1、垂体肾上腺疾病,孙逸仙纪念医院内分泌科 严 励,2,垂体的结构,生长激素,催乳素,促性腺激素,促肾上腺皮质激素,促甲状腺激素,垂体后叶素,催产素,正常肾上腺,肾上腺的解剖,肾上腺CT,肾上腺的病理解剖及分泌的主要激素,皮质:球状带-盐皮质激素(醛固酮) 束装带-糖皮质激素(皮质醇) 网状带-性激素(雄激素),髓质:儿茶酚胺,垂体瘤,垂体瘤,常见，约15 来自前叶腺瘤占大多数 分类 激素分泌细胞的起源：多见（PRL瘤，GH瘤） 少见（Gn瘤，TSH瘤） 肿瘤大小：微腺瘤（直径10mm）无功能瘤、GnRH瘤、GH瘤 有无侵袭周围组织,垂体周围组织压迫症状群 垂体前叶激素分泌亢进表现 腺垂体受压引发
2、垂体前叶功能减退症状 垂体卒中： 垂体瘤内出血，引起严重头痛、视力减退、眼外肌麻痹、颅压增高、意识障碍,垂体瘤,垂体周围组织压迫症状群,头痛（大腺瘤） 视力减退、视野缺损（压迫视交叉） 睡眠紊乱、食欲改变、体温调节异常、性格改变、尿崩症（影响下丘脑） 睑下垂、眼外肌麻痹、眼球运动障碍、面部麻木 （影响海绵窦，压迫颅神经3、4、5、6） 脑脊液鼻漏,垂体前叶激素分泌亢进表现,GH分泌瘤：肢端肥大症等表现 PRL分泌瘤：闭经、溢乳等表现 ACTH分泌瘤：Cushing综合征表现 Gn分泌瘤：性腺功能异常等表现 TSH瘤：甲亢等表现,腺垂体受压引发垂体功能减退症状,垂体激素分泌减少:前叶或全垂体，前
3、叶多见 腺体损坏34才出现明显症状 激素缺乏可导致: 性腺功能减退（FSH、LH） 甲状腺功能减退（TSH） 肾上腺皮质功能减退（ACTH），应激时可出现肾上腺危象,常见的垂体瘤,促肾上腺皮质激素腺瘤：见库欣综合征,垂体瘤诊断,临床表现 下丘脑-垂体-靶腺功能检查 垂体周围组织受压情况评估 视野、颅神经 影像学检查 垂体MR、CT,库欣综合征 Cushings syndrome,定 义,是多种原因使肾上腺皮质分泌过多的糖皮质激素所致的临床综合征 库欣病（Cushing Disease）为垂体促肾上腺皮质激素（ACTH）分泌亢进所引起的临床类型,HPA 轴,病因学分类,依赖ACTH 的Cushi
4、ng综合征,不依赖ACTH 的Cushing综合征,ACTH肾上腺增生皮质醇,肾上腺皮质腺瘤 肾上腺皮质癌 不依赖ACTH的双侧肾上腺小结节性增生 不依赖ACTH性双侧肾上腺大结节性增生,Cushing病 异位ACTH综合征,皮质醇 ACTH,病因学分类,依赖ACTH 的Cushing综合征,垂体以外肿瘤 ACTH,Cushing病（最多见）,异位ACTH综合征,垂体 微腺瘤、大腺瘤 ACTH,肾上腺皮质增生 皮质醇,肾上腺皮质增生 皮质醇,各种类型的病因、病理及临床特点,Cushing病 ACTH微腺瘤（直径10mm） 约占Cushing病80% 发病环节主要在垂体，其余为下丘脑功能失调 非
5、完全自主性，可被大剂量地塞米松抑制 ACTH大腺瘤（直径10mm） 约占10% 可出现占位症状及视交叉受压迫的表现 部分为侵袭性的，少数为恶性肿瘤,异位ACTH综合征 垂体以外的恶性肿瘤产生ACTH或CRH，刺激肾上腺皮质增生，分泌过量皮质醇 肺癌（最常见）、支气管类癌、胸腺癌、胰腺癌、嗜铬细胞瘤、甲状腺髓样癌及其他肿瘤 临床又分为缓慢发展型和迅速进展型,各种类型的病因、病理及临床特点,缓慢进展型: 肿瘤恶性度低，病史可数年，临床表现及 实验室检查类似Cushing病，见于类癌 迅速进展型: 肿瘤恶性程度高，发展快， 无典型Cushing综合征表现，恶性肿瘤症状 低血钾、硷中毒、色素沉着 血A
6、CTH明显升高,各种类型的病因、病理及临床特点,不依赖ACTH的Cushing综合征 肾上腺皮质肿瘤（腺瘤/腺癌） 腺瘤约占15-20%，腺癌5% 功能自主性，不受垂体ACTH的控制 不受外源糖皮质激素的抑制 血中ACTH降低 腺癌的特点： 病情重，进展快 常伴低血钾及女性患者男性化 可有腹痛、背痛，及肿瘤相应体征,各种类型的病因、病理及临床特点,不依赖ACTH的双侧肾上腺小结节性增生 多为儿童或青年 皮肤、结膜色素斑或蓝痣 部分为家族性，呈显性遗传 血中ACTH低，大剂量地塞米松不能抑制,各种类型的病因、病理及临床特点,不依赖ACTH的肾上腺大结节性增生 肾上腺多个直径5mm良性结节 血AC
