1、第三章 意识障碍与抽搐,郑大五附院急诊科 郭华,1,晕厥与昏迷 脑卒中 低血糖症 糖尿病急症 常见抽搐急症,2,第一节 晕厥与昏迷,3,一、晕厥,4,主要教学内容,5,1992年，美国总统老布什在日本的欢迎晚宴上晕厥,2002年美国总统小布什在白宫看球赛时晕厥,6,定 义,晕厥又称昏厥，是一过性全脑低灌注导致的短暂性意识丧失，其特点是突然、短暂和自行完全恢复。典型晕厥发作持续时间一般不超过20秒，少数可持续数分钟,7,8,分 类（晕厥的病因分类）,9,分 类（晕厥的病因分类）,10,晕厥发作是由患者或目击者描述，采集病史时应注意询问晕厥发作前状态及体位，发生时伴随症状，发作结束情况。相关病史包
2、括既往病史、家族史、药物应用情况。,临床特点,11,临床特点,前驱期,发作期,恢复期,部分患者发作前可出现头晕及周身不适、视物模糊、耳鸣、面色苍白、出汗等先兆。此时，患者取头低足高位姿势，常可阻止晕厥发生。,大多数晕厥无先兆症状而突然出现意识丧失。个别晕厥可出现四肢阵挛性抽搐，瞳孔散大，流涎等。特点为发病迅速，发作时间短暂，大多数意识丧失时间不超过20秒。部分心源性晕厥患者可发生猝死 。,患者苏醒后定向力和行为随即恢复正常。老年人可有一段时间处于意识混乱、逆行性遗忘，甚至呕吐和大小便失禁。部分患者可有明显乏力，少数患者可因身体失控而发生外伤，以头部损伤较多见。,12,辅助检查,血糖、血红蛋白,
3、冠脉造影,心电图、心电监护,超声心动图,脑电图、CT、MRI,电生理检查,其他检查,下一步,13,血糖、血红蛋白,返回,须常规检查，有助于鉴别由低血糖、严重贫血引起的意识障碍,14,心电图、心电监护：,返回,1、双束支传导阻滞， 2、室内传导阻滞， 3、莫氏型房室传导阻滞， 4、心率50次/分或窦房传导阻滞， 5、预激波形， 6、长Q-T间期， 7、V1V3导联ST段抬高的右束支传导阻滞， 8、右胸导联T波倒置和心室晚电位异常， 9、右室心肌病， 10、有心肌梗死Q波,15,可发现心脏器质性病变，如主动脉瓣狭窄、梗阻性肥厚型心肌病、心房黏液瘤等,超声心动图：,返回,16,对单纯晕厥患者此类检查
4、阳性率不高，视有器质性疾病患者具体情况选择检查。,脑电图、CT、MRI,返回,17,对诊断窦房结和房室结功能异常、房性或室性快速心律失常等有重要价值,电生理检查：,返回,18,排除心肌缺血诱发的心律失常,冠脉造影,返回,19,其他检查：,返回,包括运动激发试验、颈动脉窦按摩和直立位激发试验，对诊断不明原因晕厥有一定意义,20,急诊评估与鉴别诊断,晕厥应与眩晕、癫痫发作和昏迷等症状进行鉴别,21,对原因不明晕厥的诊断须符合以下条件： 晕厥有2次或2次以上发作史； 病史和查体排除心脏和神经系统异常； 心电图、24小时动态心电图、脑电图、头颅CT扫描不能提示晕厥原因； 心脏电生理检查无异常。,22,
5、常见晕厥,23,青年女性、体质虚弱者常见 诱因：激动、恐惧、焦虑、急性感染、创伤、疼痛等。 在疲乏、饥饿、妊娠、高温等情况下更易发生。 多在直立位或坐位时诱发。 表现：发病前先有短暂头晕，面色苍白，恶心，出冷汗， 心悸，无力等，随即意识丧失，血压下降，心率减 慢4050次/分，瞳孔扩大，少数有尿失禁。多在 数秒或数分钟内清醒。醒后可有头昏、无力等。严 重的可有遗忘，精神恍惚、头痛等。 倾斜试验阳性,神经反射性晕厥：血管迷走神经性晕厥,24,突然转动头部或衣领过紧均可刺激颈动脉窦引起反射性心率减慢，导致血压一过性下降而发生晕厥，发作时多无先兆。颈动脉窦反射过敏多与颈动脉硬化，近颈动脉窦处外伤、炎
