1、南 京 医 科 大 学 第 二 临 床 医 学 院 呼吸科,The Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical University The Second Clinical Medical School of Nanjing Medical University,姓名 张扬,胸部检查,主要内容,胸部的体表标志 骨骼标志 人工划线、自然陷窝和解剖分区 肺和胸膜的体表投影 胸部检查 胸廓和肺 心脏,胸部体表标志,胸部体表标志 标记胸部脏器的位置和轮廓 描述体征的位置和范围 指示穿刺或手术的部位,骨骼标志,胸骨上切迹（suprasternal notc
2、h） 胸骨柄（manubrum sterni） 胸骨角（sternal angle）又称Louis角标志气管分叉、心房上缘和上下纵隔交界及相当于第4 、5胸椎下缘水平。 剑突（xiphoid process） 胸骨下角（infrasternal angle）又称腹上角。正常为70110，体型瘦长者较小，矮胖者较大深呼气时可稍增宽。 肋骨（rib ）共12 对。 肋间隙（intercostal space）,骨骼标志,肩胛骨（scapule ）位于后胸壁第2 8 肋骨之间。肩胛下角平第7 肋骨水平或第7 肋间隙，或相当于第8 胸椎的水平。 脊柱棘突（ spinous process）是后正中线的
3、标志。位于颈根部的第7 颈椎棘突最为突出，其下为第1 胸椎，常以此作为计数胸推的标志 。,人工划线、自然陷窝和解剖区域,人工划线、自然陷窝和解剖区域,人工划线、自然陷窝和解剖区域,肺和胸膜的体表投影,肺和胸膜的体表投影,胸 廓,一胸壁 二胸廓 （一）正常胸廓：前后径：横径=1：1.5, （二）病理胸廓： 1.扁平胸：前后径横径1/2 2.桶状胸：前后径=横径 胸廓呈圆桶形。,胸 廓,3.佝偻病胸 鸡胸：前后径横径 佝偻病串珠：前胸壁各肋软骨与肋骨交界处隆起，形成串珠状； 肋膈沟（Harrisons groove）:自剑突向两侧外下方凹陷成的沟； 漏斗胸；肋骨下部剑突处显著内陷。,胸 廓,4.一
4、侧或局限性胸廓变形 一侧膨隆，肋间隙饱满：见于一侧胸腔积液.气胸； 胸壁局限性隆起：A.心前区隆起 B.胸壁肿瘤 C.肋软骨 胸廓一侧或局限性凹陷：见于肺不张.肺纤维化. 胸膜粘连。 5胸廓畸形,各 类 胸 廓,肺 部 检 查,视诊呼吸运动 触诊胸廓扩展度、语颤、语音共振、胸膜摩擦感 叩诊叩诊音、肺上下界、呼吸移动度 听诊呼吸音、附加音、胸膜摩擦音,肺部视诊,一.呼吸运动 （一）正常呼吸运动 （二）异常呼吸 1.呼吸类型的改变 （1）胸式呼吸见于肺炎、胸膜炎、胸壁病变。 （2）腹式呼吸见于腹部疾病：腹膜炎、腹水、肝脾高度肿大、腹腔内肿瘤。,肺部视诊,2. 呼吸困难 吸气性呼吸困难（三凹征） 呼
5、气性呼吸困难 混合性呼吸困难,一.胸廓扩张度（检查胸廓的扩张力） (一)检查方法 (二)临床意义： 1.一侧活动度减弱：见于胸腔积液、气胸、肺炎、肺不张等 2.双侧减弱：见于肺气肿、支气管炎等,肺部触诊,两手置于胸廓 下前侧胸壁,拇指指向剑突,前胸廓扩张度,肺部触诊,两手置背部约第十肋水平,拇指与中线平行,后胸廓扩张度,肺部触诊,一.胸廓扩张度（检查胸廓的扩张力） (一)检查方法 (二)临床意义： 1.一侧活动度减弱：见于胸腔积液、气胸、肺炎、肺不张等 2.双侧减弱：见于肺气肿、支气管炎等,肺部触诊,二、语颤,产生原理声波起源于喉部，沿气管、支气管及肺泡，传到胸壁引起共振,肺部触诊,手掌腹侧,
