1、青霉素过敏性休克的抢救青霉素过敏性休克的抢救 急诊科急诊科 邹素华邹素华 2014-7-30青霉素的由来 亚历山大弗莱明由于一次幸运的过失而发现了青霉素。在1928年夏弗莱明外出度假时，把实验室里在培养皿中正生长着细菌这件事给忘。在用显微镜观察这只培养皿时弗莱明发现，霉菌周围的葡萄球菌菌落已被溶解。这意味着霉菌的某种分泌物能抑制葡萄球菌。此后的鉴定表明，上述霉菌为点青霉菌，因此弗莱明将其分泌的抑菌物质称为青霉素。1945年，弗莱明、弗洛里和钱恩因“发现青霉素及其临床效用”而共同荣获了诺贝尔生理学或医学奖。青霉素的用途 青霉素青霉素是一种高效、低毒、临床应用广泛的重要抗生素。青霉素青霉素：青霉素
2、适用于溶血性链球菌、肺炎链球菌、对青霉素敏感（不产青霉素酶）金葡菌等革兰阳性球菌所致的感染，包括败血症、肺炎、脑膜炎、咽炎、扁桃体炎、中耳炎、猩红热、丹毒等，也可用于治疗草绿色链球菌和肠球菌心内膜炎，以及破伤风、气性坏疽、炭疽、白喉、流行性脑脊髓膜炎、李斯特菌病、鼠咬热、梅毒、淋病、雅司、回归热、钩端螺旋体病、奋森咽峡炎、放线菌病等。青霉素的用途 耐青霉素酶青霉素类耐青霉素酶青霉素类：药物抗菌谱与青霉素相仿，但抗菌作用较差，对青霉素酶稳定；主要适用于产青霉素酶的葡萄球菌（甲氧西林耐药者除外）感染，如败血症、脑膜炎、呼吸道感染、软组织感染等；也可用于溶血性链球菌或肺炎链球菌与耐青霉素葡萄球菌的混
3、合感染。单纯肺炎链球菌、溶血性链球菌或青霉素敏感葡萄球菌感染则不宜采用。青霉素的用途 广谱青霉素类广谱青霉素类：氨苄西林与阿莫西林的抗菌谱较青霉素为广，对部分革兰阴性杆菌（亦具抗菌活性。对革兰阳性球菌作用与青霉素相仿。本类药物适用于敏感细菌所致的呼吸道感染、尿路感染、胃肠道感染、皮肤软组织感染、脑膜炎、败血症、心内膜炎等。氨苄西林为肠球菌感染的首选用药。哌拉西林、阿洛西林和美洛西林对革兰阴性杆菌的抗菌谱较氨苄西林为广，抗菌作用也增强。除对部分肠杆菌科细菌外，对铜绿假单胞菌亦有良好抗菌作用；适用于肠杆菌科细菌及铜绿假单胞菌所致的呼吸道感染、尿路感染、胆道感染、腹腔感染、皮肤软组织感染等。青霉素过
4、敏反应发生率较高,不分年龄，性别。无论任何途径、任何剂量、任何制剂均可发生过敏反应。临床表现与正常药理反应或毒素无关。过敏反应与体质有关。通常不发生在首次用药，再次用药发生。各种类型的变态反应均可发生（、和型变态反应）。青霉素过敏反应发生的特点 青霉素过敏反应的机理青霉素过敏性反应的临床表现 呼吸系统的症状：由于支气管痉挛、喉头水肿、肺水肿，引起病人胸闷、气促、哮喘、呼吸困难。循环系统症状：由于有效循环血量不足，引起病人的面色苍白、出冷汗、口唇发绀、脉搏细弱、血压下降。青霉素过敏的临床表现 中枢神经系统的症状：由于有效循环血量不足，严重时引起病人脑组织缺氧，出现意识丧失、抽搐、大小便失禁等症状
5、。消化系统的症状：恶心、呕吐、腹痛、腹泻。皮肤系统：全身皮肤瘙痒、荨麻疹。青霉素过敏反应的抢救流程 立即停药，平卧，就地抢救，采用头低足高位。皮下注射0.1%盐酸肾上腺素0.5-1 毫升，儿童酌减，每隔半小时可再皮下注射0.5 毫升，直至脱离危险期。心脏停跳者，行心脏胸外按压术或心内注0.1%盐酸肾上腺素1 毫升。吸氧，呼吸抑制时口对口人工呼吸，并肌肉注射尼可刹米或山梗菜碱等呼吸中枢兴奋剂。喉头水肿影响呼吸时行气管切开术。用氢化考的松200 毫克，或地塞米5-10 毫克加入50%GS40毫升中静脉注射，或加入5-10%GS500 毫升中静滴。青霉素过敏反应的抢救流程 根据病情需要可用血管活性药
