1、1真菌感染的特点 “两高、两低、一快两高、两低、一快” 院内感染率高、死亡率高院内感染率高、死亡率高 临床诊断率低、实验室诊断率低临床诊断率低、实验室诊断率低 病情恶化快病情恶化快2真菌的分类特点酵母菌-单细胞真菌，呈圆形或卵圆形：酵母菌-培养时为菌丝，致病时为孢子也有菌丝，在组织内菌丝为主，培养基上产生类似葡萄球菌的菌落：的 霉 菌-菌丝 双相真菌：一定条件下呈酵母菌相，一定条件下呈霉菌相（长毛）：3致病菌与条件致病菌4名词和术语肺真菌病 ：由真菌引起的肺部疾病，主要指肺和支气管的真菌性炎症或相关病变，广义地讲可以包括胸膜甚至纵隔 真菌性肺炎(或支气管炎)：指真菌感染而引起的以肺部(或支气管
2、)炎症为主的疾病，是肺部真菌病的一种类型 侵袭性肺真菌病 ：指真菌直接侵犯(非寄生、过敏或毒素中毒)肺或支气管引起的急、慢性组织病理损害所导致的疾病播散性肺真菌病 ：指侵袭性肺真菌病扩散和累及肺外器官，或发生真菌血症5名词和术语深部真菌感染 ：指真菌侵入内脏、血液、黏膜或表皮角质层以下深部皮肤结构引起的感染 浅部真菌感染：指真菌仅侵犯表皮的角质层、毛发和甲板局限性真菌感染：只感染特定的器官或组织，可以是浅部或深部真菌感染 全身性真菌感染或称系统性真菌感染 ：感染侵犯全身多脏器、组织 6各部位真菌感染常见致病菌感染部位常见致病菌肺部念珠菌、曲霉、隐球菌、组织胞浆菌、球孢子菌中枢神经系统隐球菌、球
3、孢子菌、念珠菌、曲霉皮肤着色真菌、孢子丝菌、足菌肿消化系统念珠菌泌尿生殖系统念珠菌、曲霉心血管系统念珠菌、曲霉骨骼和关节足菌肿、组织胞浆菌、孢子丝菌眼、耳、鼻念珠菌属、曲霉、毛霉、镰刀菌7侵袭性真菌感染可累及各系统、器官组织，甚至引起脓毒血症8 临床真菌病原体感染的变迁特点仍以念珠菌感染为主，但呈下降趋势 念珠菌中仍以白念珠菌为主，但呈下降趋势 非白念增加：克柔念珠菌、光滑念珠菌上升 曲霉感染的比例逐年上升，已成为重要的致死真菌 隐球菌感染比例上升 重症病例日益增多9曲菌感染流行病学的变迁和特点 曲霉感染的比例逐年上升，渐成为侵袭性真菌感染的主体确诊病例中或尸解中发现的侵袭性曲菌病超过侵袭性念
4、珠菌病 侵袭性曲菌感染已成为最重要的致死性真菌感染（未能诊断和治疗病死率100%、有效药物治疗病死率仍高达40%65%） 同一个体内可能发生两种或两种以上的真菌感染（往往包含曲菌） 耐药菌株有增加的趋势（特别是黄曲霉对二性霉素B耐药）10国内外感染专家新共识：如怀疑肺部真菌感染，首先应考虑曲霉菌感染。在选择治疗方案时，须考虑被选抗菌药物的抗菌谱能覆盖霉菌。11临床表现不典型，为基础疾病或药物治疗掩盖或混淆合格标本获取不易，危重病人难承受侵入性检查继发性感染常呈双重感染或复合菌感染，难以定主次实验室检查手段有限，并有时效性？结果的评判困难，难以确定病原性诊 断 困 难 危险因素临床表现影像学实验
5、室检查12 IFD 诊断要点三种核心因素宿主危险因素临床特征微生物学及病理组织学检查结果 分级诊断Proven -确诊Probable-临床诊断Possible-拟诊 13侵袭性真菌病主要高危因素Ostrosky-Zeichner L et al. Crit Care Med. 2006;34:857-863.Meersseman W et al. Clin Infect Dis.2007; 45:20516曲霉感染的高危因素曲霉感染的高危因素14 真菌影像学表现 真菌影像学特点对于临床诊断有很大的帮助 尤其是结合其他真菌临床特征更有意义15肺曲霉病的分类及定义支气管-肺曲霉菌病Broncho
6、pulmonary Aspergillosis侵袭性肺曲霉病侵袭性肺曲霉病Invasive pulmonary aspergillosis寄生性曲霉菌病寄生性曲霉菌病Saprophytic aspergillosis过敏性支气管过敏性支气管-肺曲霉病肺曲霉病Allergic bronchopulmonary aspergillosis肺曲霉重叠综合征肺曲霉重叠综合征Pulmonary aspergillosis overlap syndromes16慢性坏死性肺曲霉菌病慢性坏死性肺曲霉菌病慢性坏死性支气管炎慢性坏死性支气管炎侵袭性肺曲霉菌病半侵袭性肺曲霉菌病侵袭性肺曲霉菌病气道侵袭性曲霉菌病血