6、手掌尺侧,语 颤 Tactle fremitus,肺部触诊,影响语颤的因素 1. 声音的传导与管道的畅通和阻塞有关：支气管阻塞，语颤 2. 发音的强弱、音调的高低与语颤有关：音弱、调低，语颤 3. 支气管与胸壁间肺组织的多少有关：肺组织愈少，语颤 4. 脏层胸膜与壁层胸膜是否贴近：胸腔积液、积气，语颤 5. 胸壁的厚薄有关，愈薄愈强,肺部触诊,正常语颤强弱分布及个体差异 1.男女 2.成人儿童 3.瘦胖 4.不同部位的异常： 前：上下、右左 后：下上,肺部触诊语颤的病理变化,1.语颤减弱及消失 (1)肺部变化：A.肺泡内含气量过多，如肺气肿 B.支气管阻塞，如肺不张 (2)胸腔病变：胸腔积液、
7、气胸、胸膜增厚粘连 (3)胸壁病变：水肿、皮下气肿 2.语颤增强 (1)肺实变：如大叶性肺炎、肺栓塞 (2)肺空洞：如结核空洞 (3)肺组织受压：如胸腔积液上方,肺部触诊,三.胸膜摩擦感 （一）原理:胸膜上有纤维蛋白沉着而变深粗糙 （二）特点:(1)呼气、吸气均可触到 (2)腋下部最清楚 (3)屏气消失 （三）意义:胸膜炎、肺梗塞、胸膜肿瘤、尿毒症,肺部叩诊,一、叩诊方法： 1、间接叩诊: (1)左手中指做扳指 (2)右手中指叩指锤，叩击左手中指第二指节前端 (3)叩诊时应以腕，掌关节的活动为主 (4)叩击动作要灵活 (5)每次扣击2-3下，在同一部位可叩打2-3次 2、直接叩诊:,肺部叩诊,
8、二、叩诊注意事项 1、病人的体位: 2、对医生的要求 扳指放法 检查顺序 对比检查,肺部叩诊,三.正常叩诊音 (1) 正常胸部有四种叩诊音 清音，过清音，鼓音，浊音或实音。 (2) 正常肺部的叩诊音及分布:正常肺部的叩诊音呈清音,肺组织合气量的多少.胸壁厚薄及邻近器官均可影响叩诊音。,肺部叩诊,上比下浊 前胸：右肺上部比左肺上部浊,左前3.4肋间比右则浊 背比前浊 背部：背上部比背下部浊 腋部：左腋前线下部为鼓音(Traube区),四.肺部定界叩诊 1. 肺上界一肺尖宽度 (1)检查方法:自斜方肌前缘中央部开始,先向外.后向内均标记从清音至浊音的那一点,清音带的长度为肺尖的宽度. (2)正常值
9、:4-6cm (3)意义:缩小见于肺结核 增宽见于肺气肿,肺部叩诊,肺部叩诊,2 .肺下界 (1)检查方法及正常值：平静呼吸时，于锁骨中线、腋中线、肩胛线从上向下叩，由清音叩至浊音的点分别为第6、8肋间及第10肋骨. (2)意义： A.肺下界降低：见于肺气肿、腹腔内脏下垂 B.肺下界上升：见于胸腔积液、隔肌上升,肺部叩诊,3.肺下界移动度 (1)方法 (2)正常值：6-8cm (3)意义: 肺下界移动减弱： A.肺组织弹性减弱：肺气肿、肺炎 B.肺萎缩:肺不张：肺纤维化 肺下界移动度叩不出:胸腔积液.积气.胸膜粘连,肺部听诊,概述： （一）听诊方法：强调两侧对比听诊 顺序：肺尖上肺下肺，前胸侧
10、胸背部 （二）听诊内容： 正常呼吸音 病理性呼吸音 附加音 胸膜摩擦音,肺部听诊方法,正常呼吸音,（一）正常三种呼吸音： 支气管呼吸音 支气管肺泡呼吸音 肺泡呼吸音,3种正常呼吸音特征的比较,影响肺泡呼吸音强弱的因素,1.呼吸的深浅 2.肺组织弹性 3.胸壁厚度 4.年龄：儿童老年人 5.性别：男女 6.部位：乳房下部及肩胛下部最强，其次为腋窝，肺尖及肺下缘区域较弱,异常呼吸音,1.异常肺泡呼吸音： （1）肺泡呼吸音减弱或消失：传导减弱、胸廓或肺扩张受限（胸腔积液、气胸）、呼吸动力不足阻力增加（呼吸肌疾病、支气管炎阻塞痉挛、肺不张、肿瘤）、腹部病变、呼吸中枢病变、全身极度衰竭,异常呼吸音,（2
