1、化 脓 性 脑 膜 炎 purulent meningitis,南京医科大学附属南京儿童医院 卢孝鹏,化脓性脑膜炎,化脓性脑膜炎,化脓性脑膜炎,化脓性脑膜炎,概 况,定位脑膜 定性化脓性炎症 年龄：90%见5岁以下小儿，婴幼儿特别多见，高峰6-12月，2岁以内占75%。 诸多细菌致病。 发热；惊厥，意识障碍，颅内压增高；脑膜刺激征，脑脊液改变。,概 况,特定并发症、/后遗症。病死率，6个月以下预后较差。 无传染性，特殊类型 流行性脑脊髓膜炎具传染性。 诊治时需与其他中枢神经系统感染相鉴别。,病因学（一）病 原 学,新生儿、小婴儿G-杆菌为主（大肠杆菌、绿脓杆菌等） 葡萄球菌、溶血性链球菌,婴幼
2、儿 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 脑膜炎双球菌(2/3),年长儿 球菌为主（脑膜炎双球菌、肺炎链球菌）,病因学（二）流 行 病 学,易感者 免疫力低下者 神经皮肤解剖异常者 婴幼儿（5岁， 1岁）,发病季节 无明显特异性,小婴儿化脑特别注意,脊髓脊膜膨出 骶尾窦,小婴儿化脑特别注意,头颅MRI（平扫+增强）：左侧小脑半球后部近中线处囊性病变，边缘未见确切强化,诊断：化脓性脑膜炎，枕部潜毛窦 外科行后颅窝病变、潜毛窦切除术 术中脓液培养：术中脓液培养示粪肠球菌，肺炎克雷伯菌肺炎亚种 术后病理：表皮样囊肿伴感染,颅内与外界相通的异常通道是化脓性脑膜炎迁延不愈的 可能原因,小婴儿化脑特别注意,小婴儿化脑
3、特别注意,小婴儿化脑特别注意,小婴儿化脑特别注意,小婴儿化脑特别注意,小婴儿化脑特别注意,小婴儿化脑特别注意,小婴儿化脑特别注意,病因学（三）感染途径,血行感染 邻近组织炎症扩散 直接感染 其他（先天性畸形）,发 病 机 制,体内化脓性感染灶 菌血症BBB脑膜炎症,细菌直接作用 细菌间接作用（炎性相关细胞因子） 细菌性炎症性血管炎 中性粒细胞侵润，纤维蛋白渗出 弥漫性血管源性和细胞毒性脑水肿,发 病 机 制,取决于机体抵抗力和细菌致病力的相对强弱。 细菌的致病力主要决定于其数量及是否具有荚膜。 婴幼儿抵抗力弱，且往往缺乏抗荚膜抗体IgA或IgM，因而难以抵抗病原的侵入。,发 病 机 制,革兰阴
4、性菌细胞壁的脂多糖（LPS）,嗜血流感杆菌荚膜多核糖磷酸盐（PRP）和肺炎链球菌细胞壁成分磷壁酸、肽聚糖等均可刺激机体引起炎症反应。 局部肿瘤坏死因子、白细胞介素-1、血小板活化因子、前列腺素E2等细胞因子的释放，从而导致中性粒细胞侵润、血管通透性增加、血脑屏障的改变和血栓形成等病理改变。,病 理 改 变,基本病理改变 化脓性炎症、颅高压 以软脑膜/蛛网膜为主,继发病理改变 硬膜下积液 脑室膜炎症 脑积水 SIADH 脑脓肿,病 理 改 变,血管周围及内膜下有中性粒细胞侵润，可引起血管痉挛、血管炎、血管闭塞、坏死出血或脑梗死。 感染扩散至脑室内膜则形成脑室膜炎。 软脑膜下及脑室周围的脑实质亦可
5、有细胞侵润、出血、坏死和变性，形成脑膜脑炎。,血管炎,血管炎,病 理 改 变,血管周围及内膜下有中性粒细胞侵润，可引起血管痉挛、血管炎、血管闭塞、坏死出血或脑梗死。 感染扩散至脑室内膜则形成脑室膜炎。 软脑膜下及脑室周围的脑实质亦可有细胞侵润、出血、坏死和变性，形成脑膜脑炎。,脑室管膜炎,脑室管膜炎,病 理 改 变,脓液阻塞、粘连及纤维化，可使马氏孔、路氏孔或大脑导水管流通不畅，引起阻塞性脑积水。 大脑表面或基底部蛛网膜颗粒因炎症发生粘连、萎缩而影响脑脊液的回吸收时，则形成交通性脑积水。,病 理 改 变,颅内压的增高，炎症的侵犯，或有海绵窦栓塞时，可使视神经、动眼神经、面神经和听神经等受损而引
