1、冶金企业冶金企业典型事故案例分析典型事故案例分析v事故经过事故经过v事故原因分析事故原因分析v事故性质、责任和处理事故性质、责任和处理v事故整改措施与对策事故整改措施与对策v事故经过：事故经过：v2009年年1月月4日，马钢股份公司第一能源总厂煤气分厂第三运日，马钢股份公司第一能源总厂煤气分厂第三运行作业区行作业区20万万m3煤气柜要停柜检修，上午煤气柜要停柜检修，上午9时左右，总厂设备保障时左右，总厂设备保障部、生产安环部和煤气分厂有关人员在部、生产安环部和煤气分厂有关人员在20万万m3煤气柜中控室召开煤气柜中控室召开了检修方案讨论会，制定了检修的作业方案和安全措施。检修前需了检修方案讨论会
2、，制定了检修的作业方案和安全措施。检修前需要对气柜进行气体置换，置换后经气体取样检验合格，人员方可进要对气柜进行气体置换，置换后经气体取样检验合格，人员方可进入柜内检修。煤气分厂厂长蒋入柜内检修。煤气分厂厂长蒋安排分管煤气防护工作的分厂工安排分管煤气防护工作的分厂工会主席王会主席王具体负责安排煤气柜的停气和气体置换、取样检验等具体负责安排煤气柜的停气和气体置换、取样检验等工作。工作。v会后，煤气分厂调度翟会后，煤气分厂调度翟安排江创第四机电安装公司协力人安排江创第四机电安装公司协力人员在员在20万万m3 煤气柜的人孔旁边用毛竹搭设临时检修平台，总共有煤气柜的人孔旁边用毛竹搭设临时检修平台，总共
3、有5处；并将煤气取样、检验等工作的任务单下达给防护作业区作业长处；并将煤气取样、检验等工作的任务单下达给防护作业区作业长夏夏，夏，夏将任务单交给三厂区防护班长董将任务单交给三厂区防护班长董，布置了工作，布置了工作任务，检查了呼吸器等安全防护用具。任务，检查了呼吸器等安全防护用具。vv 11时时30分左右，第三运行作业区人员开始对煤气柜进行氮气置换工分左右，第三运行作业区人员开始对煤气柜进行氮气置换工作，氮气置换之后，登上搭好的临时检修平台进行打开人孔等准备工作。作，氮气置换之后，登上搭好的临时检修平台进行打开人孔等准备工作。13时时30分左右，王通知董等分左右，王通知董等3名防护人员开始气柜检
4、查和取样检名防护人员开始气柜检查和取样检验工作，由王在现场监护董进行气体取样，另两名防护人员到验工作，由王在现场监护董进行气体取样，另两名防护人员到柜顶检查。工作任务布置后，王还交待了要防止煤气中毒、防滑等柜顶检查。工作任务布置后，王还交待了要防止煤气中毒、防滑等安全注意事项。安全注意事项。v 13时时40分左右，在王的监护下，董逐一对气柜的几处取样分左右，在王的监护下，董逐一对气柜的几处取样点进行气体取样，并送到值班室进行检验，夏在值班室查看检验情点进行气体取样，并送到值班室进行检验，夏在值班室查看检验情况。况。14时时40分左右，董佩戴着氧气呼吸器，携带一氧化碳报警仪和分左右，董佩戴着氧气
5、呼吸器，携带一氧化碳报警仪和取样球胆，第三次爬上气柜西侧的检修平台（高约取样球胆，第三次爬上气柜西侧的检修平台（高约3米），在气柜五带的米），在气柜五带的人孔处进行气体取样，取样完毕后，转过身来准备要下平台。王看人孔处进行气体取样，取样完毕后，转过身来准备要下平台。王看到董取样操作已结束，而且动作正常，没有煤气中毒的迹象，就转到董取样操作已结束，而且动作正常，没有煤气中毒的迹象，就转身离开，刚走了几步，突然听到背后轰地一声响，王回头看到董身离开，刚走了几步，突然听到背后轰地一声响，王回头看到董已跌落在地面的排水沟上，仰面朝天，口鼻出血，头戴的安全帽已已跌落在地面的排水沟上，仰面朝天，口鼻出血，
6、头戴的安全帽已破损。这时，旁边没有其他人员，王立即用手机向总厂调度报告发破损。这时，旁边没有其他人员，王立即用手机向总厂调度报告发生了事故，同时跑到现场防护点喊人过来一起将董抬到旁边草地上生了事故，同时跑到现场防护点喊人过来一起将董抬到旁边草地上进行临时急救。随后，总厂调度安排厂内救护车将董送往市中心医进行临时急救。随后，总厂调度安排厂内救护车将董送往市中心医院，经抢救无效，董于当日院，经抢救无效，董于当日15时时30分左右死亡。经法医鉴定，董分左右死亡。经法医鉴定，董系颅脑损伤致死。系颅脑损伤致死。事故原因及性质v1、直接原因、直接原因v董董在完成取样后，从临时检修平台下来的过程中，由于在完