11、）肺泡呼吸音增强：呼吸运动增强(运动、发热、甲亢、贫血、酸中毒) （3）呼吸音延长：下呼吸道部分阻塞或狭窄（哮喘、肺气肿） （4）断续性呼吸音：气道局限性炎症或狭窄 （5）粗糙性呼吸音：气道不光滑、狭窄,异常呼吸音,2.异常支气管呼吸音： （1）肺组织实变 （2）肺内大空洞 （3）压迫性肺不张 3.异常的支气管肺泡呼吸音,啰 音,1.干啰音 2.湿啰音,湿啰音,湿啰音的特点： 1.断续而短暂，一次即连续多个出现 2.吸气时或吸气终末时较为明显 3.部位比较固定和局限 4.大中小水泡音可同时存在 5.咳嗽或排痰后可减轻或消失,分类 ： 粗湿啰音（大 水 泡 音） 中湿啰音（中 水 泡 音） 细湿
12、啰音（小 水 泡 音） 捻发音,湿啰音,大 水 泡 音,产生于气管，主支气管或空洞部位，多出现在吸气早期。见于昏迷或濒死的患者,心力衰竭、肺水肿、支扩等,中 水 泡 音,发生于中等大小的支气管，多见于吸气的中期，见于肺炎、支气管炎,小 水 泡 音,发生在细小支气管中，多在吸气后期出现，见于肺炎、支气管炎,捻发音,捻发音：极细而均匀一致的湿啰音，颇似耳边用手指捻发的声音 特征：音调高，大小一致，深吸气末听及咳嗽后不消失 生理性：老年人，长期卧床的病人 病理性：肺淤血、肺水肿初期；肺实质性炎变，初期肺结核、肺泡炎、肺膨胀不全,捻 发 音 的 机 制,细支气管和肺泡壁因分泌物存在而互相粘着陷闭，当吸
13、气时被气流冲开重新充气而产生的声音,湿 罗 音 的 临 床 意 义,1. 满布双肺-急性肺水肿，严重支气管肺炎 2. 两侧肺底湿罗音-心衰所致肺淤血、支气管肺炎 3. 局限性湿罗音-局部病变、结核、支扩，高调提示空洞存在 4. 小湿罗音-支气管炎或细支气管炎,干啰音,产生机制：由于气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，空气吸入或呼出时发生湍流所产生的声音。,干 啰 音 特 点,1. 持续时间较长 2. 带乐音的呼吸附加音，音调较高 3. 吸气及呼气均可闻及，尤以呼气时明显 4. 部位不固定，易变性,干 啰 音 的 分 类,哨笛音(Wheeze) 鼾音(Sonorous),音调 高 低,性质 乐
14、音性 鼾 声,部位 较小的支气管 气管或主支气管,或细支气管,临 床 意 义,双侧性: 1.慢性支气管炎 2.支气管哮喘 3.心源性哮喘 局限性: 1.支气管内膜结核 2.肿瘤,胸膜摩擦音,1.原理： 胸膜炎症纤维蛋白渗出沉积于胸膜胸膜变粗糙深呼吸，出现胸膜摩擦音。 2.检查方法： 深呼吸动作，在前下侧胸壁和腋窝下部听诊。,心脏检查,视诊心尖搏动 触诊心尖搏动、心前区异常搏动、震颤、心包摩擦感 叩诊心浊音界 听诊心率、心律、心音,视 诊,1.检查方法：视诊时患者仰卧位，检查者站在患者的右侧，视线与胸廓同高，切线位观察 2.视诊内容：心前区 心尖搏动 心前区异常搏动,视 诊,心前区隆起 胸骨下段
