1、流行病学流行病学 创伤性颅脑损伤(Traumatic brain injury,TBI)的发病率呈逐渐增高的趋势。数据统计显示，发病率约为58.6/10人左右，死亡率高达 30-50%，残废率达34%。是继心脑血管疾病、肿瘤之后的第三位死亡原因；而在青壮年，则 是第一位死亡原因，位居创伤首位，占全身各 部位创伤的 9%-21%，临床神经医学研究 “任重道远”！第一节 概 述 一、损伤方式：1.直接损伤：?加速性损伤：损伤主要发生在着力部位，即着力伤(coup injury)。?减速性损伤：损伤不仅发生在着力部位，也常常发生在着力部位的对侧，即对冲伤(contrecoup injury)。?挤压
2、性损伤：如车轮压轧伤和新生儿产伤等。2.间接损伤：?双足或臀部着地，引起颅底骨折和脑损伤。?外力作用于躯干，引起颅颈交界处延髓与脊髓连接部的损伤，即挥鞭伤(whiplash injury)。?胸部突然遭受挤压时，胸腔压力增高，经上腔静脉逆行传递，使该静脉所属的上胸、肩颈、头面部皮肤和粘膜及脑组织发生弥散点状出血，称为创伤性窒息(traumatic apnea)。二、分类方法：国际通用的方法是根据格拉斯哥昏迷计分(Glasgow coma scale,GCS)所做的伤情分类法。该方法是 1974年由英国格拉斯哥颅脑损伤研究所的 Teasdale 和Jennet首先提出，分别将伤员的运动、言语、睁
3、眼反应进行评分，再累计后得分，作为判断伤情的依据。1315分-轻型(一级)，伤后昏迷时间6小时，或伤 后24小时内意识恶化并昏迷 6小时。格拉斯哥昏迷计分格拉斯哥昏迷计分(GCS)第二节 头皮损伤(scalp injury)?1)头皮血肿(scalp hematoma)?2)头皮裂伤(scalp laceration)?3)头皮撕脱伤(scalp avulsion)一、头皮血肿(scalp hematoma)：头皮分层:1)皮肤 2)皮下组织 3)帽状腱膜 4)帽状腱膜下层 5)骨膜 1.皮下血肿(subcutaneous hematoma)：位于皮下组织层之间，头皮的皮下组织层是血管、神经和
4、淋巴汇集的部位，伤后易于出血。皮下组织层致密血肿不易扩散，周围组织肿胀增厚，触摸中心有凹陷感，周边隆起，极易误认为颅骨凹陷性骨折，需要CT或头颅X光片鉴别血肿。血肿体积小，张力高，疼痛明显，易吸收。2.帽状腱膜下血肿 (subgaleal hematoma)：位于帽状腱膜与骨膜之间，可蔓延及全头，不受颅缝的限制，触之较软，有明显波动。较大的血肿常需穿刺抽除，同时局部压迫包扎，经一次或几次治疗可愈。凡已经感染的血肿均需切开引流。3.骨膜下血肿 (subperiosteal hematoma)：位于骨膜与颅骨之间，血肿边缘不跨越颅缝。要注意对合并颅骨骨折的骨膜下血肿，不宜强力加压包扎，以防血液经骨
5、缝流入颅内，引起硬膜外血肿。头皮血肿的比较头皮血肿的比较 二、头皮裂伤二、头皮裂伤(scalp laceration)：?头皮裂伤多由锐器或钝器致伤。?由于头皮外三层结合紧密，故帽状腱膜层未破时伤口不易裂开，只有上三层都破裂后伤口才裂开。?由于皮下血管被纵向纤维所牵拉致使头皮裂伤时血管不易收缩止血，故头皮裂伤时出血较多，即使伤口小出血也较严重，甚至因此发生休克。头皮裂伤处理原则：头皮裂伤处理原则：?急救时可加压包扎止血。?尽早清创缝合。除去伤口内异物，止血，术中注意有无颅骨骨折及脑膜损伤。?对有头皮组织缺损者行皮下松解术或转移皮瓣等方法修复。?对伤后23日以上的伤口，也宜清创，部分缝合，并加引