7、成取样后，从临时检修平台下来的过程中，由于身背身背10余公斤的呼吸器，一手拿着取样球胆，支架湿滑，不慎余公斤的呼吸器，一手拿着取样球胆，支架湿滑，不慎跌落地面，头部撞到排水沟沿，是这起事故的直接原因。跌落地面，头部撞到排水沟沿，是这起事故的直接原因。v2、间接原因、间接原因v1）、临时检修平台存在安全隐患，竹制检修平台和支架雨）、临时检修平台存在安全隐患，竹制检修平台和支架雨后湿滑，缺少有效的防滑、防坠落技术措施，人员在上下和作后湿滑，缺少有效的防滑、防坠落技术措施，人员在上下和作业过程中有滑跌的危险。业过程中有滑跌的危险。v2）、检修前对检修设施安全性检查确认不到位，防滑安全）、检修前对检修
8、设施安全性检查确认不到位，防滑安全措施未落实。措施未落实。v3）、作业现场监护工作存在缺陷，监护人员没有做到全过）、作业现场监护工作存在缺陷，监护人员没有做到全过程安全监护。程安全监护。v3、事故性质、事故性质v这是一起责任事故。这是一起责任事故。预防措施：v1、马钢股份公司第一能源总厂要认真吸取事故教训，进一、马钢股份公司第一能源总厂要认真吸取事故教训，进一步落实各级安全生产责任制，加强对检修作业过程中危险源的步落实各级安全生产责任制，加强对检修作业过程中危险源的风险控制，制定检修方案时，要充分考虑各类危险因素的影响，风险控制，制定检修方案时，要充分考虑各类危险因素的影响，制定有针对性的防范
9、措施，举一反三，防止类似事故再次发生。制定有针对性的防范措施，举一反三，防止类似事故再次发生。v2、马钢第一能源总厂煤气分厂要加强对各类作业现场安全、马钢第一能源总厂煤气分厂要加强对各类作业现场安全管理工作落实情况的监督检查。完善作业安全设施的检查确认管理工作落实情况的监督检查。完善作业安全设施的检查确认程序，明确工作职责；加强危险作业安全监护工作，细化监护程序，明确工作职责；加强危险作业安全监护工作，细化监护内容，落实安全监护责任。内容，落实安全监护责任。v3、作业区要严格执行作业前的安全设施、用具的检查确认、作业区要严格执行作业前的安全设施、用具的检查确认程序；认真进行安全交底工作，加强安
10、全交底内容的针对性；程序；认真进行安全交底工作，加强安全交底内容的针对性；确保对作业全过程的安全监督检查。要持续深入开展作业现场确保对作业全过程的安全监督检查。要持续深入开展作业现场安全隐患排查整改工作；加强对各类作业安全措施的检查，确安全隐患排查整改工作；加强对各类作业安全措施的检查，确保作业安全措施落实到位。保作业安全措施落实到位。v4、结合事故案例，深入开展职工的安全教育工作，牢固树、结合事故案例，深入开展职工的安全教育工作，牢固树立立“安全无小事安全无小事”的理念，坚决杜绝麻痹思想，不断提高职工的理念，坚决杜绝麻痹思想，不断提高职工的自我防范意识。的自我防范意识。案例案例二、冒险进入危
11、险场所，二、冒险进入危险场所，一人被挤压致死一人被挤压致死v事故经过：事故经过：v2009年年1月月10日日4时时15分左右，分左右，首首钢总公司运输部北京作业钢总公司运输部北京作业队车务作业区乙班调车员苑（男、队车务作业区乙班调车员苑（男、50岁、调车员、本工种岁、调车员、本工种工龄工龄15年）指挥年）指挥060#机车冷剪南股东头分五次连挂机车冷剪南股东头分五次连挂10辆废钢重辆废钢重车。列车分布顺序为：第一个货位车。列车分布顺序为：第一个货位3节车辆、第二个货位节车辆、第二个货位2节车节车辆、第三个货位辆、第三个货位2节车辆、第四个货位节车辆、第四个货位2节车辆、第五个货位节车辆、第五个货
12、位1节车辆。节车辆。4时时30分，当连挂最后一辆废钢车时，司机孙长分，当连挂最后一辆废钢车时，司机孙长洋收到苑发出的红灯停车信号立即停车。停车后发现机车洋收到苑发出的红灯停车信号立即停车。停车后发现机车调车台红灯停车信号长亮，同时语音不间断提示调车台红灯停车信号长亮，同时语音不间断提示“停车、停车停车、停车”的异常情况，负责了望的司机韩立即到被挂车辆处查看，的异常情况，负责了望的司机韩立即到被挂车辆处查看，发现调车员苑被倾斜变形的车辆防护栏杆挤在第九辆和第发现调车员苑被倾斜变形的车辆防护栏杆挤在第九辆和第十辆废钢车之间，当即死亡。十辆废钢车之间，当即死亡。事故原因：v1、直接原因：、直接原因：
13、v违章进入危险区域作业，是事故发生的直接原因违章进入危险区域作业，是事故发生的直接原因v调车员苑调车员苑在车辆未停稳的情况下进入运行中编号为在车辆未停稳的情况下进入运行中编号为7502的废钢车与存放的废钢车与存放在第五货位的编号为在第五货位的编号为7407的废钢车之间的钩档处理问题。违反了设备使用维护规程的废钢车之间的钩档处理问题。违反了设备使用维护规程中关于中关于“设备使用过程中的安全注意事项第一条关于设备使用过程中的安全注意事项第一条关于“车体严重变形、扭车体严重变形、扭曲曲等情况下禁止挂车并汇报调度等情况下禁止挂车并汇报调度”规定。同时违反了安全规程第规定。同时违反了安全规程第50条关于