6、物如多巴胺，阿拉明等。纠正酸中毒及组织胺药物的应用。注意保暖，防止感冒，要做好护理记录，不要搬动。可针刺人中、内关、印堂、合谷、涌泉等急救穴位。可用艾条灸内关、合谷、涌泉、关元，中脘等穴位。做好心理护理(mental care)。病人一般会产生不安、紧张、恐惧的心理，我们除了果断、镇定地为病人做好抢救外，还要做好心理护理。病情观察 密切观察病人反应，认真倾听病人主诉,观察什么？倾听什么？刚才我们已经讲了过敏性休克发生时候的临床表现，也就是我们要观察的重点内容。密切监测生命体征的变化：神志、瞳孔、面色口唇色泽、皮肤温湿度、体温、脉搏、呼吸、血压、中心静脉压、尿量及其他病情变化，并做好病情动态记录
7、。发生过敏性休克后要马上停止青霉素的输入，换上抢救用的药物。一般换上等渗液体，如5%的糖盐。这里要注意一点是：换药时要把除针头部分外的输液器全部换掉！为什么呢？我们知道，停药后输液器内还残存一部分青霉素，因此一定要全部换掉。另外还要保留残留的青霉素液体，以便日后查找过敏原因。立即皮下注射0.1%肾上腺素1mg。肾上腺素是发生过敏性休克时的首选药物。肾上腺素的药理作用 为和肾上腺素能受体激动药。收缩血管，血压增高。兴奋心肌 心肌收缩力增加 心输出量增加。松弛支气管平滑肌 减轻支气管痉挛。支气管粘膜血管收缩，降低毛细血管的通透性，消除支气管粘膜水肿。预防青霉素反应的措施 使用前必须询问。三史：用药
8、史、过敏史、家族史。病人如有青霉素过敏史，应禁止做过敏试验；病人已进行青霉素治疗，如停药3天后再用，或用药中更换药物批号，均应重新作过敏试验，结果阴性方可使用。青霉素皮试液应现用现配，因青霉素皮试液极不稳定，特别是在常温下易产生降解产物，导致过敏反应。青霉素过敏试验和注射前均应做好急救的准备工作，备好盐酸肾上腺素和注射器等。预防青霉素反应的措施 护士应加强工作责任心，严格执行“三查七对”制度。严密观察病人，首次注射后应观察30分钟，以免发生迟缓性过敏反应。同时，注意倾听病人主诉。皮试结果阳性者禁止使用青霉素，及时报告医生，在医嘱单、病历、床头卡、门诊病历上醒目地注明，并告知病人及其家属。避免在
9、过渡饥饿的情况下注射青霉素。急救模拟案例病史介绍 患者郑xx 女 27岁 因“反复咳嗽2月余，加重伴胸闷、气促2天”拟“左肺炎”于2013年12月13日16时15分在我院门诊就诊并在抢救室留观。入院时T36.7、P120次/分、R26次/分、BP116/85mmHg,神志清，面色稍苍白，口唇微绀，双肺呼吸音粗，可闻及广泛呼气相哮鸣音，自主呼吸促，呈端坐呼吸，感胸闷气闭明显，咳嗽咳痰多，为刺激性连声咳，伴咳白色粘痰。急诊胸部CT提示左肺上叶轻度炎症，血常规提示WBC19.9X10E9/L,NE0.81。病史介绍 患者既往体建，否认药物食物过敏史。家庭支持系统良好。医嘱予级护理，软食，鼻塞吸氧3升
10、/分，心电监护应用。心电监护提示“窦性心动过速”。医嘱同时予阿莫西林克拉维酸钾抗感染，多素茶碱平喘，甲强龙消除炎症介质，维可莱化痰止咳，痰热清清热解毒，能量等应用支持治疗。病史介绍 17:10分患者在输注阿莫西林克拉维酸钾的过程中出现面色口唇苍白，全身湿冷伴大汗淋漓，自主呼吸促，双肺听诊闻及广泛哮鸣音，感胸闷气闭明显，诉头昏、全身皮肤瘙痒，中上腹疼痛，呕吐一次，为少许胃内容物。PE：神志清，双瞳孔等大等圆3.0mm，对光反应存在，P140次/分，R32次/分，BP90/60mmHg。躯干部可见密集分布的荨麻疹。心电监护提示心率进行性下降。抢救配合 三名护士配合抢救：护士A（胸位）：1、病人在输