7、管侵袭性曲霉菌病17免疫状态与曲霉感染曲霉病的发病率曲霉病的发病率曲霉病的发病率曲霉病的发病率免疫功能障碍免疫功能障碍免疫功能增强免疫功能增强急性感染急性感染亚急性感染亚急性感染曲菌球曲菌球慢性空洞形成慢性空洞形成慢性纤维化慢性纤维化局部感染局部感染ABPA严重哮喘伴发严重哮喘伴发真菌敏感真菌敏感过敏性鼻炎过敏性鼻炎18肺曲霉病影像学 寄生型： 半月形或新月形透光区，常为单个，上叶多见。空洞内圆形或卵圆形实性软组织致密阴影，随体位变化而滚动 过敏型： 反复出现或游走性片状浸润性阴影 阻塞支气管可引起短暂性肺段或肺叶不张 支气管黏液嵌塞中央型支气管扩张 过敏性外源性肺泡炎呈弥漫性毛玻璃状间质性病
8、变，慢性期呈纤维化或伴蜂窝肺形成19肺曲霉病影像学 侵袭型： 炎症阴影以团块状常见，晕影或称晕轮征,气腔实变，可见支气管充气征。 半月形透光区，进一步可变为完整的坏死空洞，多为单发性，亦可呈多发性，病变大小不一，分布无明显特征。20肺曲霉病影像学 慢性肺曲霉病:单发或多发的肺部炎症浸润或结节，常伴空洞形成. 慢性坏死性肺曲霉病:空洞性病变中见球形块影，类似曲霉球，但不同的是病灶周围有显著的肺组织炎症反应，随着时间的推移可见慢性组织破坏、肺萎缩和纤维化以及单发或多发空洞，酷似慢性纤维空洞性肺结核。 21曲菌球的影像诊断 空洞内圆形或卵圆形实性软组织致密阴影。“空气半月征”：是在球形病灶与洞壁之间
9、有范围和形状不同的空隙 体位变换时曲菌球常在空洞内滚动22曲菌球23男，54。薄层CT示空洞结节，伴空气新月征。病理标本示厚壁空洞伴空气新月形成24变应性支气管肺曲霉菌病 (ABPA) 影像诊断 黏液嵌塞和支气管扩张，主要累及上叶段或亚段支气管 在大约30%的病人嵌塞的黏液CT上表现为高密度阴影或完全钙化 鉴别诊断包括引起黏液嵌塞的其他疾病，如支气管内病变、支气管闭锁和支气管扩张25ABPA的影像诊断的影像诊断26ABPA的影像诊断的影像诊断27半侵袭性曲菌病影像学诊断 伴或不伴空洞及邻近胸膜增厚的单侧或双侧肺段实变，和多发的结节状高密度影。这些病变在数月或数年内缓慢进展。 曲霉性坏死性支气管
10、炎:支气管内团块、阻塞性肺炎、肺不张 或肺门块状影。少数累及中央气道致支气管管壁增厚和支气管阻塞。 28半侵袭性曲菌病29气道侵袭性曲菌病的影像学 HRCT：小叶中央性结节和线状分支或结节样密度增高区表现为树芽征。小叶中央性结节在肺内的分布不均一。 曲菌性支气管肺炎会导致明显的支气管周围实变,实变偶成叶性分布。 曲霉性支气管肺炎的影象学表现与其他病原体引起的支气管肺炎没有明显的区别。30气道侵袭性曲菌病31气道侵袭性曲菌病的诊断32血管侵袭性曲菌病的影像学 CT：晕圈(halo sign)，或以胸膜为基底的楔形实变。此由水肿或出血围绕缺血区形成。 在严重粒细胞减少病人，晕征强烈提示血管侵袭性曲
11、菌病。 33Halo sign特点IPA血栓形成血栓形成形成梗死病灶形成梗死病灶周围出现出血与水肿周围出现出血与水肿多见粒缺和白血病多见粒缺和白血病34血管侵袭性曲菌病35Halo sign36Halo sign鉴别诊断 IPAIPA 肺结核肺结核 其他真菌感染其他真菌感染 肺毛霉菌肺毛霉菌 肺隐球菌肺隐球菌 肺球孢子菌肺球孢子菌 肺癌肺癌 韦格肉芽肿韦格肉芽肿 肺转移癌肺转移癌37还要关注以胸膜为基底的肺节段性实变 伴支气管充气征的病灶38肺曲菌病影像学特征 早期胸膜下密度增高的结节实变影 光晕征（Halo sign） 新月形空气征(air-crescent sign) 楔形浸润影 实变区域
