1、骨骼和肌肉系统 影像诊断学 南京医科大学第二附属医院 李海歌,骨骼、关节及其邻近的软组织的疾病多而复杂，除外伤、炎症和肿瘤等疾病外，全身各系统的疾病都可以引起骨骼的改变，影像学检查都能在不同程度上反映这些疾病的病理变化。,骨骼、关节的影像学检查的方法，主要以X线检查为主，在此基础上选择性应用CT、MRI检查，能不断提高疾病诊断的符合率。,第七章 骨与软组织,第一节 检查技术,X线检查 CT检查 MRI检查 超声成像检查,X线检查 X线平片：摄片时要注意以下几点 任何部位都要摄正侧位，必要时还要照斜位、切线位及轴位等 应当包括周围软组织，四肢长骨要包括邻近的关节，胸椎摄片应包括下胸椎，以便计数
2、对诊断有困难的部位，应用同一技术条件摄两侧，以便对照观察,膝关节正侧位,腰椎正侧位,血管造影 用于肢体血管疾病及良恶性骨肿瘤的诊断,CT检查,平扫 尽量将病变部位与其对侧部分同时扫描，扫描层厚一般用510mm，常规扫描用软组织窗及骨窗 增强扫描 选择性应用，有助于肿瘤性质的鉴别、脊髓病变等,腰4-5椎间盘CT 软组织窗、骨窗,膝关节CT骨窗、软组织窗,MRI检查,平扫 自旋回波和快速自旋回波的T1WI和T2WI为基本扫描序列，脂肪抑制T1WI和T2WI也是常用的序列。一般而言，对一个部位至少应有包括T1WI和T2WI在内的两个不同方向的切面检查 增强扫描 其目的、意义与CT增强扫描相同,影像的
3、观察与分析,必须联系正常的局部解剖及局部病变的大体病理学及组织学改变 必须识别局部病变图像的密度和信号的改变，推测其病理基础，进一步分析诊断 必须结合临床及实验室的检查，综合分析,第二节 正常影像解剖,骨骼系统的正常表现 骨的形态、结构与发育 骨的形态：长骨、短骨、扁骨、异形骨 骨的结构：密质骨、松质骨、骨膜、骨髓腔 骨的发育：包括骨化与生长。骨化：膜内化骨(颅骨、面骨)，软骨内化骨(躯干、四肢、颅底骨、筛骨)，骨化中心,骨的结构： 松质骨：由多数骨小梁组成，互相交叉成海绵状排列。骨小间充满了骨髓。 密质骨：主要由多数哈氏系统组成。哈氏系统包括哈管和以哈氏管为中心的多层环形同心板层骨。结构密实
4、。,骨的发育（包括骨化和生长） 骨化有二种形式：A、膜化骨 如：颅盖骨和面骨 B、软骨内化骨 如：躯干骨 和四肢骨 骨的生长：在骨化的同时进行成骨和破骨，保持一个动态平衡，使骨进行增粗和增长。,长骨 小儿长骨：骨干、干骺端、骺和骺板 骨干：骨皮质(密质骨)、骨髓腔 干骺端：骨松质(骨小梁彼此交叉呈海绵状) 骺：骨骺(二次骨化中心) 骺板(骺盘)：骨骺与干骺端之间横行的半透明线 骨龄：骨骼的骺软骨内二次骨化中心出现时的年龄及骨骺与干骺端完全结合的年龄,小儿骨骼的特点： 1）、骨干：管状骨周围由密质骨含钙多，密度高而均匀且中间厚而端薄。 2）、干骺端：粗大，由骨小梁交织成网状。顶端为一横行的薄层致
5、密的临时钙化带。 3）、骺板：居骺和干骺端之间，X线片上称之为透亮的骺线。 4）、骺：为长骨末发育的骨端，X线片上不显影。,骨龄 定义：每个骨骼的骺软骨内二次骨化中心出现和骺与骺端结合时的年龄。 检查的意义： 1）、检查骨的发育情况。 2）、判断某些内分泌疾病有一定的价值。,成人骨骼： 骨干(骨皮质、骨松质、骨髓腔、营养血管沟) 骨端（关节面） 子骨,CT,骨窗 骨皮质、骨小梁、骨髓腔 软组织窗 肌肉、肌腱、关节软骨及骺软骨,股骨下段CT 骨窗、软组织窗,脊柱：颈椎7个、胸椎12个、腰椎5个、骶椎5个、尾椎4个 生理曲度：颈椎、腰椎前突；胸椎、骶尾椎后突 脊椎：椎体、椎弓(椎弓根、椎弓板)、棘