6、起颅神经功能障碍。 由于血管的通透性增加及经脑膜间的桥静脉发生栓塞性静脉炎，常见硬膜下积液。,病 理 改 变,血管通透性增加，脑脊液中蛋白增加。 葡萄糖的转运障碍和利用增加，使脑脊液中葡萄糖含量降低。 脊神经及神经根受累引起脑膜刺激征。 血管病变，脑实质炎症，颅内高压，乳酸酸中毒，脑室炎可致中毒性脑病。,临床表现,典型表现,急性起病 感染中毒症状（高热等） 意识障碍（兴奋抑制），惊厥，颅神经受累、肌力/肌张力 颅高压表现（头痛、呕吐；瞳孔改变、意识障碍加重、呼吸不规则等） 惊厥，局灶性体征 脑膜刺激征,小婴儿临床表现特点,亚急性或隐匿起病 发热有或无，或体温不升 前囟隆起、颅逢裂开（高颅压不明
7、显）、激惹、凝视、尖叫、呼吸不规则等 脑膜刺激征不明显 惊厥多发、不典型 其他黄疸、休克等,临床表现 新生儿及早产儿化脓性脑膜特点,经常缺乏典型的症状和体征。 颅内压增高和脑膜刺激征常不明显。 发热可有可无，甚至体温不升。 主要表现为少动、拒食、呕吐、吸允力差、黄疸。 发绀、呼吸不规则、甚至惊厥、休克、昏迷等。,并 发 症,硬脑膜下积液 脑室管膜炎 脑性低钠血症 脑脓肿 脑积水,概 念 原 因 表 现 诊 断 后 果 治 疗,硬脑膜下积液,硬膜下积液,约30%-60%的化脓性脑膜炎患儿出现硬膜下积液。 1岁以内的流感嗜血杆菌或肺炎链球菌脑膜炎患儿较多见。 1.化脑时，血管通透度增加； 2.在化
8、脑发病过程中，硬脑膜及脑组织浅表静脉发生炎性栓塞。,硬膜下积液临床特征,化脑在积极的治疗过程中体温不降，或退而复升。 病程中出现进行性前囟饱满、颅缝分离、头围增大、呕吐、惊厥、意识障碍，或叩诊有破壶音等。 必要时行B超检查或CT扫描，前囟穿刺可以明确诊断。,硬脑膜下积液,硬脑膜下积脓,脑室管膜炎,临床多见于诊断治疗不及时的革兰阴性杆菌引起的小婴儿脑膜炎。 发热持续不退、频繁惊厥、甚至出现呼吸衰竭。 查体前囟饱满。,脑室管膜炎,脑室管膜炎,脑室管膜炎,脑室管膜炎,脑脊液始终难以转为正常 CT扫描显示脑室扩大。 侧脑室穿刺，如果穿刺液白细胞数50106L，糖1.6mmol/L，蛋白质0.4g/L，
9、或细菌学检查阳性，即可确诊。,SIADH,抗利尿激素异常分泌综合征 （syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone，SIADH）。 引起低钠血症和血浆渗透压降低，可加重脑水肿。,脑脓肿,脑脓肿,脑脓肿,脑脓肿,y,脑 脊 液 循 环 通 路,侧脑室脉络丛分泌 室间孔 第三脑室 导水管 第四脑室 侧孔、中孔 小脑延髓池 蛛网膜下腔绒毛膜颗粒吸收至硬脑膜静脉窦,脑积水类型,三环节：分泌 循环 吸收 交通性分泌过多或吸收障碍 梗阻性导水管阻塞,脑积水,梗阻性脑积水： 炎性渗出物粘连堵塞，脑脊液循环通路上的狭小通道。 交通性脑积
