1、腰腿痛 Case Based Learning,王诗军,Case 1,患者男性，46岁 腰痛伴右下肢放射痛、麻木8月，加重1月,病史,患者8个月前无明显诱因出现腰痛，腰痛为钝痛并向右下肢放射，疼痛自腰部向下沿右侧臀部、大腿后方、小腿前外侧至足前外侧及足趾，且伴有右足背麻木、发凉。 经卧床休息、理疗、牵引等治疗后腰痛及右下肢放射痛有所减轻，但右足仍麻木。 8个月来症状反复发作，每次保守治疗后症状缓解。 近1月来右下肢疼痛及麻木症状加重，行保守治疗无效。 患者发病来饮食、睡眠尚可，无发热，大小便正常，体重无明显变化。,查体,骨科情况： 跛行步态，腰椎略凸向右侧，生理前突变浅。 腰椎旁肌痉挛，各棘突
2、及椎旁无压痛。 腰椎活动受限，后伸时出现右下肢放射痛。 直腿抬高试验:右45(+)，加强试验(+)，左90()，双侧股神经牵拉试验()。 双下肢痛觉减退区如图示，双下肢肌张力正常，右小腿三头肌肌力III级，余肌力正常，双侧膝腱反射正常，右跟腱反射减弱，肛门反射正常，双侧Babinskis sign()。 双侧足背动脉搏动良好，足部皮温正常。,X ray,CT,L5/S1,MRI,MRI,MRI,初步诊断,腰椎间盘突出症（L5/S1,右侧）,诊断依据,中年女性，慢性起病，亚急性加重 病史：腰痛伴右下肢放射痛及麻木8月，加重1月 查体：跛行步态，腰椎略凸向右侧，生理前突变浅。腰椎活动受限，后伸时出
3、现右下肢放射痛。直腿抬高试验:右60(+)，加强试验(+)，左90()，双侧股神经牵拉试验()。右足外侧及足底痛觉减退，双下肢肌张力、肌力正常门反射正常，右跟腱反射消失。 腰椎CT及MRI：提示L5/S1右侧椎间盘突出,腰椎间盘突出症 （Lumbar disc herniation, LDH),1932年美国医生Barr和Mixter首先提出腰椎间盘突出是腰腿痛的原因 1946年方先之教授在国内首先开展腰椎间盘突出症的手术 我院周人厚教授从1951年开展腰椎间盘切除术，1964年在北京大学学报（医学版）（时称北京医科大学学报）发表学术论文手术治疗腰椎间盘突出症的效果(302例分析),椎间盘功能
4、,椎间盘的功能 减震轴向压力 运动的支点,椎间盘退变病理,50岁时，超过95的人们都有椎间盘退变 并非都有临床症状 间盘典型的退变包括： 水份和胶原含量降低 纤维环部分撕裂 结果： 间盘高度丢失，体积减少 承载轴向力的顺应性降低,椎间盘退变病理,青年,老年,椎间盘变性突出,退变性疾病的基础,病因,力学、生物化学、年龄、自身免疫和遗传易感因素 外伤 职业（司机、工人、举重运动员） 妊娠 遗传易感因素 腰骶先天异常,病因,病因,解剖,解剖,分类,分类,膨出（bulging）,突出（protrusion）,脱出（extrusion）,游离（sequestration）,许莫氏结节 （Schmorls
5、 node）,症状,腰痛和坐骨神经痛 下肢麻木 马尾综合征 腹股沟区或大腿前侧痛 间歇性跛行 肌肉瘫痪 下腹部痛,体征,腰椎保护性侧弯 压痛点 腰椎运动受限 感觉减退 肌张力变化 肌肉萎缩与肌力变化 反射变化,腰椎保护性侧弯,神经根腹侧,神经根背侧,体征,腰椎保护性侧弯 压痛点 腰椎运动受限 感觉减退 肌张力变化 肌肉萎缩与肌力变化 反射变化,感觉减退,L4：小腿内侧 L5 ：小腿外侧 S1：足外缘 S13：下肢后面 S45：臀内侧面，会阴，肛门，生殖器,体征,腰椎保护性侧弯 压痛点 腰椎运动受限 感觉减退 肌张力变化 肌肉萎缩与肌力变化 反射变化,肌肉萎缩和肌力变化,髂腰肌（腰1-4） L2
