1、内分泌系统,第一节 甲状腺 一、甲状腺功能的体外分析技术 （一）甲状腺生理 主要功能：合成、储存和分泌甲状腺激素。甲状腺滤泡是基本单位。甲状腺激素以甲状腺球蛋白的形式储存于滤泡腔内。 甲状腺激素主要包括：T4、T3 。 T4在外周血中可转变成T3 ，还可转变成反T3 无活性。 血中甲状腺激素与甲状腺结合球蛋白（TBG）呈可逆性结合。只有游离的甲状腺激素（ FT4、FT3）才有活性。,（二）主要检测项目及临床意义 1.甲状腺激素的测定 TT3、 TT4不仅受甲状腺功能影响，还受甲状腺结合球蛋白量或其与甲状腺激素结合能力大小影响。 FT3 、FT4浓度不受TBG影响，且只有游离的甲状腺激素才有生物
2、活性，因此测定FT3 、FT4 能更准确的反映甲状腺的功能状态。 （1）正常参考值：甲状腺激素的测定值各实验室有差异。,（2） 临床意义： 1)甲亢、甲减的诊断：TT3、TT4联合测定对甲亢、甲减的诊断有重要意义，但TBG浓度变化可影响TT3、TT4的测定值，不是甲状腺功能状态的真正反映，FT3、FT4诊断甲亢的准确性明显优于TT3、TT4，尤其对轻度甲亢或可疑甲亢病人的诊断。甲亢时FT3较敏感,甲减时FT4较敏感。 甲亢：FT3，FT4,STSH。 甲减： FT3 ，FT4 ,STSH 。 甲状腺激素抵抗综合征：血清FT3FT4 ，但外周组织对甲状腺激素不敏感，临床上表现为甲减。,2)指导甲
3、亢患者的药物治疗：应用ATD治疗甲亢的过程中，应定期检测甲状腺激素以便调整治疗方案，主要指标是T3。 3)指导甲减患者的药物治疗：T3、T4、TSH这些指标都应恢复正常。 4)亚急性甲状腺炎的辅助诊断：“分离现象”。,2.促甲状腺激素的测定 促甲状腺激素（TSH）是垂体前叶分泌的一种糖蛋白，其分泌正常情况下受下丘脑的TRH及血清甲状腺激素水平调节。TSH测定是评价下丘脑垂体甲状腺轴功能的重要手段。目前使用超敏TSH（STSH）测定，其检测的灵敏度及特异性均明显提高。 （1）正常参考值 （2）临床意义： 1)甲减的诊断和鉴别诊断：血清STSH测定是诊断甲减的首选指标。甲减可分为原发性甲减、中枢性
4、甲减和周围性甲减。,2）甲亢的诊断 3）指导甲亢和甲减患者的药物治疗：TSH的恢复是病情缓解的指标之一。 4）先天性甲减的筛查 5）异位TSH分泌：部分肿瘤可引起异位TSH分泌。 6）甲状腺癌根治术后激素抑制治疗监测,3.甲状腺球蛋白（Tg）浓度测定 甲状腺球蛋白是甲状腺滤泡内的一种成分，正常情况下，血液中仅有微量存在。分化型甲状腺癌术前Tg水平可明显升高，但特异性不高。而分化型甲状腺癌术后和131I治疗后血清中Tg应检测不出，若Tg升高提示甲状腺癌复发。因此Tg测定是监测甲状腺癌复发的重要标志。 TgAb增高可干扰Tg测定，术后随访时应同时测定Tg与TgAb。甲状腺炎时， Tg明显升高，可作
5、为辅助诊断指标。,4.甲状腺球蛋白抗体及甲状腺微粒体抗体的测定 与自身免疫有关的甲状腺疾病，如慢性淋巴细胞性甲状腺炎和弥漫性甲亢等，血中可测到甲状腺球蛋白抗体（TGAb）或甲状腺微粒体抗体（TMAb）。现可测甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）。 临床意义：约90%左右的慢性淋巴细胞性甲状腺炎患者血清TGAb、TMAb和TPOAb升高，而Graves病患者中约60%可以升高，抗体升高的Graves病患者行手术或131I治疗后发生甲减的可能性大。,5.促甲状腺激素受体抗体（TRAb）测定 TRAb主要由甲状腺内的免疫活性淋巴细胞产生，作用于甲状腺TSH受体上。可作为Graves病的诊断，疗效观察，