15、与胸骨左缘3、4、5肋间隆起 见于：法洛四联症、肺动脉瓣狭窄、风湿性二尖瓣狭窄、心包积液 胸骨右缘2肋间隆起， 见于：主动脉弓动脉瘤、升主动脉扩张,视 诊,心尖搏动 1.概念：左室收缩时，心尖向前冲击前胸壁使肋间软组织向外搏动 2.正常心尖搏动: 位于第五肋间，左锁骨中线内0.5-1.0cm 搏动范围为2.0-2.5cm,3.心尖搏动移位 横膈位置的影响 纵隔位置的影响 一侧胸膜增厚、肺不张心尖搏动移向患侧 一侧胸腔积液、气胸 心尖搏动移向健侧 心脏增大 体位,视 诊,视 诊,4.心尖搏动强度变化 心尖搏动增强 运动、激动 发热、贫血、甲亢 左室肥大,心尖搏动减弱 扩心病 心包积液、缩窄性心包
16、炎 肺气肿、胸腔积液、气胸,视 诊,5. 负性心尖搏动 粘连性心包炎 重度右心室肥大（顺钟转向）,视 诊,心前区异常搏动 胸骨左缘第3、4肋间搏动 右心室肥大 剑突下搏动 肺气肿、右心室肥大 腹主动脉瘤 心底部搏动 胸骨左缘第2肋间肺动脉扩张、肺动脉高压 胸骨右缘第2肋间主动脉弓动脉瘤、升主动脉扩张,触 诊,触诊应与视诊相互应证 触诊的手法 右手全手掌 手掌掌侧（小鱼际）震颤 示指、中指的指腹心尖搏动 触诊的内容 心尖部抬举性搏动、左心室肥厚特征性体征 震颤 心包摩擦感,触 诊,震颤 是器质性心血管病的特征性体征之一 机制与杂音相同 一般情况下，震颤的强弱与病变狭窄程度、血流速度和压力阶差成正
17、比,心前区震颤的临床意义,触 诊,心包摩擦感 部位：心前区胸骨左缘第4肋间为主 时相：收缩期、舒张期、双相 触诊：粗糙磨擦感 收缩期 坐位前倾 呼气末为甚,叩 诊,叩诊目的：确定心界的大小及形状 叩诊结果：绝对浊音区与相对浊音区 相对浊音区反映了心脏的实际大小,心脏边界与肺脏重叠关系示意图,叩 诊,相对浊音界,绝对浊音界,叩 诊,叩诊顺序 由左而右、由下而上、由外而内 左侧： 由心尖搏动外2-3cm处开始 逐个肋间向上，直至第2肋间 右侧： 先叩出肝上界，在其上一肋间逐个肋间向上，直至第2肋间,叩 诊,心浊音界 正常心浊音界 心浊音界各部的组成,正常成人心脏相对浊音界,心浊音界改变,心脏移位
18、横膈位置上移：肥胖、小儿、妊娠、腹水等 一侧胸膜增厚、肺不张心界移向患侧 一侧胸腔积液、气胸 心界移向健侧 心脏本身因素,心脏本身因素 左心室增大 表现：心界向左下增大，心腰加深，靴形心 见于：主动脉瓣病变及高血压心脏病 右心室增大 表现：心界向两侧增大，心尖左上翘 见于：单纯二尖瓣狭窄、肺心病 左、右心室增大 表现：心界向两侧增大，称普大心 见于：扩张型心肌病、克山病,心浊音界改变,左心房及肺动脉段增大 表现：心界在胸骨左缘2、3肋间增大，心腰丰满或膨出，梨形心 见于： 二尖瓣狭窄 心包积液 表现：坐位时呈烧瓶样，卧位时心底部浊音界增宽 升主动脉瘤或主动脉扩张 表现：心界在胸骨右缘1、2肋间
19、增宽,心浊音界改变,心脏瓣膜听诊区 听诊内容 心率 心律：早搏、心房纤颤 心音 心音改变 额外心音 杂音 心包摩擦音,听 诊（重点、难点）,心脏瓣膜听诊区,1.二尖瓣区 位于心尖部，即左侧第5肋间锁骨中线稍内侧。 2.肺动脉瓣区 胸骨左缘第2肋间。 3.主动脉瓣区 胸骨右缘第2肋间。 4.主动脉瓣第二听诊区 在胸骨左缘第3助间。 5.三尖瓣区 在胸骨体下端左缘，即胸骨左缘第4、5肋间。,心 率,指每分钟心跳的次数。检查时以听诊器在心尖部听取第一心音计数。 正常人心率范围为60一100次/min 成人心率超过100次mm，婴幼儿心率超过150次mm，称为心动过速。心率低于60次min称为心动过缓
