1、液体液体 是是药药还是还是毒毒？1液体液体ICUICU治疗基石治疗基石2撬动生命的支点撬动生命的支点血流动力学不稳定的危重患者对液体复苏有反应者仅50%左右改善心脏前负荷和心排量容量负荷超载引起心衰Monnet X，Teboul JL Volume responsivenessJ Curr Opin Crit Care，2007，13( 5) : 549-553如何能保证充足的液体而又能避免它潜在的危害，这是临床如何能保证充足的液体而又能避免它潜在的危害，这是临床面对的一个真正挑战面对的一个真正挑战3液体治疗目的液体治疗目的 维持机体血流动力学稳定 保证良好的组织灌注和氧供 维持水、电解质和酸
2、碱平衡作为多数临床治疗用药的载体 4液体种类及特点液体种类及特点5 可用于维持循环容量的液体可用于维持循环容量的液体晶体溶液生理盐水乳酸林格液其它电解质溶液5%5%GSGS天然胶体全血新鲜冻干血浆人白蛋白溶液人造胶体明胶右旋糖酐羟乙基淀粉6临床常用的晶体液临床常用的晶体液葡萄糖液氯化钠溶液林格氏液7晶体液和细胞外液的比较晶体液和细胞外液的比较pHNa+ K+ Ca 2+ Cl -HCO3-RL6 8.51304310928细胞外液7.41424510327NS1541541548生理盐水不生理生理盐水不生理 ？ 0.9%氯化钠溶液中钠离子含量与细胞外液接近，因此具有相似的渗透压，是等渗液体但其
3、氯离子含量与细胞外液差别较大，在进行液体复苏时大量使用，则具有导致高氯性酸中毒的危险9其他晶体液其他晶体液乳酸林格氏液含有与血浆相近的电解质，但pH仅6.5，渗透浓度为273mOsm/L，乳酸盐不能完全离子化时，仅为255mOsm/L，成为低渗液体，故对严重颅脑损伤、脑水肿和严重肝脏功能受损患者不宜选用醋酸林格氏液（pH7.4、渗透浓度294mOsm/L），醋酸 在体内肌肉和外周组织代谢为HCO3-，具有酸缓冲能力，最后转化CO2和H2O，肝肾功能障碍、休克、缺氧、酸中毒等适用10其他晶体液其他晶体液高张氯化钠溶液的Na+浓度在250-1200mmol 范围内，此渗透梯度可使水分从血管外间隙向
4、血管内移动，减少细胞内水分，减轻水肿，兴奋Na+敏感系统和延髓心血管中枢，适用于烧伤和水中毒等患者，使用量通常不能超过（7.5%）4ml/kg，过量使用会因高渗透性引起溶血5%葡萄糖液经静脉输入后仅有1/14 可保留在血管内、术中血糖增加、糖利用受限以及高血糖对缺血性神经系统的不利影响都限制术中使用葡萄糖溶液1112使用使用晶晶体液的理由体液的理由1.补充功能性细胞外液2.增加肾小球滤过率3.补充电解质4.价廉5.时效短13临床常用的胶体溶液临床常用的胶体溶液天然血浆白蛋白人工右旋糖酐羟乙基淀粉明胶14扩容效果不理想l 全血的血浆增量效力少 ，血液动力学改善并不理想l全血输入后血浆粘滞度增加，
5、不利于改善微循环灌注血液制品不能单纯用于扩充血容量血液制品不能单纯用于扩充血容量并发危险性大* 病原体传播：HCV, HBV, HIV* 免疫抑制 急诊抢救时的输血指征：失血量大于全血容量30%单纯扩容，严禁使用血浆制品 “卫生部输血指南”15白蛋白白蛋白分子量:6600069000D之间PH:7.4半衰期:1820天血浆70-80%的胶体渗透压由白蛋白形成16胶体液胶体液右旋糖酐右旋糖酐蔗糖经发酵后生成的高分子葡萄糖聚合物。根据平均分子量分为右旋糖酐40 和右旋糖酐70，后者扩容治疗效果优于前者。右旋糖苷40 可明显降低血液粘稠度，改善微循环，常用于血管外科手术以防止血栓形成，极少用于扩容。
6、右旋糖酐输入量超过20 ml /（kg . d）则可能延长凝血时间过敏反应发生率高17胶体液胶体液明胶明胶由动物胶原水解制成血浆半衰期2-3h对凝血功能和肾功能影响较小过敏反应18胶体液胶体液- -羟乙基淀粉羟乙基淀粉由玉米淀粉改造而成 不同类型制剂的主要成分是不同分子质量的支链淀粉HES平均分子量越大，取代程度越高，在血管内的停留时间越长，扩容强度越高，但是其对肾功能及凝血系统的影响也就越大在使用安全性方面应关注对肾功能和凝血功能的影响以及可能的过敏反应，并且具有一定的剂量相关性19目前常用胶体特性目前常用胶体特性HES 450HES 200万汶130海脉素佳乐施平均分子量450KD200K
7、D130KD35KD30KD取代级0.70.50.4C2:C66:16:19:1扩容效果100%103-145%100%60%60%时效（h）8-124-54-61-21-2凝血影响因子X血液稀释血液稀释小小肾功能影响+20使用胶体液的理由使用胶体液的理由1.输入量少2.组织水肿少3.快速充分地恢复全身循环和微循环的血流动力学，更好地改善组织氧合21液体选择液体选择22液体的选择液体的选择：晶体液晶体液分布容积明显大于胶体液达治疗终点时的用量大引起明显的血液稀释血浆胶体渗透压下降更明显水肿（组织间液积聚）难以维持稳定的容量扩张23Stein等研究输注25ml/kg 林格氏液或7.5%氯化钠右旋
