查，阳性阴道镜检查 ASC-H、HSIL：阴道镜检查 AGC：联合使用子宫内膜活检术、阴道镜和宫颈管内刮除术。,2012 ASCCP 宫颈癌筛查指南,阴道放大镜,肉眼观,醋白试验,Cervical biopsy,55,CIN的治疗,可用灼
8、烧法和锥切术。 CIN 1的治疗需结合细胞学结果，LSIL随访，HSIL阴道镜检查不满意者锥切。 CIN 2,3：阴道镜检查满意可采用锥切或灼烧，阴道镜检查不满意采用锥切。不采用子宫切除术。 AIS：先做锥切，已生育者行子宫切除术，有生育要求可考虑宫颈切除。,物理治疗方法之一 冷冻治疗,宫颈锥形切除术 冷刀（CKC）,宫颈锥形切除术 Leep（环形电圈切除）,宫颈环形电圈切除术,Hysterectomy,61,浸润癌的诊断程序,62,浸润癌的临床表现,I a 期一般无症状 I b 期以上可出现： 1.阴道出血：接触性出血 2.阴道排液：肿瘤坏死、溃烂、感染 3.疼痛及转移：晚期癌表现 体征,活
9、检或锥切 病理诊断,宫颈锥形切除连续切片,微小浸润癌MIVCs,浸润癌 Infiltrating carcinoma,Adenocarcinoma （25%）,临床分期 窥器检查,双合诊,三合诊,判断宫旁有无浸润及浸润程度,Clinical stage （FIGO 2009）,Clinical stage（FIGO 2009）,Ib1,Ib2,Ia1,Ia2,镜下深度3mm,镜下深度35mm,肉眼4cm,肉眼4cm,IIb,IIIb,IIa,IIIa,侵犯阴道,侵犯阴道,侵犯宫旁,侵犯宫旁,超出生殖道,远处转移,77,其他检查,血液学检查 胸片 IVP B超,膀胱镜和乙状结肠镜 CT、MRI
10、PET-CT,78,Differential Diagnosis,1、宫颈糜烂与宫颈息肉 2、宫颈结核 3、宫颈乳头状瘤 4、宫颈肌瘤 5、子宫内膜异位症 6、转移性肿瘤,79,Treatment principle,适度治疗原则 个体化治疗原则 综合治疗原则,浸润癌的治疗,需保留生育功能的年轻早期患者行保留生育功能的手术 不需保留生育功能的患者根据临床分期按照指南选择根治性手术或放疗,NCCN 2015 宫颈癌指南 FIGO 2012 妇癌报告,保留生育功能,适应症： 肿瘤直径小于2cm 手术方法： 锥切或广泛宫颈切除,84,治疗性锥切,IA1,广泛宫颈切除术,IA1-IB12CM,全国记录
11、 妊娠周数最长：39周 婴儿体重最重：3600克,91,92,不保留生育功能,IIA2期以前：手术或放疗 IIB期及以后：放疗+化疗,93,IA1,IA2,IB1-IIA2,94,盆腔淋巴结 （包括宫旁、骶前淋巴结）,主动脉旁淋巴结,IA2以上,95,Radiation therapy,盆腔外照射,近距离腔内放疗,96,Chemotherapy,延长生存期 提高生活质量 适应症：晚期、同期放化疗、复发 顺铂最有效，可单独或配合其他药物联合化疗,有奖问答2,35岁，宫颈鳞癌Ib1期，肿瘤2cm，无生育要求，合适的治疗方法是： 广泛宫颈+淋巴切除 广泛全宫+淋巴切除，保留卵巢 放疗+化疗 化疗,97,98,子宫颈癌合并妊娠,防止漏诊和误诊！ 常规窥器检查，必要时刮片、阴道镜、活检等 CIN：产后复查再处理。 浸润癌：根据胎龄选择等待治疗或立即治疗。,最终目标：消灭宫颈癌！,预后：大多数可治愈,I-II期：80% III期：60% IV期：12%,100,学习重点,转化区概念 癌变过程 CIN的概念 临床分期 临床表现：接触性出血 诊断：刮片和活检 预防：筛查和疫苗 治疗：手术和放疗,欢迎交流：lin-zhongqiu,
