1、特发性间质性肺炎,北京医院 呼吸与危重症医学科 潘明鸣,IPF,IPF 患者HRCT的敏感性为62一78.5，特异性达90以上 具有IPF的典型临床表现和HRCT特征性表的患者无需外科肺活检 HRCT也为非IPF疾病提供了线索，但对于非IPF患者的HRCT敏感性为88.8，特异性仅40 HRcT首要的目的是区分IPF和非IPF患者,IPF（UIP）的HRCT,纤维化表现（蜂窝，牵引性支气管或细支气管扩张，小叶内间质增厚，不规则界面）a 磨玻璃影（常在显示有纤维化的区域内） a 周围部和胸膜下分布为主a,b 下肺部和后部分布为主a,b a=最常见的表现；b=有鉴别诊断意义的表现,IPF a-病变
2、的分布：胸膜下，自肺尖向下病变增加。b-CT；c- 蜂窝（绿色），网影（蓝色），牵引性支扩（红色），局灶性磨玻璃影（灰色）,IPF 小叶内间质增厚，呈细网状 不规则小叶间隔增厚 胸膜下线,蜂窝、网影（箭头），局灶磨玻璃影（粗箭），牵引性支扩（细箭） 12个月后：蜂窝、网影和牵引性支扩明显进展,64岁，男，IPF,NSIP,Katzenstein及Fiorelli于1994年提出， 指那些不符合任一特定病理类型的IIP NSIP预后较好 分为三型 I型病理改变以间质性炎症为主（富细胞型） 型兼有炎症及纤维化 型以纤维化为主 患者的预后与病理类型相关，I型最佳，型最差,症状及体征,与吸烟关系不密切
3、 起病缓慢或呈亚急性 症状为气短、咳嗽、乏力，半数有体重减轻，平均6 Kg 少数患者有发热 1035患者有杵状指。两肺底听诊可闻及湿罗音,病程,NSIP的患病年龄较IPF约早10年，中位发病年龄4050岁 NSIP的自然病程取决于纤维化的程度 部分患者几乎可完全康复 其他大部分患者经治疗可好转 仅少数患者进展至死亡,肺功能检查：90以上患者有限制性通气和DLCO减退， 程度较IPF轻 23以上的患者有低氧血症 半数以上患者BALF中淋巴细胞数显著增高 BALF中性粒细胞和(或)嗜酸性粒细胞可增多,NSIP的HRCT表现,双侧、对称性、周边或支气管血管束周围分布(可用于与IPF进行鉴别) 下肺受
4、累为主 磨玻璃影多见(9l的NSIP患者可出现) 网状影伴有牵拉性支气管及细支气管扩张 实变及蜂窝肺少见,非特异性间质性肺炎（NSIP）的HRCT,斑片状磨玻璃影a 常累及下肺，可双侧对称 气腔实变a 不规则网影a 蜂窝（少见） 周围部下肺部为著a，b,NSIP a 胸膜下分布为著，但中下部为著的表现不如IPF（红色）； b CT表现； c 灰色为为磨玻璃影，蓝色为不规则线影和网影，红色为结节,NSIP 60岁，男，呼吸困难 两侧磨玻璃影，伴不规则网影 与UIP 不同，分布较弥漫,NSIP 60岁，女，轻度呼吸困难 两侧胸膜下磨玻璃影（箭头）和不规则线影（箭） 糖皮质皮质素治疗6个月后 磨玻璃
5、影（箭头）和不规则线影明显 好转（箭）,病理,不同程度的间质性炎症或纤维化 病理改变不具备UIP、COP、DIP或LIP的特征 纤维化程度比较均一，无成纤维细胞灶 细胞浸润以淋巴细胞为主，少量肥大细胞，但肺泡隔淋巴细胞不如LIP那样密集显著,corticosteroid,corticosteroids, starting with a dose of 0.5-1 mg/kg combination with an oral immunosuppressant from the start. if the disease stabilizes or responds to treatment,
6、prednisolone is gradually tapered over the space of 6-12 months down to a maintenance dose of 10 mg once daily.,隐源性机化性肺炎（COP）,OP：是一种与多种病因相关的组织学类型 原因不明的OP: COP或特发性BOOP COP或特发性BOOP：是IIP的一个亚型,34,ATS/ERS, AJRCCM 2002；165： 277-304,OP相关,35,特发（弥漫性，局灶性或结节性） 继发（弥漫性，局灶性或结节性） 结缔组织疾病 药物损伤 毒性气体吸入 非霍奇金淋巴瘤 感染后 移植后