14、条关于“车车辆在移动中不准进入钩档子，不准处理车辆故障辆在移动中不准进入钩档子，不准处理车辆故障”的规定；的规定；”在挂车作业过程在挂车作业过程中违章进入钩挡，被正在运行中的车辆损坏外探的栏杆挤压致死，是此次事故发生中违章进入钩挡，被正在运行中的车辆损坏外探的栏杆挤压致死，是此次事故发生的直接原因。的直接原因。v2、主要原因：、主要原因：v设备损坏、作业现场存在事故隐患是事故发生的主要原因设备损坏、作业现场存在事故隐患是事故发生的主要原因v编号为编号为7502的废钢车防护栏杆损坏，严重变形，向外倾倒，探出车辆约的废钢车防护栏杆损坏，严重变形，向外倾倒，探出车辆约0.8米，米，存在严重事故隐患，
15、是此次事故发生的主要原因。存在严重事故隐患，是此次事故发生的主要原因。3、间接原因：、间接原因：管理工作不到位是事故发生的管理原因管理工作不到位是事故发生的管理原因 1）、互保工作不落实，北京作业队车务作业区）、互保工作不落实，北京作业队车务作业区乙班调车员刘增军在协助苑宝旗作业过程中未认真落乙班调车员刘增军在协助苑宝旗作业过程中未认真落实互保制度，未跟乘作业起到互保作用，是此次事故实互保制度，未跟乘作业起到互保作用，是此次事故发生的重要原因。发生的重要原因。2）、班组安全管理中存在严重漏洞，班组隐患）、班组安全管理中存在严重漏洞，班组隐患排查治理工作不落实，未及时发现排除废钢车防护栏排查治理
16、工作不落实，未及时发现排除废钢车防护栏杆损坏的事故隐患，对本班组职工三规一制教育、管杆损坏的事故隐患，对本班组职工三规一制教育、管理工作存在严重漏洞，在生产过程中，本班组职工存理工作存在严重漏洞，在生产过程中，本班组职工存在严重违反三规一制的操作行为，查纠违章不利，是在严重违反三规一制的操作行为，查纠违章不利，是此次事故发生的主要管理原因。此次事故发生的主要管理原因。3）、首钢运输部北京作业队、车务作业区在设备管理、）、首钢运输部北京作业队、车务作业区在设备管理、安全管理上存在较大漏洞，车间、作业区专业人员对本厂车辆安全管理上存在较大漏洞，车间、作业区专业人员对本厂车辆安全装置齐全、完好、有效
17、情况检查不到位，隐患排查治理工安全装置齐全、完好、有效情况检查不到位，隐患排查治理工作落实不到位，没有及时发现并消除废钢车辆存在防护栏杆损作落实不到位，没有及时发现并消除废钢车辆存在防护栏杆损坏的事故隐患，对职工习惯性违章行为查处不利，是此次事故坏的事故隐患，对职工习惯性违章行为查处不利，是此次事故发生的重要管理原因。发生的重要管理原因。4）、首钢运输部设备维检中心设备管理存在较大的漏洞，）、首钢运输部设备维检中心设备管理存在较大的漏洞，隐患排查治理工作落实不到位，没有及时发现并消除废钢车辆隐患排查治理工作落实不到位，没有及时发现并消除废钢车辆存在防护栏杆损坏的事故隐患，也是此次事故发生的重要
18、管理存在防护栏杆损坏的事故隐患，也是此次事故发生的重要管理原因之一。原因之一。5）、首钢运输部设备管理、安全管理存在漏洞，对本厂）、首钢运输部设备管理、安全管理存在漏洞，对本厂隐患排查治理工作监督检查不到位，三规一制教育、培训、管隐患排查治理工作监督检查不到位，三规一制教育、培训、管理工作有差距，也是事故发生的管理原因。理工作有差距，也是事故发生的管理原因。预防措施：v1、立即由运输部领导组织召开分析会，认真分析查找事故发生的原、立即由运输部领导组织召开分析会，认真分析查找事故发生的原因及事故教训，关于当日召开全体中层干部参加的安全紧急会，提出安全因及事故教训，关于当日召开全体中层干部参加的安
19、全紧急会，提出安全重点工作要求并立即将此次事故传达到全体岗位职工，举一反三，认真查重点工作要求并立即将此次事故传达到全体岗位职工，举一反三，认真查找操作中的不安全行为，结合本单位实际制定有效的安全防范措施，杜绝找操作中的不安全行为，结合本单位实际制定有效的安全防范措施，杜绝此类事故的重复发生。此类事故的重复发生。v2、由运输部主任召开安全隐患治理专题会议，要求各单位立即全面、由运输部主任召开安全隐患治理专题会议，要求各单位立即全面开展以开展以“规范操作行为，严查违章操作，消除事故隐患，严格岗位责任追规范操作行为，严查违章操作，消除事故隐患，严格岗位责任追究究”为主题的安全生产大检查活动，制定安