6、复发和停药的指标。Graves病患者TRAb阳性率可达70%-80%，Graves病经治疗（药物，手术，131I）TRAb水平逐渐下降，提示治疗有效，如转为阴性并持续多次，则可考虑停用抗甲状腺药物。如TRAb持续阳性，即使甲状腺功能正常，停药后复发的可能性仍较大。,二、甲状腺功能的体内试验 （一）甲状腺摄131I试验 1.原理： 甲状腺具有选择性摄取和浓聚碘的能力，其摄取碘的速度和数量以及碘在甲状腺的停留时间，取决于甲状腺的功能状态。131I与稳定碘（ 127I）具有相同的生化性质，但131I具有放射性，能释放射线。引入体内后，用甲功仪测定甲状腺部位的放射性计数率，计算甲状腺摄131I率可评价
7、甲状腺的功能状态。,2方法 (1)受检者准备：检查当日早晨空腹，停用含碘食物、药物以及影响甲状腺功能的药物等。一般停用2-6周。 (2)标准源制备：取相当于受检者用量的131I溶液加入颈模中，作为标准源。 (3)检查方法：受检者口服131I溶液210Ci。服药后继续禁食12小时，服131I后2h、4h、24h分别测定甲状腺部位的放射性计数，每次60秒。 测量前先测定室内本底的计数及标准源的计数。,3.适应症 1）131I治疗甲状腺疾病的剂量计算。 2）甲状腺功能亢进症和甲状腺功能减退症的辅助诊断。 3）亚急性甲状腺炎或慢性淋巴细胞性甲状腺炎的辅助诊断。 4）了解甲状腺的碘代谢或碘负荷情况，鉴别
8、诊断高碘和缺碘甲状腺肿。 5）用于甲状腺激素抑制试验和促甲状腺激素兴奋试验。 4.禁忌症 因少量131I能通过胎盘进入胎儿血循环中，且可由乳汁分泌，因此妊娠期、哺乳期妇女禁用。,5.正常参考值 正常者摄131I率随时间增加，24h达高峰。 青少年和儿童略高于成人，女性略高于男性。 不同地区食物，水和盐中含碘不同，测量技术和方法等关系正常参考值有些差别。,6.临床意义 （1）甲亢的诊断和治疗 典型者摄131I率大于正常，高峰前移。2h/24h之比大于0.8。 初发者符合率90%以上。甲状腺摄131I率的高低与甲亢病情严重程度不呈正比关系，因此不能反映甲亢病情严重程度。,(2)甲减的诊断 各次摄1
9、31I率均低于正常值下限。高峰延缓出现。摄131I率与正常范围交叉较大，其符合率仅80%+，不如甲亢者。 （3）甲状腺肿的诊断：摄131I率增高,但无高峰前移。 （4）甲状腺炎的诊断：急性或亚急性摄131I率低，分离现象。恢复期可正常。 （5）有效半衰期的测定。 （6）甲亢患者准备131I治疗时计算服131I量。,（二）过氯酸盐释放试验 1.原理 正常情况下，碘被甲状腺细胞摄取后，在过氧化物酶的作用下，迅速与酪氨酸结合成为碘化酪氨酸，因而甲状腺内无游离的碘离子存在。当甲状腺过氧化酶缺乏时，酪氨酸不能与碘离子结合，碘离子积存于甲状腺内，致使甲状腺激素合成障碍。过氯酸盐能抑制甲状腺摄取碘离子，而且
10、可促使甲状腺内的碘离子释放入血液循环中。因此，在碘的有机化障碍的病人，服过氯酸盐后，甲状腺内的碘离子迅速被置换和排出，甲状腺也不再摄取血循环中的无机碘。通过对服药前后甲状腺摄碘率的比较，可判断甲状腺有无碘的有机化障碍。,2.方法 首先测量2小时摄131I率，然后口服过氯酸盐，1小时后再测量摄131I率，计算释放率。 3.适应症 1）疑有甲状腺碘有机化代谢障碍的各种甲状腺疾病的辅助诊断。 2）慢性淋巴细胞性甲状腺炎的辅助诊断。 4.禁忌症 妊娠期及哺乳期妇女,5结果判定： 正常释放率10%为碘有机化部份障碍，释放率50%为明显障碍。 6临床意义： 辅助诊断有无与甲状腺内碘有机化障碍有关的疾病，如