20、。,心 律,指心脏跳动的节律 窦性心律不齐吸气时快、呼吸时慢 二联律 心房颤动 听诊特点：1.心律绝对不规则；2.第一心音强弱不等；3.脉率少于心率，这种脉搏脱漏现象称为脉搏短绌或短绌脉。房颤常见于二尖瓣狭窄、冠心病、甲状腺功能亢进等。,心 音,心音有四个，按出现的先后命名为第一心音(s1)，第二心音(s2),第三心音(s3)和第四心音(s4)。通常只能听到s1和s2，在某些健康儿童和青少年也可听到s3。s4般听不到，如能听到可能为病理性。,第一二心音机制,第一心音出于心室收缩开始，二尖瓣和三尖瓣突然关闭，瓣叶突然紧张引起振动而产生。,第二心音由主动脉瓣和肺动脉瓣突然关闭引起的瓣膜振动所产生。
21、,第三心音,出现在心室舒张早期，第二心音之后0.12一0.15s。s2的产生是由于心室快速充盈时，血流冲击心室壁引起室壁(包括乳头肌和腱索)振动所致。,第三心音听诊的特点,5.心尖部及其内上方听诊较清晰； 6.仰卧位或左侧卧位清晰，拾高下肢使增强，坐位或立位时减弱至消失 7.一般在呼气末较清楚。,1.音调低(50Hz)； 2.强度弱； 3.性质重浊而低钝，似为s2之回声； 4.持续时间短(0.04s)；,第四心音,出现在舒张晚期，约在第一心音前0.1s(收缩期前)，一般认为s4的产生与心房收缩右关。但正常人心房收缩产生的低频振动，人耳听不到。,第四心音,s4听诊特点是低调、沉浊、很弱，在sl之
22、前。听诊部位在心尖部及其内侧。,心音改变,心音强度改变 心音性质改变 钟摆律或胎心律 心音分裂 S1分裂 S2分裂,第一心音强度改变,增强： 1.二尖瓣狭窄； 2.P-R间期缩短; 3.心动过速及心室收缩力加强 4.完全性房室传导阻滞时出现房室分离现象如心房与心室同时收缩，则s1极响亮，称为“大炮音”。,减弱： 1.二尖瓣关闭不全; 2.PR间期延长时，左窒充盈过度，瓣膜位置较高； 3.心肌炎、心肌病，心肌梗塞和左心衰竭时，心室肌收缩力减弱，s1低钝。,心 音 强 度 改 变,心 音 强 度 改 变,第二心音强度改变 影响s2强度的主要因素是主动脉、肺动脉内压力，半月瓣的完整性和弹性等。 s2
23、两个主要成分，即主动脉瓣成分(A2)和肺动脉瓣成分(P2)，通常P2在肺动脉瓣听诊区最清晰，A2在主动脉瓣区听诊最清晰。,第二心音强度增强,主动脉瓣区第二心音(A2)增强见于主动脉内压力增高所致。主要见于高血压、主动脉粥样硬化。除A2增强外，常可带高调金属撞击声。,肺动脉瓣区第二心音(P2)增强：由于肺动脉内压增高所致。主要见于二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、左心衰竭。伴右左至右分流的先天性心脏病也可听到P2增强。,心 音 强 度 改 变,心音性质改变,心肌严重受损时，第一心音失去原有的低钝性质，而与第二心音相似，且多有心率增快，极似钟摆之di da声，称为钟摆律。又称胎心律。,钟摆律为一重要的体
24、征，提示病情危重。主要见于急性心肌梗塞、重症心肌炎、克山病。,额外心音,舒张期额外心音 奔马律 开瓣音,医源性额外心音 人工起搏音 人工瓣膜音,舒张期额外心音,奔马律:在每一心动周期中出现一响亮的额外心音，心率常增快，每分钟在100次以上。与S1、S2所组成的韵律如奔弛的马蹄声 舒张期奔马律 实为病理性S3，出现在舒张中期，短促而低调 收缩期前奔马律 S1之前出现一附加的声音与S1、S2组成奔马律。此音较低钝，为病理性S4 重叠型奔马律 舒张早期奔马律与收缩期前奔马律在心率相当快时互相重叠所引起,舒张期额外心音,二尖瓣开放拍击音（开瓣音） 二尖瓣狭窄 S2后，音调高、响度强、时限短促的尖锐拍击