20、全检查重点及隐患排查治理要为主题的安全生产大检查活动，制定安全检查重点及隐患排查治理要点。运输部立即全面开展安全大检查活动，要根据一业多地的安全生产动点。运输部立即全面开展安全大检查活动，要根据一业多地的安全生产动态变化及安全形势成立工作小组，对安全大检查进行全面监督管理，要分态变化及安全形势成立工作小组，对安全大检查进行全面监督管理，要分别组织检查组，对北京地区、迁安地区及京唐等重点地区、重点环节进行别组织检查组，对北京地区、迁安地区及京唐等重点地区、重点环节进行检查，安全科要拟定检查重点，确保检查及时、准确、有效。一周之内集检查，安全科要拟定检查重点，确保检查及时、准确、有效。一周之内集中
21、力量对本厂车辆安全防护装置进行治理。北京作业队、维检中心、生产中力量对本厂车辆安全防护装置进行治理。北京作业队、维检中心、生产经营科、安全科要对本厂车辆防护装置检修进行专题研究，制定抢修计划、经营科、安全科要对本厂车辆防护装置检修进行专题研究，制定抢修计划、并立即组织普查。北京作业队要立即组织，对本厂车辆安全防护装置不符并立即组织普查。北京作业队要立即组织，对本厂车辆安全防护装置不符合标准的车辆，维检中心及时组织抢修（废钢车、渣罐车、翻斗车、鱼雷合标准的车辆，维检中心及时组织抢修（废钢车、渣罐车、翻斗车、鱼雷罐车）罐车）v3、各单位立即组织全体职工深入开展、各单位立即组织全体职工深入开展“三规
22、一制三规一制”大学习、大检查大学习、大检查活动，不断组织活动，不断组织“三规一制三规一制”的学习培训工作，健全各项安全生产规章制的学习培训工作，健全各项安全生产规章制度，让职工真正理解规程，自觉执行，要切实强化互保联保工作，互相提度，让职工真正理解规程，自觉执行，要切实强化互保联保工作，互相提醒、互相监督。醒、互相监督。案例三、违规在行车轨道上行走,引发伤亡事故v事故经过：事故经过：v2009年年1月月11日日10时时50分，重钢股份公司炼钢厂精整二车间精整工陈分，重钢股份公司炼钢厂精整二车间精整工陈（男，（男，42岁）、杨岁）、杨，在精整二车间虹一线料场配合，在精整二车间虹一线料场配合50#
23、龙门行车先龙门行车先将平车上的废钢坯（钢号将平车上的废钢坯（钢号Q235，502103600，共，共22支）卸到支）卸到21#行位后，行位后，行车工程行车工程操作操作49#10吨龙门行车将吨龙门行车将22支废钢坯从支废钢坯从21#行位吊到行位吊到30#行位堆行位堆垛，陈垛，陈、杨、杨在在21#行位共同挂第一挂废钢坯链条后，陈行位共同挂第一挂废钢坯链条后，陈随随49#龙龙门行车到门行车到30#行位取链条。之后，杨行位取链条。之后，杨在在21#行位挂链条，陈行位挂链条，陈在在30#行行位取链条，行车工程位取链条，行车工程在吊第五挂（最后一挂）废钢坯到在吊第五挂（最后一挂）废钢坯到30#行位时，看行
24、位时，看见精整工陈见精整工陈没有在没有在30#行位，便打铃提示，仍未看见陈行位，便打铃提示，仍未看见陈，就操作行，就操作行车小车取链条，程车小车取链条，程停车从操作室下来准备到班组吃午饭，在经过料场行停车从操作室下来准备到班组吃午饭，在经过料场行车东侧轨道时，看见有人被挤在龙门行车大车内侧护板与料场水泥端面坡坎车东侧轨道时，看见有人被挤在龙门行车大车内侧护板与料场水泥端面坡坎（坡坎距护板（坡坎距护板330mm）之间，旁边有一顶白色安全帽，便意识到发生了事）之间，旁边有一顶白色安全帽，便意识到发生了事故，就立即到班组报告班长陈故，就立即到班组报告班长陈，陈，陈和班组其它职工到现场，看见陈和班组其
25、它职工到现场，看见陈已死亡，便报告厂调度室。已死亡，便报告厂调度室。事故的原因及性质：v1、直接原因、直接原因v重钢股份公司炼钢厂精整二车间精整工陈重钢股份公司炼钢厂精整二车间精整工陈违规在行车违规在行车轨道上行走、停留，被运行的龙门行车大车内侧护板挂倒挤压轨道上行走、停留，被运行的龙门行车大车内侧护板挂倒挤压死亡是事故发生的直接原因。死亡是事故发生的直接原因。v2、间接原因、间接原因v重庆钢铁股份有限公司炼钢厂对职工遵章守纪教育不够，重庆钢铁股份有限公司炼钢厂对职工遵章守纪教育不够，对本单位违章现象检查、督促、纠正不力是事故的间接原因。对本单位违章现象检查、督促、纠正不力是事故的间接原因。v
