1、低钠血症与抗利尿激素分泌不当综合征抗利尿激素分泌不当综合征内分泌与代谢病科 孙莹 主治医师低钠血症的流行病学N=5179N=739SIADH被认为是医院最常见的低钠血症病因（ A Peri 等, Minerva Endocrinol 39:3341 ）The American Journal of Medicine (2013) 126, 256-263Indian J Crit Care Med. Feb 2014; 18(2): 8387.抗利尿激素分泌不当综合征（SIADH） 由于抗利尿激素的过量分泌或活性增加，导致血钠 降低、血渗透压下降、尿钠增多、尿渗透压升高的 临床综合征 最早由S
2、chwartz等于1957年报道，又称Schwartz-Batter综合征。抗利尿激素与抗利尿生理抗利尿激素的分泌抗利尿激素(ADH)：血管加压素(精氨酸 加压素AVP)：9肽激素由室上核室上核和视旁核视旁核分泌经神经轴突（室上核/视旁核垂体束）运 输至垂体后叶，储存在神经末梢的herring小体，经刺激释放入颈内静脉AVP的生理作用 水平衡调节：抗利尿作用，提高远曲小管和集合管对水通透性， 促进水吸收，是尿液浓缩和稀释的关键性调节激素。此外还能 增强内髓部集合管对尿素的通透性 血管加压：小动脉收缩：可用于止血、升压。 催产、排乳： 与催产素结构功能相似。 对垂体激素的影响：增加ACTH的分泌
3、，增加TSH分泌，可用于 Cushing综合征的鉴别诊断（AVP激发试验） 其他：影响记忆，促进肝糖原分解，引起血小板聚集AVP在肾小管上皮的作用AQP-2AQP：水孔蛋白AQP-1：存在于近 曲小管AQP-1、3、4表达 不受ADH调控AQP-2：主要作用靶点， 存在于远曲小管和集合管AQP-4AQP-3AVP分泌的调节渗渗透压透压调节 感应中枢：下丘脑视旁核附近的神经元 渗透压与AVP分泌呈线性关系容容量量调节 容量下降容量感受器迷走、舌 咽神经传入AVP分泌 渗透压调节最敏感 1%的变化即触发AVP显著分泌增加 容量和血压触发阈值达到10%Williams textbook of End
4、ocrinology, 13th edition 2016AVP分泌的调节 神经反射调节：胃肠牵拉，胆道手术，咽部刺激（饮水）；疼痛； 神经递质促进：DA，NE，ACH，ATII 抑制分泌：类阿片多肽AVP的其他调节方式SIADH的病因和发病机制肿瘤（最常见）直接异源性分泌；迷走神经的（胸腔肿瘤）刺激-ADH分泌肺部肿瘤：小细胞肺癌（燕麦细胞癌），鼻咽癌，胸腔肿瘤消化系统肿瘤：胰腺癌，胃癌，十二指肠癌生殖泌尿系统肿瘤: 前列腺癌，子宫内膜癌，膀胱癌肉瘤：淋巴瘤（淋巴瘤相关性嗜血综合征），尤文肉瘤肺部病变 机制：肺血管阻力增加，回心血量减少，兴奋容量感应 常见病变包括： 肺部感染：细菌，病毒，结
5、核，脓胸等 哮喘、COPD、肺纤维化 呼吸衰竭、正压通气中枢神经系统疾病 机制：病变直接刺激或损伤渗透压感受器；静脉回流障碍 感染：脑炎、脑膜炎、脓肿、落基山斑疹热、AIDS 出血及占位：颅脑外伤，颈部硬膜下水肿，蛛下腔出血，脑血管意外， 脑积水，肿瘤，海绵窦血栓 其他：多发性硬化，格兰巴利综合征药物促进ADH释放或增强其作用 降糖药物：氯磺丙脲 精神药品：抗精神病药；三环类抗抑郁药，SSIR（舍曲林，帕罗西汀，氟西汀）； 抗癫痫药（卡马西平） 麻醉药：全身麻醉药，巴比妥类 抗肿瘤药：CTX，长春新碱，干扰素，左旋苯丙酸氮芥 其他：HCT，NSAIDS，可达龙，氯贝丁酯，ACE-I也有报道其他
6、 遗传性：V2受体突变，活性增加 特发性 一过性：外伤，应激，手术，麻醉药物，耐力运动SIADH的病理生理机制自由水吸收增加 代偿细胞内细胞外溶质泵出利钠激素尿Na排泄渗透溶质（钠）总量减少新平衡：等容性低钠血症SIADH不伴有液体容量的增加l 大部分血浆中其他成分浓度并不与Na离子水平下降l SIADH的患者常常没有高血压、水肿等容量负荷加重的表现l 动物试验显示SIADH起初24h显示容量扩张，其后显示出 Na离子的继发丢失l 使用同位素稀释技术进行体液容量的测定，没有发现体液容 量显著扩张临床表现和诊断临床表现 原发病的临床表现 低钠血症：严重程度取决于Na水平和发生的速度。 快速下降者