25、性附加音,心音分裂,在生理情况下，心室收缩时二尖瓣与三尖瓣关闭并不完全同步。三尖瓣关闭约迟于二尖瓣0.02一0.03s。心室舒张时主动脉瓣与肺动脉瓣的关闭也不完全同步，肺动脉瓣关闭约迟于主动脉瓣0.026一0.03s。 如在某些情况下，这种差别增大，在听诊时出现一个心音分成两个部分的现象，称为心音分裂。,第一心音分裂,s1分裂：在生理情况下，只有少数儿童和青年可听到s1分裂。在病理情况下，使三尖瓣关闭明显迟于二尖瓣，在心尖部便可听到s1分裂。 电延迟见于右束支传导阻滞； 机械延迟见于右心衰竭、肺动脉高压。,第一心音分裂,第二心音分裂,1.生理分裂： 在生理情况下，大多数正常人，尤其是儿童和青年
26、，深吸气末可以听到s2分裂，呼气时又成为单一的s2。这种情况称为生理性分裂。常见于完全性右束支传导阻滞、肺动脉瓣狭窄、二尖瓣狭窄等,2.通常分裂： 这是s2分裂最常见的类型，即右室排血时间延长，肺动脉瓣关闭明显迟于主动脉瓣关闭时间，或主动脉瓣关闭时间提前。常见于二尖瓣关闭不全、室间隔缺损等,第二心音分裂,第二心音分裂,固定分裂指s2分裂几乎不受呼气、吸气的影响，分裂的两个成分的时距相对固定，常见于房间隔缺损。,反常分裂又称逆分裂是指主动脉瓣关闭迟于肺动脉瓣，即P2在前，A2在后吸气时分裂变窄，呼气时分裂加宽。s 2反常分裂几乎都是病理性的，是重要的心脏体征。见于完全性左束支传导阻滞、主动脉瓣狭
27、窄等。,杂 音,正常心音以外在收缩期和或舒张期出现的一种持续时间较长的异常声音 可与心音分开或相连续，甚至遮盖心音,杂 音,机理：血流加速或血流紊乱产生湍流，使心室壁、瓣膜、腱索或血管壁发生振动所致 血液流速增快 瓣膜口狭窄或大血管通道狭窄 瓣膜关闭不全 心腔或大血管间有异常的通道 心腔内有漂浮物 血管腔扩大,杂音产生机理,听诊杂音（重点） 全神贯注、仔细分辨、分析有序,杂音听诊的要点最响部位,最响部位：杂音的最响部位与病变部位相关，也与血流方向和介质有关。 一般说来，杂音在某瓣膜听诊区最响，提示病变在该区相应的瓣膜。 杂音在心尖部最响，提示二尖瓣病变； 杂音在主动脉瓣区最响，提示主动脉瓣病变
28、 胸骨左缘第3、4肋间听到响亮而粗糙的收缩期杂音，首先想到室间隔缺损； 胸骨左缘第2、3肋间有连续性机器样粗糙杂音，应想到动脉导管末闭。,杂音听诊的要点：时期,时期：不向时期出现的杂音，常反映不同的病变。同在心尖部听到的杂音，如在收缩期出现，提示二尖瓣关闭个全，在舒张期出现，则提示二尖瓣狭窄。 一般分为收缩期杂音，舒张期杂音和连续件杂音三种。 按杂音在收缩期或舒张期出现的早晚相持续时间长短，进一步分为早期、中期、晚期和全期杂音。,杂音听诊的要点：性质,临床上常以生活中的类似声音来形容，如吹风样、隆隆样(滚筒样)、叹气样(灌水样)、机器样、乐音祥、鸟鸣样等。 吹风样杂音常见于二尖瓣区和肺动脉瓣区
29、，典型的粗糙的吹风样收缩期杂音，常提示二尖瓣关闭不全。 隆隆样杂音为低调，心尖区舒张期隆隆样杂音是二尖瓣狭窄的特征。 叹气样杂音见于主动脉瓣区，为主动脉期关闭不全的特点。,杂音听诊的要点：传导,杂音沿血流方向传导，也可经周围组织传导。一定的杂音向一定部位传导。 二尖瓣关闭不全时(收缩期)杂音向左腋下、左肩胛区传导；狭窄时(舒张期)杂音较局限。 主动脉瓣关闭不全时(舒张期)杂音主要沿胸骨左缘下传并可到达心尖；狭窄时(收缩期)杂音主要向颈部、胸骨上窝传导；,杂音听诊的要点：强度,杂音的强度取决于： 1.狭窄程度 2.血流速度 3.压力阶差 4.心肌收缩力,杂音强度变化,1.递增型； 2.递减型杂音