6、突、横突、上下关节突、椎间盘 椎旁软组织：颈前(咽后壁、喉后壁)；胸椎旁(椎旁线)；腰椎旁(腰大肌),腰椎CT,第三节 基本病变的影像学表现 骨骼基本病变,骨质疏松 骨质软化 骨质破坏 骨质增生硬化 骨膜增生,骨内与软骨内钙化 骨质坏死 矿物质沉积 骨骼变形 周围软组织病变,骨质疏松：是指单位体积内正常骨组织减少，亦就是说，有机质和无机质成比例地减少。 X线表现：骨质密度减低，骨小梁变细、减少、骨间隙增宽，骨皮质变薄甚至出现分层和囊变和骨折。,骨质疏松类型： 广泛性骨质疏松如：老年、绝经后的妇女、 营养、代谢和内分泌性疾病等。 局限性骨质疏松如：感染、肿瘤和骨折后继发性骨质疏松等。,骨质疏松：
7、局限性、全身性单位体积骨量减少 长骨、腰椎、骨盆：全身性 外伤骨折或肿瘤：局限性,骨质软化：是指单位体积内有机成分正常，而矿物质减少。 X线表现：骨密度减低，骨小梁变细、模糊、骨间隙增宽、骨皮质变薄，承重骨常出现变形，同时还可见假骨折线（表现为宽约1-2mm的光滑透亮线，与骨皮质垂直，好发于耻骨肢、肱骨、股骨上段和胫骨等。）,病因：VitD缺泛所致的佝偻病及其它一些代谢性疾病等。,骨质软化：矿物质含量减少 腕部、下肢骨、骨盆及腰椎,骨质破坏：是指正常骨组织被病理性骨组织所取代而造成的骨组织消失。 骨质破坏方式: A、囊状破坏 B、膨胀性破坏 C、溶骨性破坏 X线表现：骨质密度局限性减低，骨小梁
8、稀疏消失而形成骨质缺损，骨皮质呈筛孔状或虫蚀状骨质缺损。,病因：常见于炎症、肉芽肿、肿瘤、或肿瘤样病变等。,骨质破坏： 局部骨质为病理组织所代替而造成的骨组织消失，如肿瘤造成骨缺损，其中全无骨质结构,骨质增生硬化：是指一定单位体积内骨量的增多。 X线表现：骨质密度的增高，伴或不伴有骨骼的增大，骨小梁的增多、增粗、密集、骨皮质增厚、致密。甚至于髓腔变窄或消失。,骨质增生硬化： 骨质增生硬化是一定单位体积内骨量的增多，如慢性骨髓炎(骨密度增高，骨骼增大，皮质增厚致密，髓腔变窄甚至消失，骨小梁粗而密集等),骨膜增生又称骨膜反应 是因骨膜成骨细胞层受炎症、出血、肿瘤等刺激所引起的骨质增加。正常骨膜是不
9、显影的，一旦出现 应视为病理变化。 X线表现：可见与骨皮质平行的细线状致密影，同骨皮质间可见一宽约1-2mm透亮间隙。其形态各异如：线状、花边状、层状、日光状或放射状等。 病因：多见于炎症、肿瘤、外伤和骨膜下出血等。,骨膜增生： 骨膜受到刺激，骨膜内层成骨细胞活动增强所引起的骨质增生 线状(平行形)、层状(葱皮状)、花边状、放射状(垂直形)、骨膜增生及袖口征(Codman氏三角),Codman三角,随着骨膜反应的病变进展，已形成的骨膜新生骨可被破坏，破坏区两侧的残留骨膜新生骨呈三角形，称为Codman三角,Codman三角,骨内与软骨内钙化：原发于软骨内类肿瘤、骨梗死、关节软骨或椎间盘退变而出
10、现钙化。 X线表现为颗粒状或小环状无结构的致密影。对于软骨类肿瘤的钙化： 良性：表现为三均一，即形态完整，密度均匀，境界清楚。 恶性：表现为三不均一：即形态不完整，密度不均匀，境界不清楚。,骨质坏死：是指骨组织局限性供血中断，代谢停止，坏死的骨质称为“死骨” X线表现：骨质局限性密度增高，其原因有二：一是死骨表面有新生骨的形成，骨小梁增粗，为绝对密度增高；二是死骨周围骨质吸收，或在肉芽、脓胞包绕衬托下形成相对性的骨质密度增高。 多见于：慢性化脓性骨髓炎、骨缺血坏死和外伤骨折后等。,骨质坏死 骨组织局部代谢的停止，坏死的骨质称为死骨。慢性化脓性骨髓炎(死骨片),矿物质沉积 铅、磷、铋等进入人体沉