6、 股四头肌（腰2-4） L3 胫骨前肌（腰4-骶1） L4 拇长伸肌（腰4-骶1） L5 小腿三头肌（腰5-骶2） S1 腓骨长短肌（腰4-骶1）,检查法：作对抗运动；双侧对比,分级： 0 Zero 肌肉完全无收缩，无活动。（完全瘫痪） Trace 肌肉有收缩，但关节无活动。 Poor 肌肉收缩可使关节活动，但不能对抗重力。 Fair 能对抗重力使关节活动，但不能对抗阻力。 Good 能对抗重力和较弱阻力使关节活动。 Normal 能对抗强阻力。（正常）,肌肉萎缩和肌力变化,体征,腰椎保护性侧弯 压痛点 腰椎运动受限 感觉减退 肌张力变化 肌肉萎缩与肌力变化 反射变化,反射变化,Superfi
7、cial reflex (浅反射)： Cremasteric reflex(提睾反射) L12 Anal reflex(肛门反射) S45 球海绵体反射 S34 Deep tendon reflex (深反射)： Patellar tendon reflex(膝腱反射) L24 Achilles tendon reflex(跟腱反射) S12,特殊体征,直腿抬高试验和加强试验（Straight leg raising test，Bragard test） 健侧直腿抬高试验（Fajersztain test) 股神经牵拉试验 仰卧挺腹试验 屈颈试验（Linder征）,直腿抬高试验和加强试验,健侧
8、直腿抬高试验,股神经牵拉试验,常见部位的LDH症状和体征,腰椎X线（Normal),腰椎X线(LDH),腰椎X线(LDH),腰椎CT（Normal),腰椎CT(LDH),腰椎MRI(Normal),腰椎MRI(LDH),脊髓造影术（Myelography）,腰椎CTM,腰椎CTM,分类,Central herniation compression of cauda equina and/or lower nerve root Posterolateral herniation compression of lower nerve root Far lateral herniation comp
9、ression of upper nerve root,分类,神经根 出孔根 行走根,鉴别诊断,与腰痛为主要表现疾病的鉴别 腰肌劳损 棘上韧带、棘间韧带损伤 第三腰椎横突综合征 腰椎关节突关节综合征 腰椎椎弓峡部裂与腰椎滑脱症,腰肌劳损,鉴别点 无明显诱因的慢性腰痛，不伴下肢痛 在疼痛区有固定压痛点（肌肉起止点或神经肌肉结合点） 在压痛点进行叩痛，疼痛往往减轻（与深部骨疾患的鉴别点之一） 有单侧或双侧的骶棘肌痉挛,棘上韧带、棘间韧带损伤,无明确外伤史，好发于长期埋头弯腰工作者 腰痛长期不愈，以弯腰时明显，但在过伸时因挤压棘间韧带，也可引起疼痛；不伴下肢痛 查体棘突或棘间压痛 MRI有时可证实损
10、伤,第三腰椎横突综合征,第三腰椎横突最长，居于腰椎中部，为腰部力学活动的力学杠杆支点 第三腰椎横突区域的疼痛，不伴下肢痛 查体第三腰椎横突尖压痛。,腰椎关节突关节综合征,好发于中年女性 多在正常活动时突然发病，病人常诉准备弯腰取物或转身取物是突发腰痛，不敢活动，不伴下肢痛。 查体腰椎向同侧侧弯，骶棘肌出现保护性痉挛,腰椎椎弓峡部裂,椎弓峡部裂可因遗传性发育不良和疲劳骨折所致，可引起腰椎滑脱症 前者发病年龄4岁以后，12-16岁为最高；后者青壮年运动员居多 持续腰痛，活动或久坐后加重，卧床休息时可缓解；可伴有下肢痛；腰椎滑脱严重时可引起双下肢及大小便功能障碍 查体腰褶加深，棘突间有台阶感 双斜位