11、慢性淋巴细胞性甲状腺炎，家族性酶缺陷性克汀病，耳聋-甲状腺肿综合征。,（三）甲状腺激素抑制试验 1原理：甲状腺摄131I率受TSH的控制和血中T3，T4浓度的反馈性调节。当口服甲状腺激素后，通过负反馈调节作用，抑制TSH的分泌，甲状腺摄131I率随之明显减低。但甲亢时，由于下丘脑-垂体-甲状腺轴的反馈调节遭到破坏，甲状腺功能处于自主状态，甲状腺摄131I 功能不受抑制。故本试验可作为甲亢的鉴别诊断。,2方法及结果判断： （1）在第一次甲状腺摄131I试验后，给患者口服甲状腺片60mg tid 7。然后重复甲状腺摄131I试验。 （2） 结果判断： 抑制率50%为正常抑制，25-50%为轻度抑制
12、，25%为不抑制。,3.临床意义：正常抑制时，提示垂体甲状腺轴存在着正常的调节关系，可以排除甲亢的存在。不抑制时，可诊断为甲亢；部分抑制时，可疑甲亢。故本试验可区别甲亢与缺碘性甲肿，以及突眼性质的鉴别。 注意事项：妊娠妇女、哺乳期妇女、心功能不好及老年患者不宜进行。,（四）促甲状腺激素兴奋试验 原发性甲减：兴奋值低下 继发性甲减：兴奋值高 （五）促甲状腺激素释放激素兴奋试验 鉴别甲状腺功能异常的病变部位,三.甲状腺功能测定的综合评价和临床应用选择 (一）甲亢诊断 sTSHFT3FT4TT3TT4 （二）甲低诊断 sTSH=FT4TT4FT3TT3 先天性甲低的筛选以FT4及sTSH为最敏感诊断
13、指标。,（三）亚急性甲状腺炎的诊断：甲状腺摄131I率明显减低和血清T3、T4增高，此“分离现象”是本病诊断的重要依据。 （四）慢性淋巴细胞性甲状腺炎的诊断：约90%的患者TgAb、TMAb和TPOAb增高。过氯酸钾释放试验的阳性率在70%左右。本病早期甲状腺功能往往正常，晚期明显受损。,三、甲状腺显像 （一）甲状腺静态显像 1.原理：正常甲状腺组织有很强的选择性摄取、浓聚碘的能力，将放射性碘引入体内后，即可被有功能的甲状腺组织所摄取。在体外用特定显像装置探测从甲状腺组织所发出的射线的分布情况，即可得到包括甲状腺的位置，形态，大小及功能状态等信息的图像。锝与碘同属一族，也能被甲状腺组织摄取和浓
14、聚，故放射性锝也用于有功能的甲状腺组织显像。,2.显像剂与方法： （1）131I：131I发射、射线，服药24小时后显像。因半衰期长，射线能量高，病人吸收剂量大，故少用于常规显像。因24小时后只存留在有功能的甲状腺组织内，故可用于异位甲状腺或甲状腺癌转移灶寻找的显像。 （2）99mTcO4-高锝酸盐：静注20分钟后显像。因半衰期短，能量适中，发射单一射线，受检者辐射剂量小，药物容易得到，价格便宜，故用于常规显像。但特异性不如131I。 （3）123I：加速器生产，价格昂贵，限制了临床应用。,3.方法 （1）患者准备：放射性碘做显像剂时，检查前应停用含碘食物及影响甲状腺功能的药物，检查当日空腹。