11、积于骨内，形成多条横行相互平行的致密带，厚薄不一,骨骼变形 变形多与大小改变并存，见于慢性骨髓炎、肿瘤等,周围软组织改变 肿胀、肿块、积气、钙化及骨化等,CT,骨骼系统病变的基本CT表现与X线表现基本相同 CT对软组织的观察略优于X线，如肿胀、肿块、坏死液化等，并可测CT值区别其组织成份 增强CT扫描主要用于软组织病变及肿瘤的良恶性鉴别,MRI,骨病变的MRI基本表现与CT表现相似，对骨和软组织内的钙化和骨化不敏感 软组织病变的基本MRI表现较CT丰富而明显 在长骨的纵切面和脊椎的矢状面图像上较易发现恶性骨肿瘤的跳跃病灶和骨转移瘤 MR增强扫描在骨骼肌肉系统的作用和意义与CT增强扫描相同,综合
12、分析,病变部位 病变范围 病变边缘 病变的特征性表现 病变的数目 临床情况,骨骼与软组织的创伤,骨折（fracture) 长骨骨折 X线平片 骨折的基本X线表现：骨折断裂处多为不规则的骨折线，骨皮质不连续，骨小梁中断、扭曲、错位，严重者骨骼弯曲、变形、嵌入或压缩等,骨折的类型 完全性骨折：骨折线贯穿骨骼全径 不完全性骨折：骨折线不贯穿骨骼全径 根据骨折线的走向分为：线形、星形、横行、斜行及螺旋形骨折和T形、Y形等 根据骨碎片情况：撕脱性、嵌入性和粉碎性骨折,腓骨横行骨折,胫骨不完全骨折,胫骨螺旋骨折,胫骨斜行骨折,前臂粉碎性骨折,骨折的对位和对线关系 向内外或前后移位 上下端重叠或分离 骨折端
13、成角 旋转移位,确定移位：长骨以骨折的近段为准，判断骨折远段移位方向和程度。 移位称为对位不良。 成角称为对线不良。 骨折的对位和对线情况与预后关系密切。 X线片要摄正、侧位片，包括邻近的一个关节，而怀疑旋转时时需包括上下两个关节 。,骨折端的嵌入： 嵌入性骨折,儿童骨折 骨骺分离 青枝骨折,1、骺离骨折：在儿童由于骨骺尚未与干骺端结合，在外力的作用下，引起骺板损伤，骨骺与干骺端分离，即骺离骨折。 X线特点：表现为骺线增宽，骺与干骺端对位异常， 还可以是骺与干骺端一并撕裂。 2、青枝骨折：在儿童，骨骼的柔韧性较大，外力不容易使骨质完全断裂，仅表现为骨皮质发生皱折、凹陷或隆起，即青枝骨折,骨折的
14、愈合 愈合良好(从骨折至骨痂形成，对位、对线良好),骨折的并发症 骨折延迟愈合或不愈合 骨折畸形愈合 外伤性骨折疏松 骨关节感染 骨缺血坏死 关节强直 关节退行性变 骨化性肌炎,CT：不作常规检查，仅作选择性应用 骨盆、脊柱、面骨外伤性骨折 面骨骨折平扫+三维重建,MRI：骨折线的显示不及CT及X线，但对嵌入性骨折和骨挫伤及骨折周围软组织的情况(出血、水肿、损伤)，能清晰显示,胫骨骨折，距骨挫伤,距骨挫伤，腱鞘囊肿,常见部位的骨折 Colles骨折 肱骨髁上骨折 股骨颈骨折,1、Colles骨折：是桡骨远端2-3cm以内的不同类型的骨折，远侧断端向桡侧、背侧移位； 向掌侧成角。 2、肱骨髁上骨