26、3、事故性质、事故性质v经调查取证和原因分析。该事故是因陈经调查取证和原因分析。该事故是因陈安全意识淡薄、安全意识淡薄、违规操作造成的安全生产责任事故。违规操作造成的安全生产责任事故。预防措施：预防措施：1 1、对虹一线钢坯料场、对虹一线钢坯料场26#26#一一32#32#位外行车轨道堆钢坯平台往里位外行车轨道堆钢坯平台往里去掉去掉0.50.5米，使轨道离钢坯平台米，使轨道离钢坯平台1 1米，车间领导非常重视并正在对此米，车间领导非常重视并正在对此落实。落实。2 2、在龙门行车的走行机构端头处设置警示标语。、在龙门行车的走行机构端头处设置警示标语。3 3、虹一线行车运行时，警铃长鸣，在行车端梁
27、处安装警示灯。、虹一线行车运行时，警铃长鸣，在行车端梁处安装警示灯。4 4、对、对1.111.11工亡事故，认真吸取血的教训，在精整二车间内开工亡事故，认真吸取血的教训，在精整二车间内开展展“我要安全，安全在我心中我要安全，安全在我心中”活动，并就活动，并就1.111.11工亡事故要求每工亡事故要求每位职工写一篇感想。位职工写一篇感想。5 5、对、对1.111.11工亡事故，炼钢厂立即召开安委会，布置相关工作，工亡事故，炼钢厂立即召开安委会，布置相关工作，在近期要求各单位加大对职工安全教育培训，提高职工自身防范意在近期要求各单位加大对职工安全教育培训，提高职工自身防范意识。识。6 6、为认真贯
28、彻落实市府、为认真贯彻落实市府2009120091号文之重点要求，落实号文之重点要求，落实“双双基基”工作开展，从工作开展，从2 2月份起将全面启动制定月份起将全面启动制定“职工生产作业基本行职工生产作业基本行为为”规范标准（包括从工作准备，劳保用品穿戴，行走线路及站位，规范标准（包括从工作准备，劳保用品穿戴，行走线路及站位，工具材料（配件）放置、使用，现场工具材料（配件）放置、使用，现场“三清三清”作业完毕全过程作业完毕全过程 ）v事故经过：事故经过：v2009年年1月月16日日23时，胶州市青岛华冶铸钢有限公司夜班工人根据当日时，胶州市青岛华冶铸钢有限公司夜班工人根据当日生产安排，开始通电
29、熔化。生产安排，开始通电熔化。17日日3时时40分，第分，第1炉钢水熔化完毕，存放于炉钢水熔化完毕，存放于3号号保温炉中，接着熔化第保温炉中，接着熔化第2炉。熔化初期，在电炉底部已有部分钢水的情况下，炉。熔化初期，在电炉底部已有部分钢水的情况下，本应根据工艺要求向炉内不断添加直径不大于本应根据工艺要求向炉内不断添加直径不大于250毫米的小块废钢，并用铁毫米的小块废钢，并用铁棍捣料作业。操作工为了达到降低劳动强度的目的，减少向炉内加料和捣料棍捣料作业。操作工为了达到降低劳动强度的目的，减少向炉内加料和捣料的次数，在当班车间主任李的次数，在当班车间主任李的安排下，通过行车将未经切割加工的、不符的安
30、排下，通过行车将未经切割加工的、不符合熔炼工艺规定要求的大块铸件冒口料合熔炼工艺规定要求的大块铸件冒口料(直径直径750毫米，高度毫米，高度600毫米，重量毫米，重量约约25吨吨)吊至炉口旁，再由李吊至炉口旁，再由李和炉前操作工纪和炉前操作工纪2人扶着吊入炉内进行熔人扶着吊入炉内进行熔化。因冒口截面尺寸及重量太大，熔化速度太慢，顶部结壳搭桥。李化。因冒口截面尺寸及重量太大，熔化速度太慢，顶部结壳搭桥。李安排安排行车司机从行车司机从3号保温炉内取出约号保温炉内取出约700公斤的钢水，由纪公斤的钢水，由纪配合倒入配合倒入1#电炉内，电炉内，以期用钢水化开顶部结壳。倒入钢水后，不但未能化开结壳，反而
31、受顶部结以期用钢水化开顶部结壳。倒入钢水后，不但未能化开结壳，反而受顶部结壳的急冷很快凝固，使顶部结壳更厚，电炉继续加热，炉内钢水温度已达到壳的急冷很快凝固，使顶部结壳更厚，电炉继续加热，炉内钢水温度已达到1500以上，炉内气体不断受热膨胀，电炉内剧烈发生的气体无法排出，以上，炉内气体不断受热膨胀，电炉内剧烈发生的气体无法排出，7时时15分左右，发生钢水喷炉事故，因钢水喷溅灼烫造成四人死亡、一人重伤分左右，发生钢水喷炉事故，因钢水喷溅灼烫造成四人死亡、一人重伤。v1直接原因直接原因v 1#电炉在熔炼第二炉钢水时，电炉内钢水熔化电炉在熔炼第二炉钢水时，电炉内钢水熔化初期加入的铸件冒口料因其尺寸较