6、症与肿瘤压迫，以及应用洋地黄或拟迷走神经药有关。 颈动脉窦按摩试验阳性有助诊断,神经反射性晕厥：颈动脉窦性晕厥,25,指特定情况如排尿、排便、咳嗽、站立等相关神经介导的晕厥，亦可见于创伤后应激综合征患者。此类晕厥多见于青年男性，偶见于老年人。发作多无先兆，约12分钟后清醒。 此类晕厥发生时易受到意外伤害。,神经反射性晕厥：情景性晕厥,26,又称体位性低血压，直立性低血压晕厥包括原发和继发性自主神经功能紊乱，以及低血容量状态。 患者多由平卧位或久蹲，突然站立出现血压急速下降，脑灌注不足导致短暂性意识丧失。 发作时多有先兆，常突然跌倒。 发作间期卧位起立试验阳性。,直立性低血压晕厥,27,各种原因
7、（包括药物）导致的心动过缓（心室率130次/分）均可引起急性脑缺氧而发生晕厥。 临床表现为突然意识丧失、心音消失（室扑或室颤）、抽搐、面色苍白或青紫。 心电图或24小时心电图动态监测多能明确诊断。,心源性晕厥：心律失常致晕厥,28,心脏瓣膜病、急性心肌缺血、心肌梗死、肥厚型心肌病、左心房粘液瘤、心包压塞等。 超声心动图和心电图有助于诊断。,心源性晕厥：器质性心脏病致晕厥,29,急诊处理,现场处理 体位：平卧，双足稍抬高。松解衣领及腰带。 呼吸：保持呼吸道通畅，吸氧，纠正低氧血症。 心律失常与低血压：心率40次/分者立即给予阿托品1mg iv 。不伴心动过缓，但血压过低者，可iv肾上腺素0.51
8、mg，或加入NS或5%GS 250ml中静滴。 心源性晕厥：如发生心跳、呼吸骤停，立即心肺复苏。 药源性晕厥：停用药物，给予拮抗剂,30,病因治疗 血管迷走神经性晕厥：提高心理适应性。适当增加含盐饮食，加强锻炼，避免用血管扩张药物。药物治疗包括-受体阻断剂，-拟交感神经药、抗胆碱药等，效果均不满意。对心脏抑制型血管迷走神经性晕厥，发作5次/年或年龄40岁者应安装起搏器。 颈动脉窦性晕厥：无确切疗效。 情景性晕厥：避免诱发因素和触发因素。 直立性低血压：停用相关药物，适当增加食盐量和进水。睡眠时头部抬高10，适当运动。 心源性晕厥：病因治疗。,31,二、昏迷,32,主要教学内容,33,昏迷是最严
9、重的意识障碍，是常见的急危重症之一。在接诊意识障碍患者时，应尽快判断是否昏迷及昏迷的程度，实行“边抢救、边诊断、边治疗”，即“先救命、后辨病”的急救原则。,34,定 义,昏迷是指人体对内外环境不能够认识，由于脑功能受到高度抑制而产生的意识丧失和随意运动消失，并对刺激反应异常或反射活动异常的一种病理状态,35,意识：是人们处于觉醒、并能正确认识自己和自己周围环境的状态。包括:意识内容和意识清晰度。意识内容是由完整的大脑皮质所控制，可通过有目的的运动和言语来表达；意识清晰度的维持有赖于脑干上行网状激活系统结构功能的完整。,昏迷的原因,36,上行网状激活系统、丘脑、丘脑下部激活系统及大脑皮层发生器质