7、症状显著而急骤，慢性者症状不明显 循环表现：尿量变化不明显，无脱水体征，无水肿低钠血症的严重程度分类分类临床表现临床表现发生机制发生机制轻度恶心 头痛反应迟钝肌肉痛低钠血症，非特异性重度呕吐 抽搐精神异常昏迷（Glasgow评分8）脑水肿及颅内压升高 的症状低钠血症的进展速度 以48h为界将低钠血症分为急性及慢性 如无法确定病程，如无急性脑水肿症状考虑为慢性 理由：脑对低渗透压的容量调节在48h左右完成，可避免脑容量扩张产 生颅内压升高辅助检查 生化检查：Na130mmol/L, CO2CP、Cl、BUN、Scr、Alb 可降低。 渗透压：血渗透压20mmol/L AVP升高（非必须） 甲状腺
8、、肾上腺、心脏、肝脏、肾脏功能正常 MRI可显示垂体后叶信号缺失。（非必须）SIADH的诊断标准主要标准主要标准有效血清渗透压有效血清渗透压275mOsm/L 尿渗透压尿渗透压100 mOsm/L血容量正常（临床评估）血容量正常（临床评估） 尿尿Na浓度浓度30mmol/L除外肾上腺，甲状腺以及肾脏功能减退除外肾上腺，甲状腺以及肾脏功能减退补充标准血清尿酸小于0.24mmol/L(4mg/ml) 血尿素小于3.6mmol/LNS输注无效 （2L）尿钠排泄分数0.5-1 尿酸排泄分数12尿素排泄分数55 限水有效 应符合所有主要标准 如主要标准不适用，则补充标准符合越多，则越支持 使用利尿剂的患
9、者中，尿酸排泄分数具有很高的诊断价值*J Clin Endocrinol Metab 2008，93:29912997.鉴别诊断鉴别诊断：等渗/高渗性低钠血症 血中存在其他有效溶质，渗透压增高，细胞内液转移， 导致血钠下降。 程度不重时渗透压可在正常高限，称等渗性低钠 病因：血糖升高；甘露醇治疗等 高血糖治疗时应计算校正血钠： 校正血钠= 实测血 钠+ 2.4（Glu(mM)/5.5-1）校正血钠Mmol/L5.511,116.722.227.833.3鉴别诊断：假性低钠血症 由于血中脂质或蛋白含量过多，占据血清体积，导致Na检验值偏 低，但渗透压正常。 采用不需稀释血清的方法，或进行血气分析
10、，可获得准确的数值。New England Journal of Medicine 2003349 14651469.鉴别诊断：细胞外液下降的低Na血症 体液容量下降的表现； 肾前性：胃肠道、出汗等体液丢失、烧伤和浆膜腔积液未充分补 充Na盐。尿Na排泄下降。 肾性：慢性肾功能不全，醛固酮下降，失盐性肾病、肾小管酸中 毒、Fanconi肾病，利尿剂使用（HCT等），尿Na排泄增加。鉴别诊断：脑耗盐综合征SIADHCSW血尿素血尿素正常或偏低正常或偏低正常正常或或偏高偏高血尿酸血尿酸低低低低尿量尿量正常到偏低正常到偏低高高尿尿Na30mM30mM血压血压正常正常正常正常或或偏低，偏低，可有体可有
11、体 位性位性低低血压血压中心静脉压中心静脉压正常正常低低机制机制AVP分泌增加分泌增加BNP等等利利钠激素分泌钠激素分泌 增加增加鉴别诊断：细胞外液增加的低钠血症 多见于肝硬化、心衰、肾病综合征等 细胞水肿，潴水多于潴钠 原发病的特点、尿Na降低、肾素升高、醛固酮升高。鉴别诊断：内分泌异常l 肾肾上腺皮质功能不全上腺皮质功能不全机制：皮质醇可抑制AVP释放；肾上腺皮质功能不全时AVP分泌增加。原发性肾上腺皮质功能减退伴有低容量、低血压、色素沉着和高血钾，鉴别较 容易；继发性肾上腺皮质功能减退生化改变可完全符合SIADH的诊断标准应注意临床表现、皮质醇、ACTH，有条件可行ACTH激发试验；尤其
12、在禁水 治疗后症状加重时应警惕。l 严严重甲状腺功能减低可引起等容量性低重甲状腺功能减低可引起等容量性低Na，不多见不多见欧洲内分泌协会指南推荐的鉴别诊断指标尿渗透压尿渗透压100mOsm/L：反映低渗液体摄入过多，ADH分泌受到抑制尿尿Na30mmol/L：是有效血容量不足的敏感指标（敏感性 0.87-1，特异性0.52-0.83） 血清电解质及尿液样本应同时采集，尿液采用随机尿即可。细胞外液容量细胞外液容量的临床评估在鉴别诊断的最后进行：受主观及医师经验影响大，轻度脱水和等容量常难以鉴别。European Journal of Endocrinology (2014) 170 , G1G4