10、水： 颅底及脑表面蛛网膜颗粒受累或静脉窦栓塞，导致脑脊液吸收障碍。,脑积水,S,脑积水,实 验 室 检 查,血象 WBC 中性粒细胞为主,脑脊液检查 1、压力高、外观混浊 2、白细胞总数 ，中性为主 3、糖，蛋白 4、病原学检查 （1）涂片革兰染色 （2）细菌培养 （3） 涂片丫啶橙DNA染色 （4）免疫学检测,其他检查方法,病原学检查：血培养、 脑脊液免疫学检测 影象学检查：头颅B超、CT 脑脊液细胞因子、CRP、LDH,诊 断,年龄、临床表现 怀疑 血象高度怀疑 主要诊断依据脑脊液常规检查化脓性脑膜炎 病原学检查 明确病原菌、进一步确诊 其 他 影象学检查等明确病情及并发症,鉴别诊断,病毒
11、性脑膜炎 结核性脑膜炎,脑脊液改变特点,脑脊液改变特点,病例,病例,病例,病例,病例,病例,病例,病例,鉴别要点的思考与体会,结脑治疗的困难性。 持续的CSF糖的降低。 CSF 细胞数的变化，分类，临床的平行关系。 颅底神经炎。 特定并发症及CT MRI 改变。 左氧的应用。,鉴别诊断要点,无明显流行病学特征 年龄 前驱感染 临床表现特点 并发症特点 脑脊液化脓性改变 脑脊液涂片或培养 抗生素治疗有效,治 疗,抗生素治疗,对症治疗 并发症治疗,其他 一般治疗 支持治疗,化脑抗生素治疗原则,总 原 则尽早合理选用抗生素 静脉给药、足量、足疗程,抗生素选用的合理性细菌敏感（ ？） BBB穿透性高
12、副作用小 药物正性相互作用,疗程 一般为2-3周,有并发症者适当延长 主要观察指标 体温正常 主要临床表现消失 CSF基本正常,病原菌未明时： 第三代头孢菌素抗菌谱广，疗效好，因此目前主张选用对血脑屏障通透性较好的第三代头孢菌素，如头孢曲松钠或头孢噻肟钠。,化脑抗生素治疗原则,化脑抗生素治疗原则,病原菌明确：应参照细菌药物敏感试验结果选用抗生素。 1）流感嗜血杆菌脑膜炎：如对氨苄青霉素敏感可继续使用，如不敏感或有并发症可改用第二、三代头孢菌素（头孢曲松钠或头孢噻肟钠）。,化脑抗生素治疗原则,病原菌明确：应参照细菌药物敏感试验结果选用抗生素。 2）肺炎链球菌脑膜炎：对青霉素敏感者可继续应用大剂量
13、青霉素，青霉素耐药者可选用头孢曲松钠、头孢噻肟钠、氯霉素、万古霉素等。,化脑抗生素治疗原则,病原菌明确：应参照细菌药物敏感试验结果选用抗生素。 3）脑膜炎双球菌脑膜炎：首选青霉素，耐药者可换用三代头孢如头孢曲松等。,化脑抗生素治疗原则,病原菌明确：应参照细菌药物敏感试验结果选用抗生素。 4）大肠杆菌脑膜炎，如对氨苄青霉素敏感可继续使用，如不敏感可用三代头孢如头孢曲松，必要时可用美罗培南。,化脑抗生素治疗原则-疗程,流感嗜血杆菌脑膜炎和肺炎链球菌脑膜炎治疗不少于2-3周。 脑膜炎双球菌脑膜炎疗程7-10天。 大肠杆菌和金黄色葡萄球菌脑膜炎疗程应达3-4周以上。,肾上腺皮质激素？！,地塞米松每日0.2-0.6mg/kg，分次静脉注射，连用3-5天。 降低多种炎症介质如PGE2、TNF、IL-1的浓度，减少因抗生素快速杀菌所产生的内毒素。 早期使用。,对症和支持疗法,降低颅内高压！，应及时给予脱水药物，20%甘露醇每次0.5-1.0g/kg，4-6小时1次。,并发症的治疗,硬膜下积液 ：应进行穿刺放液！？。 脑室管膜炎：可做侧脑室穿刺引流，减低脑室内压，并注入抗生素。 脑性低钠血症 ：应适当限制液体入量，酌情补充钠盐。 脑积水：一旦发生应密切观察，随时准备手术治疗。,预 防,及时正确治疗局灶性化脓性感染 疫苗接种 围产期措施 药物预防,谢谢！,