7、TH低 大剂量地塞米松不能抑制,各种类型的病因、病理及临床特点,医源性皮质醇增多症,长期超生理剂量使用外源糖皮质激素所致 最常见 双侧肾上腺萎缩， 血中ACTH降低,病理生理和临床表现,脂代谢障碍：向心性肥胖、满月脸、水牛背 脂肪的动员和合成都受到促进： 皮质醇动员脂肪，抑制脂肪的合成 促进糖异生，兴奋胰岛素分泌而促进脂肪合成 脂肪重新分布： 四肢脂肪动员及分解占优势 面部及躯干脂肪合成占优势,蛋白代谢障碍 皮质醇：促进蛋白分解，抑制蛋白合成 负氮平衡 皮肤变薄、CAP脆性增加(瘀斑)、 紫纹、肌肉萎缩、骨质疏松、 生 长发育障碍,病理生理和临床表现,糖代谢障碍 皮质醇抑制糖利用 促进糖异生
8、拮抗胰岛素作用 肝糖输出增加 IGT 或 DM,病理生理和临床表现,电解质紊乱：低钾 大量皮质醇有潴钠、排钾作用 具盐皮质类固醇作用的去氧皮质酮（DOC）分泌也增多 低钾血症：乏力，肾浓缩功能障碍 明显的低血钾性碱中毒主要见于肾上腺皮质癌和 异位ACTH综合征,病理生理和临床表现,心血管系统：高血压 长期高血压：左心室肥大、心衰、脑血管意外,病理生理和临床表现,对感染抵抗力减弱 皮肤真菌感染多见，较严重； 念珠菌性阴道炎 化脓性感染不易局限：蜂窝组织炎、菌血症、败血症 易漏诊,病理生理和临床表现,神经、肌肉系统 肌无力、情绪不稳、烦躁、失眠，严重者精神变态 性功能障碍 女性：多见月经减少、不规
9、律或停经； 多毛、痤疮 明显男性化（乳房萎缩、生须、喉结增大、 阴蒂肥大）少见，如出现要警惕肾上腺癌 男性：性欲减退，阴茎缩小，睾丸变软,病理生理和临床表现,色素沉着（见于ACTH依赖性疾病） 皮肤粘膜色素明显加深和/或沉着，尤以摩擦处、掌纹、乳晕及瘢痕等处更为显著，具有诊断意义 常见于 异位ACTH综合征 重症Cushing病,病理生理和临床表现,是不是Cushing？ 病因：ACTH依赖性/非ACTH依赖性？ 有无并发症？,诊 断 步 骤,3个问题,确诊库欣综合征,临床表现 重要性 也可不明显 或以某一系统表现为主,血皮质醇 正常节律 cushing时改变:基础值增高，节律消失 测定方法:
10、8AM、4PM、12MN 影响因素:精神、药物 24小时尿游离皮质醇 尿17-羟皮质类固醇: 影响因素,确诊库欣综合征,血皮质醇节律,小剂量地米抑制试验：不受抑制 方法:过夜法、三天法 结果判断:服药后皮质醇或17- OHCS 不能被抑制到 基础的50%以下 影响因素:精神因素、药物,确诊库欣综合征,小剂量地塞米松抑制试验,注意鉴别,外源性Cushing 服用或外用含激素药物/食物史；皮质醇，ACTH 单纯性肥胖症 小剂量地塞米松可抑制,血皮质醇昼夜节律正常 抑郁症 无Cushing综合征的临床表现 酗酒兼有肝损害（假性库欣综合征） 在戒酒一周后，生化异常即消失,ACTH测定 大剂量地米抑制试
11、验 方法:过夜法、三天法 结果判断:服药后皮质醇或17-OHCS 不能被抑制到基础的50%以下 影象学检查: B超、CT、MRI,病因、定位诊断,正常肾上腺CT扫描,异位ACTH综合征(肺部恶性肿瘤) 双侧肾上腺增生,左肾上腺瘤,有无并发症？,感染 动脉硬化 高血压 糖耐量异常/糖尿病 骨质疏松 如为垂体ACTH腺瘤，还需评估其他轴功能及压迫情况,治 疗：不同病因治疗方法不同,Cushing病 经蝶窦切除微腺瘤： 首选，多数可治愈，小部份复发 一侧肾上腺全切，另侧大部份切除，术后垂体 放疗 垂体放疗：r刀 垂体大腺瘤者开颅手术+术后辅以放疗 药物:溴隐亭、赛庚啶等,肾上腺腺瘤,治 疗：不同病因
12、治疗方法不同,肾上腺腺瘤 手术切除可获根治 术后需长期应用激素替代治疗 逐渐减量 多数病人6个月到1年内停用替代治疗 肾上腺腺癌 尽早手术治疗 未根治或已转移者 用药物减少肾上腺皮质激素的产生,不依赖ACTH的小结节性或大结节性双侧肾上腺增生 双侧肾上腺切除，术后激素替代 异位ACTH综合征 治疗原发癌，视病情作手术、放疗、化疗 如不能根治，则需用肾上腺皮质激素合成阻滞药,治 疗：不同病因治疗方法不同,治 疗：不同病因治疗方法不同,阻滞肾上腺皮质激素合成的药物,双氯苯三氯乙烷： 可使肾上腺皮质束状带萎缩、出血、坏死，不影响球状带 美替拉酮： 抑制肾上腺皮质11-羟化酶，抑制皮质醇合成 氨鲁米特： 抑制胆固醇转变为孕烯醇酮，使皮质激素合成受阻 酮康唑：使类固醇产生量降低,经有效治疗：病情好转 长期高血压：术后血压可不正常 腺瘤：早期切除， 预后良好 Nelson综合征,预 后,-,Cushing综合征的典型临床表现有哪些？ Cushing综合征生化诊断依据？ 什么叫Cushing病？,小 结,参 考 书 目,Thanks,