11、注阿莫西林克拉维酸钾的过程中出现面色口唇苍白，脉搏细速，四肢湿冷，血压下降，胸闷气闭伴呼吸困难，全身荨麻疹，应首先考虑到是青霉素引起的过敏性休克。应立即查看输液，同时夹闭输液管，同时呼叫医生和同事，测量生命体。2、将患者取平卧位，注意保暖，头偏向一侧，保持 呼吸道通畅。抢救配合 护士A（胸位）3、医师到位，口头汇报病情。同时更换输液瓶和输液器，保留静脉通路。4、心电监护提示病人心率进行性下降，应考虑病人心跳停止可能，要做好心肺复苏准备。发现病人意识丧失，大动脉搏动消失，呼吸停止应立即进行胸外心脏按压，并做好临时起搏的准备。与医师交替做CPR五个循环。5、除颤仪到位后，做好除颤准备。病史介绍 1
12、7:20患者出现意识丧失，双瞳孔等大等圆6.0mm,对光反应消失，面色口唇紫绀，全身皮肤冰凉，大小便失禁，颈动脉搏动消失，自主呼吸消失,血压测不出，心电图呈一直线。抢救配合 护士B（头位）：1、呼叫医生同时将抢救车和除颤仪拉到位，到位后协助护士A抬床。2、调高氧流量，给予呼吸皮囊加压给氧，准备好吸引器，做好吸痰准备。协助麻醉科医师进行气管插管。（插管过程中注意观察生命体征、血氧饱和度、全身皮肤等情况，插管后监测气囊压力后，听诊双肺呼吸音是否对称，若不肯定予胸片及呼末二氧化碳分压监测）抢救配合3、准备好呼吸机，进行呼吸机辅助外控呼吸。4、心跳仍未恢复，与医生、护士A交替做五个循环的CPR。（每3
13、-5分钟给予肾上腺素1mg静脉推注后加生理盐水20ml再次推注）抢救配合 护士C（腰位）：1、立即建立另一条静脉通路，遵医嘱用药（肾上腺素、阿托品、氨茶碱、DXM、多巴胺、阿拉明、可达龙等），执行口头医嘱时必须复诵一遍，确认无误后方可执行。并做好用药记录。2、遵医嘱留取血气分析、血常规、血凝分析、电解质、肝肾功能等血标本。并及时关注检验结果并汇报医生。3、严密观察病情变化，监测患者神志、瞳孔、生命体征、心率、心律、血氧饱和度、尿量，皮肤温湿度等病情变化，发现异常及时报告医生处理。并做好抢救记录。病史介绍 17:32经全力抢救，患者意识转模糊，面色口唇转红润，肢端温暖，双肺呼吸音稍粗，可闻及少许
14、哮鸣音，自主呼吸恢复，颈动脉波动恢复，心电监护提示“窦性心动过速。”PE:神志模糊，双瞳孔等大等圆3.5mm，对光反应迟钝，T36.2，P124次/分，R24次/分，BP105/60mmHg。17:45患者病情稳定后，转重症医学科继续治疗。抢救配合 该病例病情变化快，病势凶猛，抢救时必须分秒必争，及时发现病情变化的先兆，熟练运用各种抢救技术和仪器，积极娴熟地配合医生进行抢救，为与死神争夺生命赢得宝贵的时间。针对以上病例，作为当班护士的你，该如何配合医生进行抢救，又该如何及时发现病人病情变化？后续处理 抢救成功后病人病情稳定后，由护士A和医生共同护送病人转到ICU病房继续治疗。护士B和护士C双人核对空瓶，无误后并弃去。整理好抢救车和用物。做好该药物过敏标识，告知家属，并现场共同封存液体。思考题 青霉素过敏反应的临床表现。青霉素过敏反应如何预防。