15、其他显像剂无需特殊准备。 （2）显像方法 1）甲状腺99mTcO4-显像：静脉注射显像剂20-30分钟后平面显像。 2） 131I显像：空腹口服131I，24小时后显像。根据检查目的行不同部位显像。,4.适应症 1） 了解甲状腺的位置、大小、形态及功能状态。 2） 异位甲状腺的诊断。 3）甲状腺结节功能及性质的判定。 4）寻找甲状腺癌转移灶。 5）甲状腺术后残余组织及其功能的估计。 6）甲亢131I治疗前估算甲状腺重量。 7）判断颈部肿块与甲状腺的关系。 8）甲状腺炎的辅助诊断。 5.禁忌症 妊娠期及哺乳期妇女,6.图像分析 （1）正常图像：正常甲状腺位于颈部中央，分左右两叶，类似蝴蝶状，中间
16、由峡部相连。每叶长约4.5cm，宽约2.5cm，重约2025g。两叶显像剂分布均匀，边缘轮廓整齐光滑，峡部及边缘略有稀疏，17%正常人峡部或某一叶上方可见锥叶。99mTcO4显像时，邻近组织如唾液腺也可显影。,（2）异常图像： 主要表现为甲状腺位置、大小、形态和显像剂分布异常。位置异常常见于异位甲状腺，大小异常可表现为甲状腺体积的增大或减小，形态异常多表现为甲状腺形态的不规则或不完整，显像剂分布异常可表现为弥漫性分布异常和局灶性分布异常。,7.临床意义： （1）异位甲状腺的诊断：如常见有胸骨后甲状腺肿，舌根部及舌骨下甲状腺肿等。胸骨后甲状腺肿：多为后天的甲状腺肿大向胸腔内延伸，少数为先天性位置
17、异常。甲状腺显像多用于鉴别上纵隔内肿物的性质，若其能摄取甲状腺显像剂，则提示来自于甲状腺组织，若不能摄取显像剂，不能完全排除胸骨后甲状腺肿 。,胸骨后甲状腺肿,（2）在甲亢中的应用：甲亢患者的甲状腺多表现为外形增大，腺体内显像剂分布弥漫性异常增浓，周围组织本底较低。甲状腺显像可用于估算甲状腺的重量，用于计算131I治疗甲亢时的给药剂量。,（3）甲状腺炎的辅助诊断：炎症时甲状腺滤泡细胞破坏，导致显像剂摄取降低甚至不摄取，同时甲状腺破坏致血中甲状腺激素水平升高、TSH明显下降时，甲状腺非炎性组织的显像剂摄取受到抑制，因此甲状腺多不显影或影像明显减淡。,（4）甲状腺结节的功能及性质的判定 a热结节：
18、结节部位放射性高于周围正常甲状腺组织。多见于功能自主性甲状腺瘤等。恶性病变几率很小，平均1%左右。 b.温结节：结节部位放射性分布与周围正常甲状腺组织相同。多见于甲状腺腺瘤，结节性甲状腺肿等。恶性病变几率平均5.3%。 C.凉结节、冷结节：结节部位的放射性分布较周围甲状腺组织减低或缺损。见于甲状腺癌，囊肿，出血，亚急性甲状腺炎等。单发性冷结节者甲状腺癌的发生率稍高，平均20.3%。,判断甲状腺结节功能时，99mTcO4-和131I显像结果绝大部分一致，但约有3 8的结果不一致，即99mTcO4-显像表现为“热结节”或“温结节”的病变，131I显像时可为“凉结节”或“冷结节”。其原因目前认为是，
19、病变结节存在碘有机化障碍，但尚具有摄取显像剂的能力。131I能反映摄碘及碘的有机化过程，而99mTcO4-仅反映摄取锝的功能，因此出现了早期（ 99mTcO4-显像多在注药后20 30min）和晚期（131I显像多在24h后）显像不一致的情况。出现此变化的结节多为良性结节。,1)功能自主性甲状腺腺瘤(Plummer病）： 其腺瘤组织功能自主，不受TSH调节，但其分泌的甲状腺激素可通过TSH反馈抑制周围的正常甲状腺组织。 本病早期的影像表现为单个“热结节”伴正常甲状腺组织不同程度的显像剂摄取减低，随着病情进展，周围正常甲状腺组织可完全被抑制，影像表现为孤立的“热结节”。,功能自主性甲状腺腺瘤与先