15、折：多见于儿童，是指骨折线横过喙突或鹰嘴窝，远侧端多向背侧移位。 分为：伸直型、屈曲型 。 3、股骨颈骨折：多见于老年人，骨的折可发生股骨头下、中部或基底部。断端常有错位或嵌入。头下骨折常引起股骨头缺血坏死。,股骨颈骨折,MRI检查,骨挫伤（bone bruise） 外力引起的骨小梁断裂和骨髓水肿、出血，平片及CT无发现 T1WI示模糊不清的低信号 T2WI示高信号,脊柱骨折 X线平片：椎体压缩呈楔形，骨皮质嵌压，有时有碎片，严重者后突成角、移位或棘突撕脱，横突骨折 CT：显示椎骨骨折类型，骨折片移位，椎管变形，椎管内有无碎骨片及血肿，重点观察骨折对脊髓、神经根的影响,MRI：观察椎体骨折，椎
16、间盘突出和韧带撕脱，还可以观察脊髓挫裂伤和脊髓受压等。,脊柱骨折可见到以下情况 爆裂骨折 单纯压缩骨折 骨折脱位 椎间盘损伤 韧带断裂 脊髓损伤,椎间盘突出 X线平片：椎间隙狭窄、后缘骨赘、生理曲度变直、侧弯现象、Schmorl氏结节 CT：分为椎间盘变性、椎间盘膨出、椎间盘突出 MRI：CT所能显示的硬膜外脂肪层受压、变形、消失以及硬膜囊受压和神经根鞘受压、脊髓受压等均可在MRI上很好地显示,CT椎间盘突出分型,椎管内型:中央型、外侧型,椎管外型:远外侧型和侧前型,以椎间盘疝出物突出的方向分为四型,中央型椎间盘疝出物位于椎管中部主要对硬膜外脂肪间隙和硬膜囊形成压迫; 外侧型椎间盘疝出物位于椎
17、管内一侧，未超过椎间孔内口，主要对硬膜外脂肪间隙、硬膜囊和神经根形成压迫; 远外侧型椎间盘疝出物位于椎管以外，主要引起椎间孔狭窄和一侧根神经受压; 侧前型椎间盘疝出物本身不引起压迫症状，但由于椎间盘的外1/3有神经分布，亦是腰痛的原因之一，所以应引起足够的重视。 椎间盘突出程度与椎管狭窄程度并不呈正比，椎管狭窄程度受疝出物大小、硬膜囊大小、韧带厚度、关节肥大和椎间盘膨出等因素的影响。,腰4-5椎间盘膨出,腰5骶1椎间盘突出,肌腱和韧带损伤 -部分性 损伤处为高信号，肌腱和韧带保持连续性 -完全性 带状低信号完全中断,前交叉韧带完全撕裂,前交叉韧带完全撕裂,骨与软组织的感染,化脓性骨髓炎 pyo
18、genic osteomyelitis 常由金黄色葡萄球菌进入骨髓所致 感染途径 血行感染 附近软组织或关节直接延伸 开放性骨折或火器伤进入,急性化脓性骨髓炎,临床表现：1）、发病急、高热和明显全身中毒症状。 2）、患肢活动障碍和深部疼痛。 3）、局部红、肿和压痛。 病理：细菌栓子经滋养动脉滞留于干骺端（因为干骺端：A、血供丰富；B、血管弯曲且相互吻合；C、血流缓慢。 病理侵犯过程： 干骺端,延髓腔蔓延,使骨干受侵、范围广、髓内压,经皮质哈氏管,骨膜下、形成脓肿,骨外膜、与骨皮质分离、血管栓,骨坏死,穿破皮肤、形成瘘管,X线表现 2周以内：无骨质破坏、主要表现为软组织肿胀， 其特点： 1、软组
19、织密度增高。 2、软组织肿胀，是从内到外依次肿胀。 3、肌间隔模糊、消失、皮下脂肪与肌肉分界不清。 4、皮下脂肪层呈条纹状、网格状影。,2周以后： 1、骨质呈大片状溶骨性破坏；表现为骨小梁破坏、中断、消失；骨皮质中断；病变范围广。 2、死骨形成；表现为小片状或长条状高密影。 3、骨膜增生；呈葱皮状、日光状、或花边状等。 4、骨质增生：表示新生骨形成（一般10天后出现。）,CT：与X线所见相似，并可见小的破坏区及小死骨 MRI：对软组织、骨髓显示尤佳，优于X线及CT，可早期诊断。,双侧胫骨骨髓炎,胫骨中下段感染,慢性化脓性骨髓炎,原因：急性化脓性骨髓炎治疗不及时、引流不畅或治疗不彻底；骨内留有死