10、性或可逆性病变时,昏迷的原因,37,发生昏迷的生化机理繁杂，可能与神经元膜的兴奋性降低、中枢神经递质含量的变化等多种因素有关。脑内与昏迷有关的神经递质众多，认为肾上腺能、多巴胺能和乙酰胆碱能递质促进觉醒，而5羟色胺递质对意识起抑制作用。,昏迷的原因,38,昏迷的病因,39,昏迷的病因,40,昏迷的病因,41,昏迷的病因,42,临床上意识障碍类型： 1.觉醒障碍嗜睡昏睡昏迷 2.意识内容障碍意识混沌谵妄状态 3.特殊类型的意识障碍去大脑皮层综合征无动性缄默持续性植物状态,觉醒程度的分类与临床表现,43,觉醒障碍，按其程度分为： 嗜睡、昏睡、昏迷不同的表现。临床上不同程度的意识障碍不是固定的，而是
11、随疾病发展变化的,觉醒程度的分类与临床表现,44,嗜睡：昏迷前初期表现，处于持续睡眠状态，但能被痛觉及其他刺激或语言唤醒，并能做适当的运动和言语反应，觉醒状态维持时间较短，当外界刺激停止时不久即转入嗜睡状态。有时烦躁不安或动作减少。是程度最轻的意识障碍,觉醒程度的分类与临床表现,45,昏睡：介于嗜睡和昏迷之间的一种状态，觉醒功能严重受损，需用较强烈的刺激才可以唤醒，无自主语言或语言含混。对指令无反应或不正确，当外界刺激停止，立即转入昏睡。自发性言语较少见，常可见到自发性肢体运动，对痛觉刺激呈现防御性回避动作。,觉醒程度的分类与临床表现,46,昏迷：是一种最严重的意识障碍，觉醒状态、意识内容及随
12、意运动完全丧失。,觉醒程度的分类与临床表现,47,临床上判断是否昏迷或昏迷的程度主要是根据患者对声、触、压、疼痛等刺激，通过言语行为，运动的反应以及各种反射障碍的表现来决定，临床上常将昏迷分为三类：,觉醒程度的分类与临床表现,浅昏迷,中度昏迷,深昏迷,48,觉醒程度的分类与临床表现,对强烈刺激有 反应，表情痛 苦、呻吟或肢 体的防御反射 和呼吸加快。 各种生理反射 存在，呼吸、 血压、脉搏无 明显变化。,对各种刺激均无 反应，所有反射 （脑干、深、浅、 病理反射）均消 失，生命体征不 稳定，有自主呼 吸，但节律可有 不规则，多伴通 气不足,对外界各种刺 激均无反应，但 对强刺激或可出 现防御反
13、射。各 种反射减低，呼 吸变慢或增快， 血压、脉搏也有 改变,浅昏迷,中度昏迷,深昏迷,49,昏迷严重程度的评估： 根据病史 快速全面的体格检查 实验室检查结果 经验 量化标准常用格拉斯哥昏迷量表（GCS）,诊断与鉴别诊断,50,昏迷的严重程度评估,格拉斯哥昏迷量表（GCS）： （见左图） 根据患者的语言反应、眼球活动、肢体运动反应将昏迷程度由轻到重分为四级。 正常：15分 轻度昏迷：1412分 中度昏迷：119分 重度昏迷：8分以下 其中47分者预后极差 3分及以下多不能生存,51,病史与伴随症状 询问病史应注意昏迷发生的急缓，患者的既往史、外伤史、酗酒史等 突然昏迷：脑出血、脑栓塞、高血压
14、脑病 发热：感染原因 昏迷前有剧烈头痛、呕吐：脑肿瘤、脑脓肿、脑出血 昏迷持续时间较短：一过性脑供血不足，癫痫,诊断与鉴别诊断,52,昏迷的伴发症状： 喷射性呕吐：颅内高压； 尿、便失禁：多见于突发昏迷 抽搐：可表现为局限性或全身性，持续性或间歇性； 高热：全身或颅内感染、颅内病变导致体温中枢调节紊乱；,诊断与鉴别诊断,53,低体温：乙醇、巴比妥中毒，低血糖等； 呼吸气味的异常（DKA、肝衰竭等），呼吸频率增快或减慢、深浅节律丧失； 不自主运动：肌阵挛、扑翼样震颤等； 偏瘫、交叉瘫或四肢瘫；,诊断与鉴别诊断,54,脑膜刺激征：颅内感染、蛛网膜 下腔出血、脑疝； 面色异常（肝病面容、贫血面容等）