11、X线可见“狗头征”,鉴别诊断,与坐骨神经痛为主要表现疾病的鉴别 腰椎管狭窄症 腰椎结核 腰椎肿瘤 神经根和马尾肿瘤 盆腔疾病 梨状肌综合征 坐骨神经肿瘤（神经鞘瘤和神经纤维瘤）,腰椎管狭窄症,多种原因所致椎管、神经根管、椎间孔的狭窄 腰痛及神经元性间歇性跛行 症状重，体征轻 腰椎X线、CT和MRI可以用来确立,腰椎结核,全身结核中毒症状 腰部钝痛，持续性疼痛；下肢痛较腰痛症状晚 查体腰部保护性强直，活动受限；相应节段神经系统查体异常 影像学检查以椎间隙为中心的病变,腰椎结核,腰椎肿瘤,腰椎或腰骶椎的原发和继发性肿瘤 腰痛和下肢痛，括约肌功能障碍 症状逐渐加重 相应节段的神经系统查体异常 X线、
12、CT或MRI提示以椎体为中心的破坏，可有椎管内占位,神经根和马尾肿瘤,神经根鞘膜瘤与椎间盘侧后方突出表现类似 马尾肿瘤与椎间盘正后方突出表现类似 临床发病缓慢，呈进行性损害 影像学检查可见椎弓根距离或椎间孔孔径增大,盆腔疾病,早期盆腔后壁的炎症、肿瘤，可因刺激腰骶神经根而出现腰骶痛，或伴单侧或双侧下肢痛，这是鉴别较为困难。 对于不典型腰腿痛的患者，要想到盆腔疾病的可能,盆腔疾病,梨状肌综合征,坐骨神经从梨状肌下缘（84.2%）或穿行梨状肌（15.8%）下行 当梨状肌外伤、炎症等均可压迫坐骨神经， 臀痛，下肢放射痛 查体：臀部深压痛，直推抬高试验阳性，髋内旋内收时痛,坐骨神经肿瘤,周围神经肿瘤的
13、临床表现因部位而异 可表现为坐骨神经痛、进行性下肢麻木或无力、足下垂或痛性包块 不典型根性疼痛及常规治疗无效时应引起警惕,治疗,腰椎间盘切除术,治疗,80-90%采用非手术治疗 10-20%需手术治疗,非手术治疗,适应证： 年轻、初次发作，病程较短 休息后症状可自行缓解 影像学检查无严重突出，无椎管狭窄,非手术治疗,绝对卧床休息 腰椎牵引 理疗 按摩：不推荐，有瘫痪加重的病例 硬膜外腔封闭,手术治疗,手术指征 LDH病史超过3个月至半年，经过保守治疗无效 保守治疗有效，但经常复发并且疼痛严重 首次发作的LDH疼痛严重，强迫体位 足下垂或马尾综合征 中年患者，病史较长，严重影响工作和生活 病史不
14、典型，影像学CT、MRI或造影证实椎间盘对神经或硬膜囊有明显压迫 LDH合并腰椎管狭窄,化学髓核溶解术 （Chemonucleolysis),经皮穿刺 注射木瓜凝乳蛋白酶或胶原酶 过敏反应、神经炎等并发症,椎间盘射频消融术 （radiofrequency,RF）,经皮穿刺 特定穿刺导针精确输出超高频电波 使局部组织产生局部高温，起到热凝固或使椎间盘髓核消融萎缩作用，从而治疗椎间盘突出的技术,椎间盘射频消融术,椎间盘射频消融术,经皮腰椎间盘摘除术 (Percutaneous lumbar discectomy，PLD),套管引导下髓核钳夹取髓核组织的方法 自动经皮腰椎间盘摘除术（Automate