6、流。三、头皮撕脱伤三、头皮撕脱伤 (scalp avulsion)：?多因头皮受到强烈的牵扯所致，如发辫卷入转动的机器中，使头皮部分或整块自帽状腱膜下层或骨膜下撕脱。?损伤重，出血多，易发生休克。头皮撕脱伤治疗：?无菌敷料包扎止血，保留撕脱头皮，止痛，抢救休克。?争取12小时内清创，部分撕脱清创后皮瓣复位缝合，对全撕脱者血管吻合后缝合头皮或皮片再植。?伤口污染或植皮失败导致头皮缺损以及颅骨裸露，每隔 1厘米钻孔或凿除颅骨外板，待肉芽生长后植皮。第三节 颅骨骨折(skull fracture)颅骨骨折分类颅骨骨折分类?按形态分：线形骨折、凹陷性骨折。?按骨折部位分：颅盖骨折、颅底骨折。?按与外界
7、是否沟通：开放性、闭合性。一、颅盖骨折 1.线型骨折(Linear fracture)：靠CT骨窗位和X线摄片确诊。注意：脑膜外血肿、颅内积气的 发生。2.凹陷性骨折(Depressed fracture)：颅骨全层或仅为内板向颅腔凹陷，称为凹陷骨折。确诊常有赖于X线摄片检查和CT检查。1)粉碎性凹陷骨折：多发于成年人，颅骨全层深入或内板深入颅腔，甚至刺破脑膜、脑组织。2)乒乓球样骨折(depressed“ping-pong”fracture)：一般发生在小儿，凹陷之颅骨一般不刺破硬膜。陷入性骨折手术指征 1)陷入深度超过1cm；2)位于重要功能区；3)骨折片刺入脑内；4)骨折引起瘫痪、失语
8、等功能障碍或局限性癫 痫者，应手术治疗。5)位于大静脉窦处的凹 陷骨折：酌情处理。颅颅底内内面示示意图图 二、颅底骨折二、颅底骨折(skull base fracture)?1.颅前窝骨折(fracture of anterior fossa)：可合并脑脊液鼻漏(CSF rhinorrhea)。?2.颅中窝骨折(fracture of middle fossa)：可合并脑脊液鼻漏(CSF rhinorrhea)及 脑脊液耳漏(CSF otorrhea)。?3.颅后窝骨折(fracture of posterior fossa):颅底骨折的机理(mechanism of basilar frac
9、tures)1.大多数由颅盖骨折线延伸至颅底所致。2.颅底骨折X线检查价值小,60为阴性。3.临床表现:表现为相应部位的软组织损伤;相应部位的脑脊液漏;相应部位的颅神经损伤。颅底骨折临床表现 Battle征征 颅底骨折的诊断特点：1)靠临床表现确诊；2)合并脑脊液漏(CSF leak)时须防止颅 内感染；3)超过1个月漏未止者，须手修补；压 迫视神经者，12小时内要实施视神 经减压术；颅底骨折治疗 1)颅底骨折本身无需特殊处理，注意观察有无合并 颅内血肿、脑损伤、颅神经损伤以及脑脊液漏，应用抗生素预防和控制颅内感染。2)脑脊液漏者，局部消毒，不可填塞或冲洗，禁止 用力咳嗽，擤鼻。3)脑脊液漏持
10、续1个月以上，宜手术修补 。4)骨折片压迫视神经，应 12小时内行视神经减压术。5)严重鼻出血可导致休克或窒息而致死，立即气管 插管保证呼吸道通畅，鼻腔填塞止血，纠正休克。第四节 脑损伤 (brain injury)开放性脑损伤 （open brain injury）闭合性脑损伤 （closed brain injury）大 脑 底 面 示 意 图 脑损伤脑损伤(brain injury)一、闭合性脑损伤 (Closed craniocerebral injury)由头部接触较钝的物体或间接暴力所致，不伴有头皮或颅骨损伤，或虽有头皮、颅骨损伤，但脑膜完整，无脑脊液漏。闭合性颅脑损伤机制闭合性颅