32、大，熔化速度缓慢，初期加入的铸件冒口料因其尺寸较大，熔化速度缓慢，顶部搭桥结壳捣不开，本应采取倾斜炉体用铁棍捣的顶部搭桥结壳捣不开，本应采取倾斜炉体用铁棍捣的办法解决。李却违章指挥、违章作业，命人错误地办法解决。李却违章指挥、违章作业，命人错误地向炉内倒入钢水。铸件冒口料顶部的钢水在炉膛内随向炉内倒入钢水。铸件冒口料顶部的钢水在炉膛内随即冷却成一体，不但未化开结壳，反而致使结壳更厚。即冷却成一体，不但未化开结壳，反而致使结壳更厚。铸件冒口料顶部存在补缩孔洞、夹杂，倒入的钢水将铸件冒口料顶部存在补缩孔洞、夹杂，倒入的钢水将铸件冒口料上面的孔洞内气体、夹杂封闭住，使炉膛铸件冒口料上面的孔洞内气体、
33、夹杂封闭住，使炉膛下部形成密闭容器。由于顶部钢水凝固结壳，铸件冒下部形成密闭容器。由于顶部钢水凝固结壳，铸件冒口料与炉墙成为一体不能下移，炉膛底部正在加热熔口料与炉墙成为一体不能下移，炉膛底部正在加热熔化，封闭在铸件冒口料下面的气体和夹杂燃烧产生的化，封闭在铸件冒口料下面的气体和夹杂燃烧产生的气体不能排出，造成高温加热过程中炉膛底部气体压气体不能排出，造成高温加热过程中炉膛底部气体压力急剧增大，发生钢水喷炉。力急剧增大，发生钢水喷炉。v2间接原因间接原因v 企业的管理原因：一是安全生产土体责任不落实，基础管理薄弱，技术企业的管理原因：一是安全生产土体责任不落实，基础管理薄弱，技术水平低；二是安
34、全生产管理制度和技术规范、操作规程不完善，工人不能正水平低；二是安全生产管理制度和技术规范、操作规程不完善，工人不能正确的按照操作规程作业；三是在日常劳动组织方面没有按照国家法律、法规确的按照操作规程作业；三是在日常劳动组织方面没有按照国家法律、法规要求开展安全生产要求开展安全生产“三级三级”教育，致使职工安全意识淡薄；四是操作工人文化教育，致使职工安全意识淡薄；四是操作工人文化程度偏低，安全知识匮乏，操作技能与经验明显不足，违反工艺要求开展作程度偏低，安全知识匮乏，操作技能与经验明显不足，违反工艺要求开展作业，缺乏处置生产过程中突发事件的能力；五是青岛华冶铸钢有限公司未按业，缺乏处置生产过程
35、中突发事件的能力；五是青岛华冶铸钢有限公司未按照法律法规规定办理建设项目相关手续，严重违规建设施工，安全隐患未进照法律法规规定办理建设项目相关手续，严重违规建设施工，安全隐患未进行彻底整改，建设项目不具备安全生产条件，未经安全验收，就开工生产，行彻底整改，建设项目不具备安全生产条件，未经安全验收，就开工生产，导致事故发生。导致事故发生。v 政府及相关工作部门的监管原因：一是马店镇人民政府安全生产监管人政府及相关工作部门的监管原因：一是马店镇人民政府安全生产监管人员配备不足，管理制度不完善，职责分工不明确。对园区内企业安全检查不员配备不足，管理制度不完善，职责分工不明确。对园区内企业安全检查不严
36、格，监管力度不够，在招商引资过程中，没有正确认识和处理安全生产和严格，监管力度不够，在招商引资过程中，没有正确认识和处理安全生产和经济社会发展的关系；二是没有严格执行安全生产的有关规定，对企业存在经济社会发展的关系；二是没有严格执行安全生产的有关规定，对企业存在不具备安全生产条件的安全隐患未及时督促整改，青岛华冶铸钢有限公司投不具备安全生产条件的安全隐患未及时督促整改，青岛华冶铸钢有限公司投入生产后，安监中队两次到该企业检查安全生产情况，发现该企业未建立安入生产后，安监中队两次到该企业检查安全生产情况，发现该企业未建立安全生产责任制、规章制度，操作规程不完善，没有制定事故应急预案等方面全生产责
37、任制、规章制度，操作规程不完善，没有制定事故应急预案等方面的问题，虽重复下达了责令改正指令书，但没有抓好整改工作，直至事的问题，虽重复下达了责令改正指令书，但没有抓好整改工作，直至事故发生企业的隐患也未能整改；故发生企业的隐患也未能整改；三是在安全生产投入，机构建设等工作抓的三是在安全生产投入，机构建设等工作抓的不实，安全生产监督管理工作不到位，使发生事故的企业建设项目投产前就不实，安全生产监督管理工作不到位，使发生事故的企业建设项目投产前就存在安全隐患，导致事故的发生。存在安全隐患，导致事故的发生。v 1、要认真抓好、要认真抓好“治隐患、保安全治隐患、保安全”专项行动，督专项行动，督促各级各
38、部门和相关责任人，明确工作任务，切实履促各级各部门和相关责任人，明确工作任务，切实履行职责。按照安全事故行职责。按照安全事故“四不放过四不放过”的原则，加强企业的原则，加强企业安全生产主体责任的落实和隐患整治活动，狠抓各项安全生产主体责任的落实和隐患整治活动，狠抓各项法律。法规的贯彻落实，狠抓安全生产各项制度的落法律。法规的贯彻落实，狠抓安全生产各项制度的落实。实。v 2、安监部门在开展工作中必须认真负责，杜绝、安监部门在开展工作中必须认真负责，杜绝在安全检查中发现的问题不能及时整改处理，增强各在安全检查中发现的问题不能及时整改处理，增强各级各部门的安全意识。要开展建设项目安全设施级各部门的安