15、； 皮肤异常（干燥、湿冷、弹性减退、皮疹）； 眼底异常（眼底静脉怒张、出血、 视乳头水肿）,诊断与鉴别诊断,55,生命体征检查 1.体温：T39多为脑干、脑室出血，颅内感染等。糖尿病性昏迷、肝性脑病、某些中毒体温降低。 2.呼吸：呼吸障碍的性质有时取决于昏迷发生的病因。 3.脉搏：伴有脉搏强弱不等、快慢不均的，可能是房颤所致脑栓塞。 4.血压：升高见于颅压升高、脑出血等，降低见于感染性休克、糖尿病性昏迷等。,诊断与鉴别诊断,56,体格检查 1、皮肤黏膜：颜色、湿度、皮疹、外伤等 皮肤巩膜黄染：肝性脑病 发绀：肺性脑病、窒息等 皮肤苍白：休克、贫血、尿毒症等 潮红：CO、颠茄类、酒精中毒 湿冷：
16、休克、低血糖昏迷、吗啡类中毒 疱疹、皮肤瘀斑、皮疹等：须对疱疹性脑炎、流行性脑脊髓膜炎、脓毒血症等鉴别,诊断与鉴别诊断,57,2、全身检查： 头颈部：皮肤外伤，浣熊眼，脑脊液漏，耳鼻、耳后及皮下出血，舌咬伤等 胸部检查：心肺病变所致的神经系统并发症 腹部检查：肿瘤、肝病或内脏破裂出血的证据 脊柱四肢检查：肿瘤、长骨骨折引起的脑栓塞等,诊断与鉴别诊断,58,诊断与鉴别诊断,3、特殊检查：神经系统检查,59,诊断与鉴别诊断,60,眼底检查： 急慢性高血压、糖尿病、尿毒症或颅内压增高可见视乳头水肿或视网膜出血； 成人玻璃体下出血高度提示蛛网膜下腔出血； 严重的视乳头水肿多是较长时间颅内压增高所致，应
17、考虑颅内肿瘤、脓肿等占位性病变。,诊断与鉴别诊断,61,辅助检查 1.实验室检查：血常规、尿常规、电解质、血糖、血氨、肝功、肾功、血气分析等 2.脑脊液检查：对了解颅内压力改变、有无颅内感染及出血有非常重要的意义 3.根据病史及病情行相关检查：脑电图，脑血流图，头颅CT，MRI，DSA等,诊断与鉴别诊断,62,昏迷的诊断流程 根据患者发病时有无神经系统症状、脑膜刺激征和脑脊液（CSF）改变，来查找昏迷的病因，可明确病变性质，有利于快速处理。,诊断与鉴别诊断,63,诊断与鉴别诊断,昏迷诊断的思路 1.有神经系统症状和体征，结合病史判断,病史,急性昏迷,缓慢发生的 昏迷,有感染的 基本症状,有高血
18、压、动脉硬化，有使血压突然升高的诱因： 脑出血、缺血性脑病 有高血压、急性肾炎，血压急剧升高：高血压脑病 有房颤、亚急性感染性心内膜炎、静脉炎：脑栓塞,头痛、呕吐、视乳头水肿：脑肿瘤、脑脓肿，数日 前有外伤史者考虑硬膜下血肿 头外伤数小时后逐渐发生昏迷：硬膜外血肿,CSF细胞和蛋白含量增多，糖含量正常：病毒性脑炎,64,2.有脑膜刺激症状、颅压升高，结合脑脊液判断,诊断与鉴别诊断,脑脊液,血 性,外观无色透明,外观浑浊,蛛网膜下腔出血,化验正常：肺性脑病 化验异常：细胞数多，分类淋巴细胞增多，蛋白 含量增多，糖、氯化物含量降低，考虑结脑或隐 球菌性脑膜炎，需进行病原学检查,细胞数增多明显，蛋白
19、含量增加，糖、氯化物 含量降低，考虑化脓性脑膜炎、流行性脑脊髓 膜炎需进行病原学检查,65,3.无神经系统症状与体征，结合血糖及生化判断,诊断与鉴别诊断,血糖,血糖升高 尿酮体阳性 血浆高渗,血糖降低,血糖正常,糖尿病酮症酸中毒、高渗性高血糖状态,低血糖昏迷,有感染症状：脓毒症、肺炎、中毒性痢疾 血氨升高、肝功能障碍：肝昏迷 蛋白尿、贫血、BUN、Cr：尿毒症 瞳孔缩小：有机磷、镇静安眠药及成瘾性药中毒 突然昏迷、呼吸缓慢、血压：镇静安眠药及成 瘾性药中毒 皮肤、口唇樱桃红色：CO中毒 呼吸有酒味：酒精中毒 既往反复抽搐：癫痫,66,貌似昏迷的特殊病症（鉴别诊断） 1.木僵：见于精神分裂症。对