11、脑损伤机制 两种作用力：1）接触力：物体与头部直接碰撞，由于冲 击，颅骨急速内凹和弹回而致的脑损伤。2）惯性力：来源于受伤瞬间头部减速或加 速运动，使脑在颅内急速移位，与颅壁相撞 或与颅底摩擦以及受大脑镰、小脑幕牵扯而 致的脑损伤。两个概念 冲击伤(impact lesion)：受力侧的脑损伤。对冲伤(contre-coup lesion)：冲击伤对侧的脑损伤。二、脑损伤(brain injury)?（1）原发性脑损伤(primary brain injury)：?1）脑震荡(cerebral concussion)?2）脑挫裂伤(cerebral contusion)?3）弥散性轴索损伤(d
12、iffused axonal injury)?4）脑干脑损伤(brain stem injury)?5）下丘脑损伤(hypothalamus injury)?（2）继发性脑损伤(secondary brain injury)：?颅内血肿(intracranial hematoma)?脑水肿(brain edema)鉴别要点?原发性脑损伤(primary brain injury)：指暴力作用于头部时立即发生的脑损伤。如有症状和体征，伤时立即出现，并且不再继续加重。?继发性脑损伤(secondary brain injury)：指受伤一定时间后出现的脑受损病变。特点：同样的症状和体征，不在受伤当
13、时出现，而是在伤后一段时间出现且进行性加重；或受伤当时出现的症状和体征，在伤后呈进行性加重趋势。?脑震荡(cerebral concussion)1）意识障碍30分钟。2）头痛、头昏、恶心、呕吐。3）可有颅神经废损体征。4）脑膜刺激征（+），腰穿脑脊液呈血性。5）CT和/或MRI 检查示脑水肿、脑出血。弥散性轴索损伤 (diffuse axonal injury,DAI)1)伤后持续昏迷，若累及脑干，瞳孔多变。2)四肢肌张力高，痛刺激呈伸直反应。3)CT和/或MRI检查示：大脑皮质与髓质 交界处、胼胝体、脑干、内囊或三脑室 周围多个点状或小片状出血灶，可有脑 室出血和脑肿胀。脑干脑损伤(bra
14、in stem injury)1)伤后立即深度持续昏 迷，时间较长。2)瞳孔大小多变，对光 反射弱或消失。3)四肢肌张力高，病理 反射阳性，去脑强直。4)MRI 检查示：脑干点 片状水肿和出血灶。下丘脑损伤(hypothalamus injury)1)嗜睡，循环呼吸紊乱。2)高热，尿崩症(diabetes insipidus)。3)高血糖，应急性溃疡，消化道出血 或穿孔、急性肺水肿、顽固性呃逆、腹胀和呕吐。4)MRI检查示：三脑室附近，丘脑下 部斑点状出血、水肿。继发性脑损伤继发性脑损伤 (secondary brain injury)本节讨论外伤性颅内血肿，其产生机理是颅伤骨 折时硬脑膜动脉
15、(常见脑膜中动脉及其分支)或静 脉窦撕破出血或板障出血所致硬脑膜外血肿；脑 伤时皮层动静脉破裂或桥静脉损伤可致硬脑膜下 血肿，皮层或脑内动静脉破裂，或者室管膜下静 脉破裂均可致脑内、脑室内血肿。按引起症状所 需时间，可分三型：急性、亚急性、慢性。第五节 颅内血肿 (intracranial hematoma)（1）硬膜外血肿(epidural hematoma)（2）硬膜下血肿(subdural hematoma)1)急性硬膜下血肿(acute ):3W（3）脑内血肿(intracerebral hematoma)硬膜外血肿(epidural hematoma)?形成机理：多发生在头部直接损伤