12、内出现空腔等 值得注意的是：是否出现上述典型影像学特征取决于：基础疾病的种类、病程所处的阶段、机体的免疫状态 39典型 IPA 的影像表现及出现时间Caillot D. J Clin Oncol 2001D0 96% D0D3 68% D3 31% D7 22% D7 50%D14 19% D14 18%D0 0%D3 8% 28%D14 63%Halo signNon-specific consolidationAir crescent sign40鉴别诊断鉴别诊断毛霉菌和念珠菌感染毛霉菌和念珠菌感染单纯疱疹单纯疱疹CMVCMV韦格式肉芽肿韦格式肉芽肿KaposKapos肉瘤肉瘤出血性转移灶
13、出血性转移灶Kapos肉瘤肉瘤出血性转移灶出血性转移灶Halo征征Franquet T, Mller NL et al.2001Angioinvasive Aspergillosis血管侵袭性曲霉病血管侵袭性曲霉病41肺内结节阴影：IPA 的一个重要特征235例IPA患者的CT特征大结节大结节（1cm） 221（94）日晕征日晕征 143 （60）肺实变肺实变 71 （30）大结节为肺梗塞样形态大结节为肺梗塞样形态 63 （27）空洞样病变空洞样病变 48 （20）支气管炎改变支气管炎改变 37 （16）多发小结节影（多发小结节影（1cm） 25 （11）胸膜渗出液胸膜渗出液 25 （11）新
14、月征新月征 24 （10）非特异性磨玻璃样改变非特异性磨玻璃样改变 21 （9）Greene submitted, from Herbercht N Engl Med 2002:347:408.42IPA影像学变化临床诊断临床诊断IAIA影像特点（影像特点（EORTC/MSGEORTC/MSG）Nucci M et al. Haematologica 2013:1657建议：加特征性影像前改变如建议：加特征性影像前改变如边界不清实变影和磨玻璃浸润影边界不清实变影和磨玻璃浸润影近一半在近一半在2 2周后出现典型影像变化周后出现典型影像变化实变早期曲霉改变十分重要实变早期曲霉改变十分重要边界清楚的
15、病变伴边界清楚的病变伴/ /或不伴或不伴晕征晕征空气新月征空气新月征空洞空洞43影响影像学特点的因素免疫状态病理改变的不同疾病的阶段Xu SC, Qiu LH et al. 201244IPA肺病理改变粒缺患者粒缺患者非粒缺患者非粒缺患者天天支气管支气管侵袭阶段侵袭阶段小时小时早期炎症早期炎症支气管和肺泡累及支气管和肺泡累及血管侵袭血管侵袭血管侵袭阶段血管侵袭阶段基于培养诊断基于培养诊断基于血清学诊断基于血清学诊断肺梗死肺梗死Nucci M et al. Haematologica 2013:165745IPA影像改变与感染时间和真菌负荷支气管支气管血管浸润血管浸润影像影像支气管扩张支气管扩张
16、树芽征树芽征磨玻璃磨玻璃结节结节+晕轮晕轮实变实变播散播散真菌负荷真菌负荷Nucci M et al. Haematologica 2013:165746血清标记物变化与感染时间和真菌负荷4GM血清血清BAL支气管支气管血管浸润血管浸润影像影像支气管扩张支气管扩张树芽征树芽征磨玻璃磨玻璃结节结节+晕轮晕轮实变实变播散播散真菌负荷真菌负荷Nucci M et al. Haematologica 2013:165747影像学支气管肺炎型 X线特点：密度高、界限相对清、沿支气管分布48肺炎型 X线特点：两肺中及下部斑点状、不规则片状、融合而广泛的 实变阴影密度高、界限相对清、支气管充气征阳性、 以胸
17、膜为基底 肺尖部病变少见，偶尔有空洞或胸腔积液,可以伴肺门淋巴结增大 少数患者影像学表现为肺间质病变 亦可呈粟粒状阴影或趋于融合 4950肺念珠菌51肺念珠菌肺念珠菌52念珠菌病（开胸活检证实）新近出现的边界清楚的结节病灶（无Halo sign）小结节型X线特点：多发、靠外下、界清535455念珠菌念珠菌- -间质型间质型56念珠菌念珠菌- -粟粒型粟粒型57肺隐球菌病影像学 结节或团块状阴影较为常见，单发或多发，见于一侧或双侧肺野，常位于胸膜下，大小不一，直径1-10 cm，边缘光整；也可模糊或有小毛刺 常有空洞形成，洞壁比较光滑；早期可在呈现结节性密度影中有均匀一致、非常规整的低密度区 结