7、,COP：病变特征,斑片，小叶中心分布 肺泡管和肺泡腔内机化性肉芽组织栓子（Masson 小体）形成伴或不伴细支气管腔内息肉 肉芽经Kohn孔扩展到邻近肺泡,形似“蝴蝶” 间质呈轻度炎症，上皮增生，肺泡腔内巨噬细胞或泡沫细胞及小量纤维蛋白 病变时相一致，背景的肺泡结构相对完整,36,Mueller-Mang C et al. Radiographics 2007;27:595-615 Lynch D A et al. Radiology 2005;236:10-21,平均发病55-60y（20-80y)，M/F1 多数亚急性起病，发病平均小于3个月 呼吸困难或活动后气短伴持续性干咳或咳白痰 前
8、驱症状:发病前1-3m多有咳嗽,发热,寒战,出汗,全身不适、乏力和体重减轻,类似亚急性呼吸道感染 胸痛少见；咯血、喘鸣、关节痛和盗汗罕见 少数慢性起病，进行性加重呼吸困难,病程4-12m 极少数急性发病，迅速发展为呼吸衰竭 局灶或结节性,无症状, 拍胸片发现 局限性或较广泛吸气时爆裂音，极少发现实变征象,37,COP:临床表现,肺功能 限制性通气障碍(轻-中) DLco (中), PaO2 (轻) 呼吸衰竭（急性） BALF： Lym (20-40%), CD4/CD8; Neu (10%) (早期） Eos(5%) ，如果明显20%，提示EP 血液化验：WBC or Neu , ESR ,
9、CRP or +,38,COP:临床表现,实变影斑片状分布,双或单侧,下肺明显 病变游走, 可能消散或扩大,甚至出现在新的部位 少数病例可能限定于胸膜下区 小结节影见于10%-50%，少数表现为网结影 约15%表现大结节影（大于1cm） 多数病例肺容积正常,COP:胸部X线,Mueller-Mang C et al. Radiographics 2007;27:595-615 Lynch D A et al. Radiology 2005;236:10-21,实变：70-90%多发斑片或片状实变伴支气管气像,或多发大结节影, 边缘模糊(88%)伴支气管气像(45%) 磨玻璃影：约20-60%，
10、通常与肺实变相伴随 网格影或伴蜂窝：提示慢性 分布：约50%呈胸膜下和下肺区分布明显；约50%沿支气管血管分布的斑片实变或结节影. 其他:胸膜凹陷形成的线状影和幕状影，胸膜增厚以及肺实质条带状影,胸腔积液罕见。,40,COP:CT表现,类型 亚急性起病（多数）：多发性肺炎型 慢性起病（少数）：弥漫性间质性肺炎型 无症状（少数）：孤立性肺炎型 急性进展型（极少数） ：类似ARDS,41,COP:影像表现,hq2009-11-26,fgz2010-6,隐原性机化性肺炎（COP)的HRCT,斑片状气腔实变（80），下肺多见 磨玻璃影（60）或铺路石征a 胸膜下和或支气管血管周围分布a 上述3种征像的
11、综合a，b 异常区内支气管管壁增厚和扩张a 小结节影，常为小叶中心分布 大结节 胸水 蜂窝（少见）,COP 病变分布以周围部和基底部为著（红色）；CT表现为有空气 支气管征的实变（黑色），磨玻璃影（灰色），线影（蓝色） 和轻度支扩（红色）,COP 69岁，女 肺周围分布的伴支气管充气征的实变，有的不累及胸膜下（箭）,COP 54岁，女 两肺广泛的周围部实变和磨玻璃影（箭） 皮质素治疗3周后病变已大部吸收,COP 两侧磨玻璃影及实变影结节，边缘模糊，主要位于小叶中心,COP 大结节，主要在胸膜下，内有支气管充气征,相应的临床表现 相应的胸片和胸部CT特点 相应的肺功能或BALF改变 组织学证实为
12、COP TBLB：COP诊断率74% (58 /78) 经皮肺穿（CT或超声引导） VATS/OLB： 除外继发性BOOP,COP:诊断,亚急性起病，表现为多发性肺炎型 感染性肺炎、嗜酸粒细胞性肺炎等 慢性起病，表现为弥漫性间质性肺炎型 IPF/UIP、 NSIP 急性进展型，类似ARDS 重症肺炎，AE-IPF，AIP，癌性淋巴管炎肺泡细胞癌 孤立性肺炎型 结核、肺部肿瘤,COP:鉴别诊断,肾上腺皮质激素(泼尼松) 0.75-1mg/(kg.d)x 15-30d 0.5mg/(kg.d)x 30d 20mg/d x 30d 15mg/d x 30d 5-10mg/d,维持 总疗程：6-12月