13、7欧洲指南推荐的低钠鉴别诊断流程考虑低渗液体摄 入过多转下页European Journal of Endocrinology (2014) 170 , G1G47European Journal of Endocrinology (2014) 170 , G1G47若细胞外液增加：心衰肝硬化肾病综合征若细胞外液下降：腹泻和呕吐第三体腔丢失利尿剂考虑利尿剂肾病若细胞外液减少：呕吐原发性肾上腺皮质功能减退肾性失钠Csw若细胞外液正常：SIAD继发性肾上腺皮质功能减退甲状腺功能减退？23.617.810.7SIADH病因分布肿瘤CNS疾病 药物肺部疾病医源性或未知 其他最常见的SIADH病因为肿瘤
14、，其 次为药物和肺部疾病Verbalis J et al. Am J Med 2015. 129 (5) :537.治疗 处理原发病处理原发病肿瘤的治疗：切除，放化疗 中枢神经病变处理控制肺部感染、改善缺氧 停用与低钠相关相关药物 制定补钠的方案和目制定补钠的方案和目标标治疗低钠血症的纠正原则 基于病情的全面评估，分清缓急 急：优先解除低钠 缓：稳定病情同时积极查因 密切监测，权衡利弊，控制补钠速度 补钠速度过慢脑水肿 补钠速度过快：中枢神经系统脱髓鞘 SIADH 发生严重急性低钠血症、脑水肿危及生命者并不常见脱髓鞘病变脱髓鞘区正常神经元脱髓鞘病变 危险因素：Na升高速度过快（12mM/24h
15、, 20mM/48h） 酗酒，肝病，噻嗪类利尿剂，抗抑郁药 部位：多见于脑桥，可扩展到中脑、延髓、大脑脚等 临床表现多种多样：假性球麻痹、四肢轻瘫，可有椎体外系症状、不自主 运动、共济失调、帕金森综合征、意识障碍（神经症状退而复现） 预后难预测补钠的推荐目标脱髓鞘风险脱髓鞘风险补钠理想速度补钠理想速度（mM/d）补钠最大速度补钠最大速度（mM/d）低或一般812高（包含下列情况） 血Na低于 105mM 低钾血症 酗酒病史 营养不良 严重肝病68补液的速度尚需结合临床表现考虑调整Journal of Endocrinological Investigation, 2016 , 39 (9) :
16、991伴严重症状的低钠血症即刻处理在20分钟内输入3%盐水150ml（或按体重计算，2ml/kg,下同）， 随后检查血钠（约可升高3-6mmol/L）血钠如未升高5mM，重复上述步骤 提升监护等级若Na升高达到5mM，症状改善 停止高钠输注，改用NS24h血钠上升不超10mM，随后每24h不超8mM，直至130mM 监测血钠Q6-12hEuropean Journal of Endocrinology (2014) 170 , G1G47若血钠升高5mM，但症状未改善 继续补钠，使血钠以1mM/h以内的速度升高 如下列任一情况出现，则停止高张盐水：症状改善，血钠升高达到 10mM，或血钠水平达
17、到130mM 如继续补充高渗盐水，血钠检测q4h 考虑症状与低钠是否存在因果关系，尤其注意症状明显而血钠不甚 低的患者伴严重症状的低钠血症 续European Journal of Endocrinology (2014) 170 , G1G47高渗盐水持续输注速度的估算 此外，还可考虑进行高渗盐水持续输注。 输注速度（ml/h）=患者体重（kg）预计Na纠正速度（mmol/L/h） 例如：患者体重60kg，血Na 115mM, 预计每小时纠正 0.5mM, 则给高渗盐水30ml/h慢性低钠血症的治疗方法限制液体入量 为大多数指南推荐的“一线治疗”，静脉液体、食物、水果等均应计入 入量限制方案
18、存在争议：可限制于尿量尿量-500ml 也有人根据尿Na+尿K/血Na制定方案：1 : 500ml以内1 ：500-700ml1： 1L 长期严格限制液体存在现实困难，尤其必须使用静脉药物者；限水的确 切作用缺乏良好的RCT证据N Engl J Med 2007;356:2064-72.Journal of Endocrinological Investigation, 2016 , 39 (9) :991限液的注意事项 效果需要数日方显现，一些患者无法达到血钠正常 饮食中必须保证Na的摄入 由于渴感阈值下调，患者可能出现口渴、无法坚持 限液反应低下的因素：显著升高的尿渗透压（500mOsm/L） 尿Na+尿K/血Na1静脉入量1.5L/d药物治疗：袢利尿剂+口服补钠 应用袢利尿剂而非HCT：呋塞米造成的水、盐丢失大致和 生理盐水类似 同时需要加强口服补Na 缺乏随机对照研究证据验证其有效性N Engl J Med 2000;342:1581-9.谢谢!答题评价