8、糖酐林格氏液瞬时扩容27%，10 min 15%, 30 min 7%等渗晶体液在组织与血管内分配比例为5:17.5%的氯化钠右旋糖酐扩容可达输液量的两倍，持续时间也长 Anesth Analg, 2001; 93: 823-3124胶体液胶体液：白蛋白白蛋白危重病人使用指征：容量扩充低蛋白血症25白蛋白增加死亡率？白蛋白增加死亡率？1998，BMJ，结论：每17例危重病人应用白蛋白，增加1例死亡Cochrane injuries group albumin reviewers. human albumin administration in critically ill patients ：
9、systematic review of randomised controlled trails26 多中心多中心, , 随机随机, , 双盲双盲, , 对照试验对照试验 澳大利亚和新西兰澳大利亚和新西兰1616个个ICUICU的的70007000名患者名患者, , 入选标准入选标准: : 需要输液治疗需要输液治疗 + 1 + 1项低血容量的客观指标项低血容量的客观指标 排除标准排除标准: : 肝脏移植肝脏移植, , 心脏手术心脏手术, , 烧伤烧伤 4% 4%白蛋白白蛋白( (n = 3499) vs. n = 3499) vs. 生理盐水生理盐水( (n = 3501)n = 3501)
10、27ICUICU患者输注白蛋白或生理盐水的比较患者输注白蛋白或生理盐水的比较白蛋白白蛋白生理盐水生理盐水2828天病死率天病死率(%)(%)20.920.921.121.1ICUICU住院日住院日(d)(d)6.5 6.5 6.66.66.2 6.2 6.26.2机械通气时间机械通气时间(d)(d)4.5 4.5 6.16.14.3 4.3 5.75.7肾脏替代治疗时间肾脏替代治疗时间(d)(d)0.48 0.48 2.282.280.39 0.39 2.002.00新发器官功能衰竭新发器官功能衰竭无无52.752.753.353.31 1个器官个器官30.030.029.829.82 2个器
11、官个器官13.913.913.513.53 3个器官个器官2.62.62.82.84 4个器官个器官0.70.70.60.65 5个器官个器官0.10.10 0The SAFE Stuy Investigators N Engl J Med 2004;350:2247-5628Trauma with and without brain injury (TBI)伴有颅脑外伤的病人使用白蛋白不利！The SAFE Stuy Investigators N Engl J Med 2004;350:2247-5629人工胶体的选择人工胶体的选择扩容能力对凝血系统影响对WBC-内皮细胞相互作用（即微循环
12、血流）影响 临床安全性引发副作用/过敏反应的潜在风险30“复苏液体包括天然胶体液、人造胶体液和晶体液,没有证据支持哪一种液体复苏效果更好”成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南200631ESICM 2012ESICM 2012共识共识推荐推荐对于严重脓毒症患者，不要使用大分子/高取代级的HES，200/0.4为界（1B）对于有AKI风险患者，不要使用大分子/高取代级的HES，200/0.4为界（1C）对于脑损伤患者，应使用非白蛋白制剂（1C） 对于脑损伤或颅内出血的患者，不要使用人工胶体（1C）对于器官供者，不要在临床试验条件之外使用HES或凝胶（1C） 对于任何新型胶体，只能在其
13、患者安全性得以确立后方可进入临床使用，而非凭借基于血液动力学参数的小型桥接试验（1C） 应对现有的HES及明胶剂量限制进行重新评估（1B） 32ESICM 2012ESICM 2012共识共识意见意见对于严重脓毒症及存在急性肾损伤风险的患者，HES 130/0.4应仅用于临床试验条件下，而非常规临床实践中（2C）对于存在肾功能衰竭风险或出血的患者，不在临床试验条件之外使用凝胶（2C）对于严重脓毒症患者，白蛋白可用于复苏治疗（2B）不在临床试验条件之外使用高渗溶液进行液体复苏（2C）33复苏液体复苏液体依据目的选用依据目的选用为下述目的，选用晶体 补充每日生理所需液体量 补充组织间隙和细胞内间隙
14、的损失量 为下述目的，选用胶体 维持正常血容量和血流动力学稳定 维持血浆胶体渗透压 增加微血管血流量 保证组织细胞氧供（胶体+红细胞）根据病情需要，调节胶晶比例和使用次序Haljamae. Int J Intens Care 1999；6（1）：20-30.34液体复苏目标液体复苏目标35液体治疗时的监测液体治疗时的监测血压（动脉压和脉压变异性）中心静脉压PAC导管（PCWP, PAOP）PiCCO+VoLEF FloTrac & Vigileo经食管超声心动图（TEE）胃粘膜pH值（pHi）组织氧张力测定（PtcO2, StO2, PtO2）36结结 语语稳定的血流动力学是保证组织灌注的前提稳定的血流动力学是保证组织灌注的前提目前的研究依旧表明，并没有哪一种液体更具优目前的研究依旧表明，并没有哪一种液体更具优势势对于不同的人群，液体确实有不同的调控区间，对于不同的人群，液体确实有不同的调控区间，多和少没有统一的标准多和少没有统一的标准临床容量治疗：临床容量治疗：”远比想象远比想象dede要困难得多要困难得多”37 谢谢 谢谢 ！38