13、 急性进展型 甲泼尼龙(500-1000)mg/(kg.d),iv,3d 甲泼尼龙(2-5)mg/(kg.d)，iv,3-5d,COP:治疗,Thorax 2008;63;v1-v58,治疗缓解率65-80% ，少数可以自行恢复 完全恢复60%,不完全30%,中位存活10y,病死率0-12% 复发 复发率13-58% 多在激素减量（15mg/d）或停用后1-3m复发 68%首次复发在初次治疗过程中 复发危险:延迟治疗或治疗不充分 治疗：对再次激素治疗有效 20mg/d，激素提高至20mg/d，按上述方法减量 对预后无明显影响,51,COP:预后,52,52,ATS/ERS, AJRCCM 20
14、02；165： 277-304,急性间质性肺炎(AIP),AIP是IIP的一个独立亚型，特指发病原因不明的急性弥漫性间质性肺疾病，以急性起病，迅速发展为呼吸衰竭为临床特征，以（DAD）为病理特征。,AIP:临床表现,年龄 50y，无明显性别差异，与吸烟关系不明显； 前驱症状：发病前 1-3w发热、寒战、不适、肌肉痛和关节痛或伴咳嗽，提示病毒性上呼吸道感染； 活动性呼吸困难进行性加重，广泛的肺实变征象； 限制性通气功能障碍，DLco ，PaO2 呼吸衰竭； BALF：细胞总数或伴出血，Neu ，偶见Lym 反应性增生的肺泡异型上皮和透明膜片段； 血液化验：WBC ， ESR ， LDH ，CRP
15、 or +,急性间质性肺炎（AIP） 的HRCT,广泛的两侧性磨玻璃影a 气腔实变a 肺结构扭曲a 上述3种征像的综合a 实变在肺基底部和下垂部明显,AIP 基底部分布为著（红色），CT 表现为气腔实变（深灰色）， 磨玻璃影（浅灰色）和支气管扩张（红色）,AIP（渗出期） 22岁，男 两肺下垂部磨玻璃影（箭头） 和实变（箭），前部累及少,AIP（纤维期） 53岁，男 可见牵引性支扩和结构扭曲等 纤维化表现（箭）， 还有胸水（箭头）,AIP:胸部 X 线表现,胸片异常与 ARDS 相同 两侧对称分布的斑片性肺泡实变 疾病进展，两肺变成弥漫性实变 当 AIP 从急性渗出过度到机化期时，胸片显示实变
16、减轻，呈现磨玻璃样变伴不规则线条影 心影和肺门正常，胸腔积液少见 肺容积减小，也可能近乎正常,yqx 2009-3-31,AIP:胸部CT表现,磨玻璃样变：范围和分布与病程有关，两肺斑片性磨玻璃样变； 实变：多分布于两肺基底部或重力依赖区（因受重力影响和上肺组织静水压增加导致肺泡闭合）； 机化或纤维化：机化阶段伴随肺结构扭曲变形，牵拉性支气管或细支气管扩张。小叶间隔增厚、网格样变、或肺囊性变（晚期）。,yqx 2009-4-3,AIP: CT表现与病理改变和预后的关系,如果没有伴随的支气管扩张，实变和磨玻璃样变和DAD的渗出期或增殖早期有关； 伴随支气管扩张的实变或磨玻璃样变和DAD的增殖和纤
17、维化有关； 无明显异常的灶性区域通常显示轻度的渗出，小叶间隔增厚通常与处于增殖和机化期的肺泡塌陷有关； HRCT示晚期增殖或纤维化的DAD改变提示预后不良； 少数存活的病例显示磨玻璃样变和实变影不断消失，HRCT残留的最常见表现是肺囊性变和网格样异常.,ARDS症候群 急性发展的呼吸窘迫和呼吸衰竭 PaO2/FiO2 200mmHg 胸片/ CT 显示两肺弥漫性实变或磨玻璃样变 PCWP 18mmHg或没有左房压高的临床证据 肺活检显示DAD的渗出、增生或纤维化阶段 没有证实有引起ARDS或DAD的相关原因,60,AIP: 诊断,AIP:鉴别诊断,ARDS（已知原因） 感染性肺炎（PCP、CM