16、部位颅骨骨折或颅骨变形血管破裂(血液来源：硬脑膜血管、颅骨板障静脉、导静脉。以脑膜中动脉破裂最常见)，出血形成血肿，血肿位于颅骨与硬膜之间。?绝大多数是急性型。硬膜外血肿(epidural hematoma)1)意识障碍：中间清醒期(lucid interval)：昏迷清醒再昏迷。2)瞳孔改变：3)颅内压增高表现：4)神经受损体征：5)CT检查示：着力点或骨折线附近内板下“双凸镜形”或“弓形”高密度影。中间清醒期(lucid interval)或意识好转期：受伤时曾有短暂意识障碍，意识好转后，因颅内出血使颅内压迅速上升，出现急性颅内压增高又逐渐转入昏迷。两次昏迷之间的时间称为“中间清醒期”或“
17、意识好转期”，其短者为23小时或更短，大多为612小时或稍长，24小时或更长者则少见。中间清醒期短，表明血肿形成迅速，反之则缓慢。硬脑膜外血肿的治疗硬脑膜外血肿的治疗?硬脑膜外血肿量多，紧急手术清除血肿(占大多数)。?硬脑膜外血肿量少，可保守治疗，但要密切观察病情变化。硬脑膜下血肿(Subdural hematomas)出血积聚于硬膜与蛛网膜之间，血液来 源于脑挫裂伤引起皮层动脉或静脉、桥 静脉破裂，脑内血肿破入。?急性硬脑膜下血肿。?亚急性硬脑膜下血肿。?慢性硬脑膜下血肿。急性硬膜下血肿(acute subdural hematoma)1)意识障碍：多表现为进行性 加重。2)颅内压增高表现，
18、可致脑疝。3)神经受损体征，脑膜刺激征()。4)CT检查示：着力点附近或对冲侧“新月形”高密度影，常伴蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage)。5)MRI检查示部位同CT所示，但T1呈低信号，T2呈高信号。治疗：治疗：(1)紧急手术清除血肿，做到减压彻底、止血彻底、清创彻底。脑挫裂伤重 者应去除骨瓣作减压。(2)其他治疗参见脑挫裂伤的治疗。亚急性硬脑膜下血肿亚急性硬脑膜下血肿(Subacute subdural hematoma)1、临床表现：脑挫裂伤的症状基础上，因 发生硬脑膜下血肿而继发加重。与急性硬脑 膜下血肿不同之处在于损伤较轻或出血较慢，因此症状相对较轻，出现
19、也较晚。2、治疗：参见脑挫裂伤的治疗，血肿较大者手术治疗。慢性硬膜下血肿 (chronic subdural hematoma)仅有轻微头部外伤或没有外伤史，有的病人本身尚患有血管性或出血性疾病。1)小儿、老人多见，且多 无明确外伤史。2)小儿表现为嗜睡、抽搐、前囟突出；老人则以痴呆、精神异常和神经受损征多见。3)CT示：“新月性”低或等密度影。4)MRI示：“新月型”T1、T2均呈高信号影，脑室受压，中线移位。治疗：钻孔冲洗引流术。脑内、脑室内血肿(intracerebral /intraventricular hematoma)头伤后临床表现同急性硬膜下血肿，但脑室内血肿可并脑积水而引起急
20、性颅内压增高，意识障碍加重，并有高热。1)伤后意识障碍进行性加重。2)颅内压增高表现，神经受损体征，可致脑疝。3)CT示：着力点附近或对冲侧脑内高密度影。第六节 开放性脑损伤(Open brain injury)1)非火器所致开放性脑损伤。2)火器所致开放性脑损伤。一、非火器性开放性脑损伤 1.多由锐器或钝器直接造成，皆伴有头皮裂伤、颅骨骨折和硬脑膜破裂(dural laceration)，有脑脊液漏(CSF leak)；特点：有创口、可存在失血性休克、易出现感染，需清创、修复硬脑膜使之成为闭合性脑损伤。2.临床表现临床表现 1)意识障碍：钝器伤多表现为进行性加重。2)生命体征改变。3)脑局灶