30、； 3.递增递减型杂音，又称菱形杂音； 4.连续型杂音； 5.一贯型杂音；,杂音的临床意义,有重要价值，但并非必备条件 功能性杂音与器质性杂音 功能性杂音 生理性杂音 相对性杂音：有临床意义 （与器质性杂音可合称病理性杂音） 器质性杂音 收缩期杂音与舒张期杂音,功能性与器质性杂音的鉴别要点,收缩期杂音,收缩期杂音的临床意义,二尖瓣区 功能性：运动、发热、贫血、妊娠、甲亢 特点：柔和、吹风样、短促、2/6级、局限 相对性：左室扩大引起相对关闭不全 高心病 冠心病 贫血性心脏病 扩心病 器质性： 风湿性二尖瓣关闭不全、二尖瓣脱垂 特点：粗糙、吹风样、高调 全收缩期、3/6级以上、向腋下传导,收缩期
31、杂音的临床意义,主动脉瓣区 器质性：主动脉瓣狭窄 特点：A2减弱、喷射性、响亮、粗糙 常有震颤、向颈部传导 相对性： 升主动脉扩张 高血压 动脉粥样硬化 特点：A2增强、杂音柔和,收缩期杂音的临床意义,肺动脉瓣区 生理性：尤多见于儿童及青少年 特点：柔和、吹风样、短促、2/6级以下 相对性：肺血增多或肺动脉高压 引起肺动脉扩张 产生肺动脉瓣相对性狭窄 见于：ASD、二尖瓣狭窄 器质性：肺动脉瓣狭窄 特点:P2减弱、喷射性 响亮、粗糙、常有震颤,收缩期杂音的临床意义,三尖瓣区 相对性：右室扩大引起三尖瓣相对关闭不全 柔和、吹风样、短促、3/6级以下 吸气增强 右室扩大时杂音可移向心尖 器质性：极
32、少见 可伴有颈静脉及肝脏的收缩期博动 胸骨左缘3、4肋间 室间隔缺损（VSD） 肥厚型梗阻性心肌病（HOCM）,舒张期杂音,舒张期杂音的临床意义,二尖瓣区 器质性：二尖瓣狭窄 S1亢进、心尖区舒张中晚期隆隆样杂音 递增型、震颤 相对性： 重度主动脉瓣关闭不全，Austin Flint 杂音,舒张期杂音的临床意义,主动脉瓣区 各种原因的主动脉瓣关闭不全 风湿性主动脉瓣关闭不全 先天性主动脉瓣关闭不全 特发性主动脉瓣脱垂 梅毒性、Marfan 综合征 坐位前倾、主动脉瓣第二听诊区 舒张早期、叹气样、向胸骨左缘及心尖传导,舒张期杂音的临床意义,肺动脉瓣区 相对性：肺动脉扩张 P2亢进、递减性、吹风样
33、、柔和 二狭，肺心。Graham Steell 杂音 见于二尖瓣狭窄伴肺动脉高压 器质性：极少 三尖瓣区 胸骨左缘、肋间隆隆样 三尖瓣狭窄,连续性杂音的临床意义,动脉导管未闭 胸骨左缘第肋间 机器样伴震颤,心包摩擦音,心包脏、壁两层因炎症渗出，表面变得粗糙，而在心脏收缩或舒张时发生摩擦所发生 音质粗糙、高调、搔抓样、很近耳，与心搏一致收缩期与舒张期均能听到，来回性，与呼吸无关 见于各种感染性心包炎、或急性心肌梗死(AMI)、系统性红斑狼疮（SLE）、尿毒症等,外周血管检查,内 容,一、脉搏 二、血压 三、血管杂音 四、周围血管征,血管杂音,静脉血管：压力低，不易出现涡流，少 生理性：右侧颈静脉营营声 病理性：甲亢 肝硬化之曲张的腹壁静脉 动脉杂音 甲亢，大动脉炎，动静脉瘘 周围动脉、肺动脉、冠状动脉,周围血管征,枪击音(Pistol shot sound) Duroziez双重杂音 毛细血管搏动征 水冲脉 见于 ：脉压差增大 主动脉瓣关闭不全 甲亢 严重贫血,Thank you,