20、外界各种刺激无反应，不动，不语，不吃，不喝，呈蜡样屈曲。常伴自主神经功能紊乱表现，如流涎、尿潴留、低体温等。,诊断与鉴别诊断,67,2.精神抑制状态：见于癔症或受严重精神打击。 3.闭锁综合征：只有眼睑活动，如闭眼、睁眼及眼球垂直运动。不能言语，四肢不能动（脑桥基底部病变所致）。其思维表达方式为眼睑和眼球的活动。,诊断与鉴别诊断,68,1.保持呼吸道通畅，吸氧，应用呼吸兴奋剂，必要时气管切开或插管，行人工辅助通气。,急诊处理,69,2.建立静脉通道、维持有效血循环，给予强心、升压药物，纠正休克。连续呼吸、心率、血压、体温监测。 3.急诊查血尿常规、肝肾功能、电解质、血气分析等。 4.颅高压者给
21、予降颅压药物，如20%甘露醇、呋塞米、甘油，必要时进行侧脑室穿刺引流。,急诊处理,70,5.控制癫痫发作，用地西泮、苯巴比妥等。控制高血压及高热，预防或抗感染治疗。 6. 昏迷伴呼吸衰竭、休克、心衰及癫痫者应及时救治；严重颅脑外伤昏迷伴高热、抽搐、去大脑强直发作可用人工冬眠疗法。,急诊处理,71,7.病因治疗 昏迷患者的重要治疗是找出昏迷的原因，针对主要疾病进行病因治疗。 感染性疾病：及时有效的抗感染治疗 内分泌和代谢障碍所致：针对某特殊病因治疗 外源性中毒：采取特殊的解救措施 脑肿瘤、脑脓肿、某些脑出血：施行脑外科手术治疗,急诊处理,72,8.其他治疗 止血：颅内出血、内脏应激性溃疡出血、外
22、伤失血均应给予适当的止血剂，如6-氨基己酸、对羟基苄胺、酚磺乙胺、氨甲苯酸或中药（云南白药）。,急诊处理,73,预防感染：昏迷患者易合并感染，即使无发热、无明显感染征兆也应给予抗生素预防性治疗。 促进脑细胞功能恢复：给予促脑细胞代谢剂，如ATP、辅酶A、谷氨酸、肌苷等。 促醒：常用促醒剂如纳洛酮、胞二磷胆碱、甲氯芬酯、醒脑静等。,急诊处理,74,对症支持治疗：纠正水、电解质紊乱，补充营养。有呕吐、呃逆者应用维生素B6、甲氧氯普胺等 加强护理：注意口腔、呼吸道、泌尿道及皮肤护理，防止误吸及压疮发生。 密切观察病情变化：病情稳定后，送入ICU病房进一步确诊和治疗。,急诊处理,75,昏迷的诊断与治疗
23、流程,76,昏迷患者,抽血建立静脉通道：葡萄糖1g/kg，iv（除外高血糖）；如有指征，给予纳洛酮0.01mg/kg ，iv,保持气道通畅,无脉搏，进行CPR,脑干未受损（如双侧脑疾病）,排除中毒，头颅CT,可手术病变，如硬膜下病变,非手术病变，如双侧梗死,CT正常,手术,支持治疗,腰穿,细菌性脑膜炎等,疱疹性脑膜炎等,血性、蛛网膜下腔出血,正常,抗生素,支持治疗,支持治疗,支持治疗,病情稳定后行血管造影,正常,动脉瘤或动静脉瘘,必要时再次血管造影,酌情进行手术,脑干受损,脑疝形成,无脑疝,1.转神经外科 2.甘露醇 3.必要时头颅 钻孔,1.排除中毒 2.血生化检查 3.头颅CT或血管 造影,脑出血,脑桥出血,正常,手术,支持治疗,支持治疗,77,常见晕厥有哪些？举例说明 昏迷的定义 临床上如何判断昏迷及其严重程度 昏迷患者的急诊处理,思考题,78,谢谢！,79,