21、症状。4)脑脊液、脑组织外溢。5)脑部X-Ray正侧位片。6)CT检查精确定位。开放性脑损伤的处理原则开放性脑损伤的处理原则?原则上须尽早清创缝合术，使之成为闭合性脑损伤。?应争取在伤后6-8h以内进行清创术。?在应用抗生素的前提下，72h内尚可进行清创缝合。?彻底清除碎骨片、头发等异物，碎骨片最易引起颅 内感染而形成外伤性脑脓肿，故必须彻底清除。?位置较深或分散存在的金属异物可暂不取出。?硬脑膜外可放置引流。二、火器性颅脑损伤二、火器性颅脑损伤(missile craniocerebral injury)分类：1.头皮软组织伤。2.非穿透伤。3.穿透伤：1)盲管伤；2)贯通伤；3)切线伤。脑
22、损伤的处理 一、病情观察 1）意识状态：清醒、模糊、浅昏迷、中昏迷 和深昏迷五个阶段。2）瞳孔变化：大小、形状及对光反射。3）神经受损体征：偏瘫等局灶体征。4）生命体征变化：BP、P、R的改变呈“二慢 一高”的Cushing 氏改变。5）动态CT检查：视上述情况随时 CT检查。6）颅内压监测。7）脑诱发电位。二、脑损伤的伤情分级与急诊处理要求?轻型(级)：单纯脑震荡，有或无颅骨骨折，昏迷20分钟，轻度头痛、头晕，NS(-)。观察意识、瞳孔、生命征及体征变化24小时。对症处理，必要时CT检查。?中型(级)：指轻度脑挫裂伤或颅内小血肿，有或无颅骨骨折及SAH，昏迷6H，NS()。住院重症监护，保持
23、呼吸道通畅，有脑疝时立即手术减压。三、昏迷病人的护理与治疗 1）保证呼吸道通畅：吸痰，气管插管或气管切开。2）头位与体位：头部升高 15。3）营养：加强支持疗法。4）尿潴留：留置尿管接尿袋，膀胱造瘘术。5）促苏醒：胞二磷胆碱、纳洛酮及能量合剂等。四、脑水肿的治疗与对症处理四、脑水肿的治疗与对症处理 1.脑水肿的治疗：1)脱水疗法：20%甘露醇、速尿(呋塞米)、白蛋白等。2)激素疗法：地塞米松、甲基强的松等。3)过度换气：须气管插管，用呼吸机控制。4)亚低温、巴比妥疗法。2.对症处理：1)高热：物理降温。2)躁动：查清原因，适当镇静。3)蛛网膜下腔出血：注意腰穿放液的适应症。4)外伤性癫痫(tr
24、aumatic epilepsy)：苯妥英钠、丙戊酸钠、安定、硫喷妥钠等。建议服药1-2年，逐渐减量至停药。5)消化道出血：洛赛克、雷尼替丁、甲氰咪胍等 6)尿崩：垂体后叶素、尿崩停等。7)急性神经源性肺水肿(acute neurogenic pulmonary edema)：气管切开、呼吸机辅助呼吸(呼气终末正压换气)、速尿、地米、西地兰及50%GS 等。五、手术治疗 1.开放性脑损伤：原则上尽早清创缝合转为闭 合性,争取在6H之内完成，时限不 超过72小时。2.闭合性脑损伤：颅内血肿的手术指征：1）意识障碍逐渐加深；2）颅内压273mmH2O并进行性升高；3）局灶性脑损害体征；4）血肿量：幕上40ml，颞区血肿量20ml，幕下 10ml；中线结构移位1cm，脑室或脑池受压明显。5）非手术治疗过程中病情恶化者；重度脑挫裂伤合并脑水肿的手术指征：重度脑挫裂伤合并脑水肿的手术指征：?1）意识障碍进行性加重或已有一侧 瞳孔散大的脑疝表现；?2）中线结构明显移位，脑室或脑池 受压；?3）在脱水等治疗过程中病情恶化者；手 术 方 式?开颅血肿清除术?去骨瓣减压术?钻孔探查术?脑室引流术?钻孔引流术 思考题思考题?1.试述脑震荡与脑挫裂伤有何异同？?2.何谓中间清醒期？有何临床意义？?3.凹陷性骨折的手术指征是什么？?4.颅内血肿的手术指征是什么？谢谢！谢谢！Thank you!