20、天性一叶缺如、一叶发育不全伴对侧代偿性增生的鉴别可用TSH兴奋显像，方法为肌注TSH 10 IU tid3，末次注射24h后以相同条件再次行常规甲状腺静态显像。若“热结节”周围甲状腺影像出现，则为前者；如影像无变化，则为后者。 也可用99mTc-MIBI显像加以鉴别，于常规显像后，待甲状腺内放射性接近本底，再静脉注射99mTc-MIBI 370MBq（10mCi），1h后进行显像，可显示受抑制的甲状腺组织。可作为TSH刺激试验的替代方法而常规应用。 功能自主性甲状腺腺瘤与非功能自主性腺瘤的鉴别可用甲状腺激素抑制显像，方法为口服甲状腺片180mg/d，连服2周，重复甲状腺显像，若结节影像不变，周
21、围正常甲状腺组织不显影或影像减淡，则为前者；若结节与周围甲状腺组织显像剂分布呈一致降低，则为非功能自主性腺瘤或仅为甲状腺局部的增生。,2）“冷（凉）结节”的良恶性鉴别 甲状腺癌、局部组织功能降低、组织分化不良、囊性变、钙化等都表现为显像剂分布稀疏缺损区。此时可进行甲状腺亲肿瘤显像，若结节处能聚集99mTc-MIBI等亲肿瘤显像剂，提示恶性的可能，并可结合CT、超声检查加以鉴别。,（5）甲状腺癌转移灶的诊断和定位：分化型甲状腺癌最佳显像剂为131I 。约5%的甲状腺髓样癌不摄取131I ，所以未发现摄131I病灶，并不表明没有转移癌。 甲状腺癌中乳头状癌约占60%，滤泡状癌约占20。乳头状癌易出
22、现颈部淋巴结转移；滤泡状癌以血行转移为主，常见部位有肺、肝、骨及中枢神经系统。131I局部和全身显像可为分化型甲状腺癌转移或复发病灶的诊断、治疗方案的制定、治疗后随访提供重要依据，是目前临床不可缺少的手段。 甲状腺髓样癌：201TL、99mTc-DMSA 未分化癌： 201TL、18F-FDG,（6）判断颈部肿物与甲状腺的关系：若甲状腺显影形态完整，显像剂分布均匀，肿物在甲状腺影像外且不摄取甲状腺显像剂，提示该肿物与甲状腺无关，需进一步检查以确诊。若肿物在甲状腺轮廓之内，与甲状腺显像剂浓聚（或稀疏缺损）部位重叠，则为甲状腺内肿物。,（二）甲状腺血流灌注显像 肘静脉“弹丸”式注入99mTcO4-
23、显影。以了解甲状腺结节部位的动脉血流灌注，帮助判断病变性质。甲亢时整个甲状腺的血流灌注丰富。甲状腺癌结节区血流丰富（即静态相呈冷结节，动态显像血运丰富）。良性甲状腺占位性病变及甲低者血流灌注减低。,甲状腺血流灌注显像,第二节 甲状旁腺显像 主要用于甲状旁腺功能亢进的诊断及甲状旁腺瘤术前定位；异位甲状旁腺的诊断。 常用方法： 1）201Tl/99mTcO4- 显像减影法 2）99mTc-MIBI/99mTcO4-显像减影法 3） 99mTc-MIBI双时相法（最常用）,第三节 肾上腺髓质显像 一.显像剂：131I-MIBG 二.临床应用: 1.嗜铬细胞瘤的定位诊断及治疗后随访：大约有80%的嗜铬细胞瘤位于肾上腺，20%位于肾上腺以外，病变区可出现明显放射性浓聚，多数在24小时即可显影。 2.恶性嗜铬细胞瘤转移灶的诊断及监测术后复发。 3.肾上腺髓质增生的辅助诊断。 3.非嗜铬细胞瘤的辅助诊断：交感神经节细胞瘤和交感神经母细胞瘤的诊断。这类肿瘤同样含有肾上腺素能受体，并与MIBG结合而显影。不仅用于原发灶的诊断，而且有助于寻找转移灶。,第四节 与相关影像学比较及展望 B超、CT、MR主要用于病变的位置、大小、形态、与周围组织的关系等解剖结构的观察，核医学显像则主要用于病变功能的判断；对于病变良恶性的鉴别，各种影像学检查都能提供相关信息，但其敏感性和特异性有所不同，应综合判断。,