18、V等） IPF或其它慢性间质性肺炎，尤其是急性加重 急性进展型COP（fulminant OP) 急性嗜酸粒细胞性肺炎 结缔组织病、血管炎,肺出血等 药物反应性肺炎，外源性过敏性肺泡炎 肺水肿,AIP:治疗,激素 甲泼尼龙5001000mg/d，iv 3d（文献） （240-500）mg/d，3d 泼尼松4060mg/d，逐渐减量，维持至少半年 氧疗 早期应用PEEP 若NIPPV不能改善病情，应予以气管插管行IPPV 对症、支持治疗 防治并发症,呼吸性细支气管炎间质性 肺病（RB-ILD)的HRCT,无异常可见 小叶中心结节影a 斑片状磨玻璃影a 支气管管壁增厚a 上叶为著a,b 常有纤维化
19、 伴有小叶中心型肺气肿,RB-ILD 上叶分布为著（红色）， CT 表现为磨玻璃影（灰色）和小叶中心结节（红色）,RB-ILD 两侧斑片状磨玻璃影 少许小叶中心结节 支气管壁增厚,小叶中心结节，树芽征,RB-ILD 44岁，女，20年吸烟史 上叶小叶中心性结节（白箭），斑片状磨玻璃影（黑箭）， 轻度共存的小叶中心型肺气肿（箭头）,脱屑性间质性肺炎（DIP)的HRCT,两侧性，斑片状磨玻璃影 肺泡气腔内充盈巨噬细胞、肺泡壁轻度炎症和轻度纤维化 胸膜下和肺周围部为著a 上述两项共存b 网影 蜂窝（小囊影）（少见） 伴有小叶中心型肺气肿,DIP 病变周围分布为著， CT 示磨玻璃影 (灰色)、不规则
20、线影（蓝色）和小囊影（绿色）,DIP，39岁，男 两侧膜玻璃影，在胸膜下区 最明显 俯卧位证明磨玻璃影和坠积 效应无关,淋巴细胞性间质性肺炎（LIP),磨玻璃影a 边缘不清的小叶中心性结节a 胸膜下结节a 支气管血管周围间质增厚a 囊状气腔a,b 淋巴结肿大a,LIP 病变弥漫分布（红色），CT 表现为磨玻璃影（灰色） 和血管周围囊肿（绿色）,LIP，26岁，男 两侧斑片状磨玻璃影，少许小叶中心和胸膜下结节,2013ATS 特发性间质性肺炎分类 AFOP-罕见病理类型,Am J Respir Crit Care Med, 2013,188: 733748.,73,临床表现,世界范围内报道58例
21、，国内报道10例 已报道病例中包括出生38天的婴儿至80岁的老人,Arch Pathol Lab Med，2002，126：1064-1070.,Respir Care 2009;54(9):12631265.,74,症状,呼吸困难 41例 80.4% 咳嗽 33例 64.7% 发热 27例 52.9% 最高体温 40.4 胸痛 13例 25.5% 咳痰 12例 23.5% 乏力 10例 19.6% 体重下降、咯血、畏寒、 盗汗、气胸,75,76,2013.10.28,2013.10.11,双肺实变影较前明显吸收，双侧胸腔积液消失,76,影像学表现,双肺多叶实变影 37例 72.5% 少见的影
22、像学表现,77,55岁男性，单发结节,65岁女性，反晕征,62岁女性 碎石征,确诊手段,经皮肺穿刺及经支气管镜肺活检 15例，29.4% 胸腔镜肺活检 11例，21.6% 开胸肺活检及尸检 25例，49% 推荐应用开胸肺活检取大块组织确诊 创伤性大的手段应用受限 半数患者应用微创手段确诊 诊断时应临床病理沟通，密切观察治疗反应,78,诊断,发病到确诊的时间为2-90天 平均确诊时间为29天 AFOP早期诊断较困难 临床及影像表现易误诊为感染性疾病。 大多数病例（39/51人）起病初期应用了各种抗菌药 近半数（23例）为首先应用抗菌药物治疗 AFOP患者抗菌药物治疗效果差，病情迅速进展,79,治
23、疗,主要治疗措施：糖皮质激素 78.4%患者治疗中应用了糖皮质激素 多数采用甲基泼尼松龙冲击治疗及口服泼尼松序贯治疗 最大剂量：甲基泼尼松龙1g/日，最长疗程：大于24月 剂量和疗程尚未统一,Pathology International 2010; 60: 755759,Arch Pathol Lab Med，2002，126：1064-1070.,80,治疗,9例患者 糖皮质激素联合免疫抑制剂 环磷酰胺 5例 霉酚酸酯 2例 硫唑嘌呤 1例 甲氨蝶呤 1例 可作为激素疗效不满意时的备选方案,81,AFOP复发,82,已报道的58例患者有5例提及复发 复发均发生在糖皮质激素减量过程中 AFOP复发后治疗难度增加，5例患者中3例死亡 部分病例在报道中提及的随访时间较短，复发情况不详,与机化性肺炎（OP）相比，AFOP复发率显著增高 AFOP应用糖皮质激素治疗可能需要更长的疗程,