15、d percutaneous lumbar discectomy,APLD),内窥镜腰椎间盘切除术 （micro endoscopic discectomy, MED),在后路显微椎间盘摘除术的基础上，以内镜代替显微镜，引入摄像系统，是手术操作在内镜直视下完成,椎间孔镜下椎间盘切除术 （ Transforaminal Endoscopic discectomy ）,经皮穿刺椎间孔镜 通过在椎间孔安全三角区、椎间盘纤维环之外 彻底清除突出或脱垂的髓核和增生的骨质来解除对神经根的压迫,椎间孔镜下椎间盘切除术 （ Transforaminal Endoscopic discectomy ）,椎板间开
16、窗髓核切除术,临床上最为常用的传统术式,预防,减少积累伤非常重要 长期坐位需注意桌椅高度，定时改变姿势 职业工作者需常弯腰劳动者，需定时做伸腰、挺胸活动 如需弯腰取物，最好采用屈髋、屈膝下蹲方式 加强腰背肌功能锻炼，增加脊柱内在稳定性 合理使用围腰,腰椎管狭窄症 （lumbar canal stenosis),Henk Verbiest（1909-1997）,1949年，首次提出椎管、神经根管和神经孔狭窄的概念 1954年，首次描述腰椎管狭窄症典型临床表现：间歇性跛行 腰椎管狭窄症得到真正意义上的认识,定义,由于黄韧带肥厚增生、小关节增生内聚、椎间盘膨隆突出、骨性退变导致的腰椎中央管、神经根管
17、或侧隐窝狭窄引起其中内容物如马尾神经、神经根受压而出现相应的神经功能障碍,分型,中央型椎管狭窄 神经根管狭窄 侧隐窝狭窄,临床表现,中央型 腰腿痛 间歇性跛行 马尾综合征 体征少 直腿抬高试验及加强试验阴性 腰后伸试验阳性,临床表现,侧方型 腰痛 坐骨神经痛 间歇性跛行 查体 神经定位体征 直腿抬高试验及加强试验阳性,腰椎X线,腰椎CT,腰椎MRI,诊断依据,症状重而体征轻 常伴有慢性腰痛 神经源性间歇性跛行是典型临床症状 影像学检查可辅助诊断,鉴别诊断,与腰痛为主要疾病的鉴别 与坐骨神经痛为主要疾病的鉴别 与血管源性间歇性跛行的鉴别,鉴别诊断,治疗,保守治疗: 卧床休息 硬膜外封闭注射 手术
18、治疗 腰椎管减压术 腰椎融合术,思考题（1）,男，60岁，间歇性跛行6年。下蹲时疼痛减轻，骑自行车正常。直腿抬高试验阴性。X线片示：腰椎骨质增生明显。最可能的诊断是 （答案：A ） A.腰椎管狭窄症 B.腰椎间盘突出症 C.慢性腰肌劳损 D.棘间韧带损伤 E.腰椎结核,Monday, April 6, 2020,思考题（2）,男，35岁，外伤后腰痛伴右 下肢麻木1周。查体：腰部活动受限，右小腿外侧感觉减退，疑有腰椎间盘突出症，最有诊断价值的检 查方法是 （答案：C） A.X线片 B.透视 C.CT D.核素骨扫描 E.肌电图,思考题（3）,41岁男性，腰痛伴右下肢放射痛3月，反复发作，与劳累有
19、关，咳嗽或用力排便时可加重疼痛。查体右直腿抬高试验40阳性，加强试验阳性。X线片示：L4-5椎间隙变窄。 最可能的诊断为 （答案：D） A.急性腰扭伤 B.腰3横突综合征 C.腰椎管狭窄症 D.腰椎间盘突出症 E.梨状肌综合征,可完全排除的诊断是 （答案：B） A.腰椎结核 B.腰肌劳损 C.腰椎肿瘤 D.脊椎滑脱症 E.腰椎管狭窄症,思考题（3）,该患者右下肢麻木的区域可能为 （答案：A） A.小腿外侧或足背 B.大腿前侧 C.小腿前内侧 D.小腿及足外侧、足底 E.臀部及大腿后侧,对诊断有定位定性意义的检查方法是 （答案：B） A.X线片 B.CT C.ECT D.肌电图 E.化验检查,Thank You!,