39、全意识。要开展建设项目安全设施 “三三同时同时”情况的督察工作。情况的督察工作。v 3、乡镇、街道要切实加强安全生产队伍建设，、乡镇、街道要切实加强安全生产队伍建设，配备专职人员，开展专业培训，配备各种必须的装备配备专职人员，开展专业培训，配备各种必须的装备和设施。和设施。v 4、要进一步完善安全生产执法委托制度。加大乡镇安监、要进一步完善安全生产执法委托制度。加大乡镇安监机构安全生产工作的指导和监督，增加人员配备相关的设备，机构安全生产工作的指导和监督，增加人员配备相关的设备，建立健全安全隐患上报制度，明确各级部门的职责，确保发现建立健全安全隐患上报制度，明确各级部门的职责，确保发现的安全隐
40、患能及时上报并能得到彻底整改。的安全隐患能及时上报并能得到彻底整改。v 5、切实落实企业安全生产主体责任，增强排查安全隐患、切实落实企业安全生产主体责任，增强排查安全隐患的意识。加强安全生产的三级教育，强化现场的安全管理和定的意识。加强安全生产的三级教育，强化现场的安全管理和定置管理，杜绝违章指挥和违章作业。加强关键工序工人的安全置管理，杜绝违章指挥和违章作业。加强关键工序工人的安全操作考核，注重安全培训的实效性，提高工人的安全操作技能。操作考核，注重安全培训的实效性，提高工人的安全操作技能。督促企业实施安全生产标准化工作，提高企业基础管理水平，督促企业实施安全生产标准化工作，提高企业基础管理
41、水平，鼓励企业开展鼓励企业开展ISO14000体系认证和安全评估工作。体系认证和安全评估工作。v 6、加强铸造行业管理。制定行业技术标准，规范与监督、加强铸造行业管理。制定行业技术标准，规范与监督行业的安全作业行为，加强新建企业规划管理和老企业技术改行业的安全作业行为，加强新建企业规划管理和老企业技术改造项目的审查。造项目的审查。v事故经过：事故经过：v 2009年年1月月6日，陕西汉中钢铁集团有限公司与刘某签订日，陕西汉中钢铁集团有限公司与刘某签订3号高炉号高炉(2005年建成投产并已连续运行三年多年建成投产并已连续运行三年多)中修工程施工合中修工程施工合同和安全施工协议。工程主要内容是高炉
42、停炉料的扒除、炉内同和安全施工协议。工程主要内容是高炉停炉料的扒除、炉内耐火材料的拆除、热风炉耐火球的拆选装、炉顶设备检修更换耐火材料的拆除、热风炉耐火球的拆选装、炉顶设备检修更换等。采用包工期包质量，包安全，包费用的包干制形式，工等。采用包工期包质量，包安全，包费用的包干制形式，工程总费用程总费用736万元。后经查证，刘所持中国第二冶金建设有限万元。后经查证，刘所持中国第二冶金建设有限责任公司的相关资质证照均为刘从非正常渠道获得的彩色责任公司的相关资质证照均为刘从非正常渠道获得的彩色影印件；施工合同、安全协议及法人授权委托书所加盖的影印件；施工合同、安全协议及法人授权委托书所加盖的“中国中国
43、第二冶金建设有限责任公司建设工程合同专用章第二冶金建设有限责任公司建设工程合同专用章”、“中国第二中国第二冶金建设有限责任公司冶金建设有限责任公司”、“赵赵”等印鉴，与中国第二冶金建等印鉴，与中国第二冶金建设有限责任公司提供的印模相比较也存在明显差异；二冶公司设有限责任公司提供的印模相比较也存在明显差异；二冶公司具函否认向任何人出具委托书承揽汉钢集团高炉检修工程。具函否认向任何人出具委托书承揽汉钢集团高炉检修工程。v v 7日，刘带领日，刘带领27名施工人员进驻汉钢集名施工人员进驻汉钢集团。经过汉钢集团工程交底和安全交底，于团。经过汉钢集团工程交底和安全交底，于12日正式开工，计划工期为日正式
44、开工，计划工期为3个半月。个半月。v 1月月21日日8时许，负责施工现场管理的安时许，负责施工现场管理的安安排两个施工班组分别在炉顶内外作业，拆除安排两个施工班组分别在炉顶内外作业，拆除3号高炉炉顶大钟受料斗。号高炉炉顶大钟受料斗。16时时20分左右，工人分左右，工人相继将大钟南、北两边的焊接点切开，大钟突相继将大钟南、北两边的焊接点切开，大钟突然下坠，造成东、西两侧两然下坠，造成东、西两侧两个个悬吊大钟的手动悬吊大钟的手动葫芦导链挂钩断裂脱落，站在大钟上作业的蔡葫芦导链挂钩断裂脱落，站在大钟上作业的蔡等等4人随大钟一起从距地面人随大钟一起从距地面27米高程的炉顶坠米高程的炉顶坠落至距地面约落