20、骨或死腔所致。 1）、广泛的骨质增生、硬化；髓腔变窄、消失；髓腔内有死骨及死腔形成。死腔的特点为：呈圆形、类圆形或不规则形，边缘光滑、清晰有明显的硬化缘。 2）、骨皮质增厚。 3）、骨膜增生与骨皮质融合，使骨干增粗、变形；骨膜增生常呈花边状、层状改变。 4）、软组织弥漫性肿胀。,X线平片：骨质增生、硬化，骨膜花瓣状增生，骨干粗糙，骨髓腔变窄及消失，骨破坏及死骨 特殊慢性化脓性骨髓炎的影像学表现 慢性骨脓肿(Brodie脓肿)，即慢性局限性骨髓炎 硬化型骨髓炎(Garre骨髓炎),慢性局限性骨髓炎,CT：与X线相同 MRI：骨质增生硬化、死骨和骨膜反应为低信号，,还可观察脓腔和瘘管，为高信号,骨
21、结核 tuberculosis of bone,X线平片 长骨结核：骨骺及干骺端局限性骨疏松与骨破坏及泥沙样死骨 骨干结核：掌骨、跖骨囊性骨质破坏(骨“气鼓”征) 脊椎结核：椎体塌陷变扁或楔形，椎间盘破坏，间隙变窄，后突畸形，椎体融合，软组织冷性脓肿或钙化,脊柱结核,CT： 骨结核：骨破坏、砂粒状死骨、软组织肿 脊椎结核：显示椎体及附件的骨质破坏、死骨、脓肿的部位 MRI图像： 脊椎结核,骨与软组织肿瘤及肿瘤样病变,1、生长特性：良性往往为膨胀性生长。恶性为侵袭浸润生长。 2、病变边界：良性边界清楚，有或无硬化边，骨皮质变薄。恶性边界不清呈虫蚀状、渗透状，骨皮质有侵蚀破坏。 3、内部结构：有成
22、骨者，良性可见有规则性和结构性骨小梁。恶性为无结构之绒毛、 棉团或云絮状高密度影（肿瘤骨）。有软骨成分者，良性钙化软骨规则清晰，恶性表现为模糊、不规则。 4、骨膜反应：良性一般无，有亦为连续性较光整。恶性为断续性。 5、软组织情况：良性少有软组织块。恶性常有软组织块，边界不清，其内可见肿瘤骨或软骨。 6、生长速度：良性慢（个别例外，动脉瘤样骨囊肿短期可发展很大）。恶性者快。 7、转移：良性无。恶性转移到肺或骨。,良恶性肿瘤的鉴别,良恶性骨肿瘤的鉴别诊断,良性骨肿瘤,骨软骨瘤,良性骨肿瘤,骨巨细胞瘤giant cell tumor of bone 部位：股骨下端、胫骨上端、桡骨下端 年龄：204
23、0岁,X线平片 偏侧性破坏，常侵犯骨端，直达骨性关节面，瘤区分为分房型和溶骨型，偏侧性膨大，无钙化、无骨膜反应、无软组织肿块 CT 与X线片相似，可见骨嵴，偶见液-液平面 MRI T1WI为低信号，T2WI为高信号，可见液-液平面,骨囊肿bone cyst 部位：长骨干骺端，股骨上段、肱骨上段多见 X线平片：卵圆形或圆形透亮区，有时呈多囊状、无骨嵴、稍膨胀性骨破坏 CT：圆形或卵圆形的缺损区、无硬化缘 MRI： 囊内信号与水一致,原发性恶性骨肿瘤,骨肉瘤osteosarcoma 年龄：多见于青年，1120岁 部位：股骨下端，胫骨、肱骨上端，干骺端为好发部位 X线平片 成骨型：以增生为主，肿瘤骨
24、，象牙质变 溶骨型：以溶骨性破坏为主，常形成骨膜三角 混合型：两者并存 CT：发现肿瘤骨和软组织肿块较平片敏感 MRI：T1WI为不均匀的低信号，T2WI为不均匀的高信号，病变范围显示清楚,胫骨近端骨肉瘤,转移性骨肿瘤 X线平片：成骨型、溶骨型、混合型 CT：较X线平片敏感 MRI：较CT敏感，能早期发现，T1WI为低信号，T2WI为高信号,胫骨近端转移性骨肿瘤,全身性疾病的骨骼改变,代谢性疾病 维生素D缺乏性佝偻病 X线平片：尺桡骨远端(干骺端)、下肢骨、肋骨,巨人症与肢端肥大症 X线平片：长骨、双手、头颅侧位(蝶鞍) CT与MRI：鞍内肿瘤,垂体性侏儒 X线平片：骨龄迟、骨骼小，头颅正侧位(含牙龄)，脊椎正侧位 CT及MRI：垂体萎缩，“空蝶鞍”-,谢谢,