18、节或团块伴光整的低密度坏死或空洞对肺隐球菌肺病有重要的诊断参考价值，特别是呈多发性时，此种征象多见于免疫机制健全的患者58肺隐球菌病影像学 肺实质浸润占20 40 ，单侧或双侧，与其他病原体肺炎难以区别，多见于免疫功能低下患者 弥漫性粟粒状阴影或肺间质性病变比较少见，可发生在AIDS患者 胸腔积液较少见59606162636465肺毛霉病影像学 支气管肺炎。 迅速融合成大片实变，常有空洞形成，反晕征。 贴近胸膜的楔形阴影：肺血管栓塞， 有诊断参考意义。 66676869肺孢子菌病影像学 早期呈弥漫性肺泡和间质浸润性阴影，迅速融合而成为广泛肺实变，可见支气管充气征，一般不累及肺尖、肺底和肺外带。
19、 少见改变有局限性结节状阴影、空洞形成、胸腔积液、肺门淋巴结肿大等。 接受预防性喷他脒雾化吸人的AIDS患者的PCP影像学表现变得不典型： 病变以上叶多见，囊样改变和自发性气胸发生率增加，无异常发现者亦时有所见。70717273CT是诊断IPA最重要工具Bergeron A et al. Blood.2012:183174改善IPA预后与早期识别IPAIPA预后：在异基因预后：在异基因HCTHCT接受者仍差接受者仍差早期发现，早期干预早期发现，早期干预理想：在晕征前识别理想：在晕征前识别IPAIPA对象：粒细胞缺乏患者对象：粒细胞缺乏患者Nucci M et al. Haematologica
20、 2013:165775早诊断，早治疗，预后好早期阶段诊断早期阶段诊断IPAIPA真菌负荷低真菌负荷低开始适当治疗益处：开始适当治疗益处：改善预后改善预后缩短血管浸润时间缩短血管浸润时间缩短治疗时间缩短治疗时间阻止肺梗死阻止肺梗死115115例血液疾病患者的例血液疾病患者的IAIA32%32%无特异性影像表现无特异性影像表现37%37%接受治疗接受治疗14d14d6 6周存活率周存活率 69%69%Nucci M et al. Haematologica 2013:165776如何早期诊断IPA？第一步第一步连续检测血清连续检测血清GMGM（3 3次次/ /周）周）建立积极标准建立积极标准进行
21、胸部进行胸部CTCT检查检查第二步第二步识别早期影像表现识别早期影像表现结合血清结合血清GMGM阳性结果阳性结果对非粒缺患者，血清对非粒缺患者，血清GMGM常阴性常阴性需要需要BALBALIPAIPA诊断基于：直接镜检、培养及诊断基于：直接镜检、培养及/ /或或GMGM（+ +）Nucci M et al. Haematologica 2013:165777IPA典型的影像出现前多数为非特异性 Girmenia Girmenia 研究：研究：109109例例IPAIPAAML 56AML 56例、例、 淋巴增殖性疾病淋巴增殖性疾病 3131例、例、allo HCT 22allo HCT 22例
22、例7676例确诊和临床诊断例确诊和临床诊断IPAIPA，3333例疑似例疑似IPAIPA，没有特异性影像表现前特点，没有特异性影像表现前特点32.9%5.4%结节结节+ +晕征晕征粒缺粒缺非粒缺非粒缺AML淋巴增殖疾病淋巴增殖疾病 Allo-HCT42.9%50%63.6%早期影像演变为典型的早期影像演变为典型的% %Nucci M et al. Haematologica 2013:165778支气管肺泡改变是IPA最早表现Kyo研究：30例AL临床诊断IPACT检查：每3天一次前提：开始治疗后仍持续发热或血清GM0.4结果：所有患者均在血管侵袭前出现支气管肺泡表现预后：均存活结论：支气管肺
23、泡改变是IPA最早的CT表现阻止血管侵袭阶段可降低IPA的近期死亡率Nucci M et al. Haematologica 2013:165779系列CT对IPA诊断价值Halo sign：早期发现、早期治疗、预后良好：早期发现、早期治疗、预后良好Caillot研究：研究：IPA诊断分两个方法诊断分两个方法1：怀疑：怀疑IPA时进行时进行CT检查检查2：定期系列胸部：定期系列胸部HRCT92%13%7d1.9dIPA诊断时间诊断时间Halo sign诊断率诊断率怀疑怀疑IPAIPA时时定期系列胸部定期系列胸部HRCTHRCTNucci M et al. Haematologica 2013:
24、165780HRCT与早期诊断和治疗HRCTHRCT：早期发现什么：早期发现什么Halo signHalo sign优于胸片和优于胸片和MRIMRI不能确诊不能确诊高度提示高度提示IPAIPA用于早期诊断和治疗用于早期诊断和治疗敏感性和特异性均高敏感性和特异性均高HRCTHRCT：做几次：做几次高危人群：粒缺患者或高危人群：粒缺患者或ALAL每两周一次胸部每两周一次胸部CTCT出现出现D1cmD1cm新的结节影新的结节影处理：按处理：按IPAIPA积极治疗积极治疗Mendoza D et al. Infectious Dis in Clin Practice.201381如何早期诊断IPA？调
25、整治疗：基于调整治疗：基于患者治疗反应患者治疗反应/状态状态/BAL结果结果患者入选患者入选粒缺或预计粒缺？粒缺或预计粒缺？密切监测密切监测基线基线HRCT且如粒缺且如粒缺开始抗真菌治疗开始抗真菌治疗粒缺？粒缺？HRCT阳性？阳性？继续预防治疗继续预防治疗HRCT每月每月2次次从预防转为治疗从预防转为治疗每月每月2次次HRCT如患者同意行如患者同意行BALNONOYESYESYESMendoza D et al. Infectious Dis in Clin Practice.201382发现肺结节时症状表现31.7%52.4%34.9%15.9%9.5%19%无症状无症状发热发热咳嗽咳嗽呼吸
26、困难呼吸困难胸痛胸痛2个症状个症状Mendoza D et al. Infectious Dis in Clin Practice.201383临床疗效的评估改善率改善率改善时间改善时间完全吸收完全吸收吸收时间吸收时间住院天数住院天数最终结果最终结果 生存率生存率死亡率死亡率81%81%27.227.2天（天（7-727-72）74.6%74.6%58.558.5天（天（13-16413-164）36.536.5（4-804-80）74.6%74.6%25.4%25.4%Mendoza D et al. Infectious Dis in Clin Practice.201384CT特点与曲霉
27、检查的相关性肺部CT影像特点是否有助于呼吸道曲霉的分离？HRCT-气道浸润征象有助于曲霉的分离率高HRCT-血管浸润征象帮助不大Bergeron A et al. Blood.2012:183185CT特点与曲霉检查的相关性83%46%气道浸润征象气道浸润征象HRCT无气道浸润征象无气道浸润征象HRCT*气道曲霉气道曲霉分离阴性分离阴性气道曲霉气道曲霉分离阳性分离阳性气道曲霉分离阳性率气道曲霉分离阳性率血管浸润征象分离率低血管浸润征象分离率低Bergeron A et al. Blood.2012:183186肺CT的表现与白细胞数目WBC100/mm3（n=28）p血管浸润血管浸润1310.
28、001至少至少1个气道个气道浸润征象浸润征象4180.001气道浸润疾病气道浸润疾病2130.005Bergeron A et al. Blood.2012:183187影像学特点与曲霉培养阳性率曲霉浸润的两个阶段血管浸润：见粒缺患者，GM阳性率高支气管肺泡阶段：见非粒缺者，气道分泌物培养阳性率高83%17%呼吸道分泌物培养阳性率呼吸道分泌物培养阳性率血管浸润血管浸润支气管浸润支气管浸润Nucci M et al. Haematologica 2013:165788高危人群高危人群临床表现临床表现影像学影像学/非培养检测非培养检测各种培养各种培养组织学确诊组织学确诊预防治疗预防治疗经验治疗经验治疗抢先治疗抢先治疗确诊治疗确诊治疗早期诊断、早期治疗早期诊断、早期治疗89谢谢90