45、至距地面约7米高程的高炉炉底。事故造成米高程的高炉炉底。事故造成3人死亡，人死亡，1人重伤，直接经济损失人重伤，直接经济损失100万元。万元。v 1直接原因直接原因v(1)作业人员安全意识淡薄，在登高切割、吊装作业时，未搭设工作作业人员安全意识淡薄，在登高切割、吊装作业时，未搭设工作v平台，冒险站在被切割的大钟上作业。平台，冒险站在被切割的大钟上作业。v(2)悬吊大钟的两个吊点设置不合理，吊点数量不足；在已知大钟重悬吊大钟的两个吊点设置不合理，吊点数量不足；在已知大钟重v量约为量约为7吨的情况下，两个吊点仅分别使用荷载为吨的情况下，两个吊点仅分别使用荷载为5吨和吨和3吨的手动葫芦悬吊吨的手动葫
46、芦悬吊大钟，葫芦导链因不足以承载支撑点被切割后突然下坠的大钟重量，西侧大钟，葫芦导链因不足以承载支撑点被切割后突然下坠的大钟重量，西侧3吨葫芦吊钩首先被拉直脱落，东侧吨葫芦吊钩首先被拉直脱落，东侧5吨葫芦吊钩随即断裂，造成大钟侧翻坠吨葫芦吊钩随即断裂，造成大钟侧翻坠落。落。v (3)非特种作业人员从事金属焊接切割作业非特种作业人员从事金属焊接切割作业v (4)吊装作业未安排专人指挥。吊装作业未安排专人指挥。v(5)作业人员未佩戴个体防护用品。作业人员未佩戴个体防护用品。v2间接原因间接原因v (1)汉钢集团对施工单位及其人员审查把关不严，在没有认真汉钢集团对施工单位及其人员审查把关不严，在没有
47、认真核实相关资质和授权委托书真伪的情况下，贸然决定将高炉中修核实相关资质和授权委托书真伪的情况下，贸然决定将高炉中修工程交由实际无任何施工资质的刘某施工队进行施工，施工安全工程交由实际无任何施工资质的刘某施工队进行施工，施工安全责任落空；对施工单位未制定安全施工方案、作业人员严重违章责任落空；对施工单位未制定安全施工方案、作业人员严重违章等问题，监督管理不到位，督促整改不及时，致使施工现场存在等问题，监督管理不到位，督促整改不及时，致使施工现场存在较多安全隐患。较多安全隐患。v (2)施工单位弄虚作假，伪造他人资质证照等，违规承揽建设施工单位弄虚作假，伪造他人资质证照等，违规承揽建设工程项目，
48、非法施工；施工现场安全管理人员未经有关部门培训工程项目，非法施工；施工现场安全管理人员未经有关部门培训教育，无安全管理资格证；进行切割、吊装等危险性较大作业时教育，无安全管理资格证；进行切割、吊装等危险性较大作业时未制定有针对性的安全施工方案，也无专人现场监督指挥作业；未制定有针对性的安全施工方案，也无专人现场监督指挥作业；未对员工进行专门的安全教育，部分工人未经未对员工进行专门的安全教育，部分工人未经“三级三级”安全教育培安全教育培训就允许上岗作业；违规安排非特种作业人员从事金属焊接切割、训就允许上岗作业；违规安排非特种作业人员从事金属焊接切割、吊装等特种作业；施工现场安全管理严重混乱。吊装
49、等特种作业；施工现场安全管理严重混乱。v 1、汉钢集团立即终止与刘某的施工合同，按照建设工、汉钢集团立即终止与刘某的施工合同，按照建设工程安全生产管理条例及冶金建设工程承包的有关规定，重程安全生产管理条例及冶金建设工程承包的有关规定，重新确定具有高炉维修工程资质的施工队伍，承担新确定具有高炉维修工程资质的施工队伍，承担3号高炉中号高炉中修工程施工；修工程施工；v 2、汉钢集团领导班子要结合本次事故调查处理，组织、汉钢集团领导班子要结合本次事故调查处理，组织一次关于安全生产法律法规的专题学习，进一步提高遵纪守一次关于安全生产法律法规的专题学习，进一步提高遵纪守法和落实安全生产方针政策的自觉性；法
50、和落实安全生产方针政策的自觉性；v 3、汉钢集团应在公司内部通报本次事故，结合本次事、汉钢集团应在公司内部通报本次事故，结合本次事故对全体从业人员特别是维修工程施工作业人员进行一次全故对全体从业人员特别是维修工程施工作业人员进行一次全面的安全教育，提高施工作业人员的安全意识和自我保护技面的安全教育，提高施工作业人员的安全意识和自我保护技能；能；v 4、针对高炉维修交叉作业多的实际情况，、针对高炉维修交叉作业多的实际情况，汉钢集团和相关施工单位要落实好维修施工汉钢集团和相关施工单位要落实好维修施工全过程的安全责任，认真开展安全隐患排查，全过程的安全责任，认真开展安全隐患排查，严格执行吊装、登高等
