1、第四组第四组 刘淑真刘淑真 刘黎刘黎 张剑升张剑升 巩王霞巩王霞 二、病例介绍二、病例介绍患者：梁文斌患者：梁文斌 男男 3131岁岁 汉族汉族 军人军人过敏史：先锋过敏史：先锋 青霉素青霉素就诊时间：就诊时间：20162016年年1010月月4 4日日2121时时5555分分来诊方式：平车推入来诊方式：平车推入主诉：高位截瘫主诉：高位截瘫9 9月月 发热发热2 2天天 尿道出血尿道出血3 3小时小时 腹泻腹泻2 2次次现病史：患者于入院前现病史：患者于入院前9 9月因车祸胸椎损伤致高位截瘫，月因车祸胸椎损伤致高位截瘫，在当地医院行康复治疗。于入院前在当地医院行康复治疗。于入院前2 2天开始发
2、热，入院天开始发热，入院前前3 3小时因尿储留外院行导尿术后尿道出血就诊于我院小时因尿储留外院行导尿术后尿道出血就诊于我院泌尿外科，检查后未给予特殊处理，泌尿外科，检查后未给予特殊处理，2 2小时前突然出现小时前突然出现短暂意识丧失伴大汗淋漓，数分钟后自行缓解，遂请神短暂意识丧失伴大汗淋漓，数分钟后自行缓解，遂请神经内科会诊后建议留观我科。经内科会诊后建议留观我科。病例介绍病例介绍体检所见：体检所见：神清，精神差，问答切题，查体合作，全神清，精神差，问答切题，查体合作，全身皮肤粘膜及巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆，直径身皮肤粘膜及巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆，直径约约3mm3mm，对光反射灵敏。
3、颈软，无抵抗，心率，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，心率117117次次/分，律齐，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。双肺呼分，律齐，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。腹软，轻度腹胀，无压吸音粗，未闻及干湿性啰音。腹软，轻度腹胀，无压痛及反跳痛。无肌紧张，脐以下腹壁及下肢感觉消失。痛及反跳痛。无肌紧张，脐以下腹壁及下肢感觉消失。体格检查：体格检查：T40.9 P117T40.9 P117次次/分分 R25R25次次/分分 BP58/32mmHgBP58/32mmHg评分：评分：ADL 0ADL 0分分 D 55 D 55分分 GD 2 GD 2分分 Z 4 Z 4分分 B
4、6 B 6分分 病情介绍病情介绍 20162016年年1010月月4 4日（日（22:00-00:00)22:00-00:00)患者平车推入我科患者平车推入我科EICUEICU，主诉气短，全身湿冷，大小主诉气短，全身湿冷，大小便失禁。便失禁。立即心电监护，测立即心电监护，测T40.7T40.7、P140P140次次/分、分、R20R20次次/分、分、BP58/36mmHgBP58/36mmHg、SPOSPO2 2 94%94%，给予吸氧，给予吸氧3L3L/min,min,测随机血糖测随机血糖10.9mmol10.9mmol/L/L，做，做ECGECG示窦性心动过速。即示窦性心动过速。即刻建立静
5、脉双通道，给予补液（刻建立静脉双通道，给予补液（CO-NS 5%GS CO-NS 5%GS 转化糖转化糖电解质）、降温（赖氨匹林电解质）、降温（赖氨匹林 地塞米松地塞米松 温水擦拭）、温水擦拭）、抑酸（泮托拉唑）、抗炎（左氧氟沙星）、营养脑神抑酸（泮托拉唑）、抗炎（左氧氟沙星）、营养脑神经（脑苷肌肽）、醒脑（经（脑苷肌肽）、醒脑（醒脑静）等对症支持治疗。醒脑静）等对症支持治疗。抽血查血常规，生化全项，行头颅抽血查血常规，生化全项，行头颅CTCT。实验室检查（血常规）实验室检查（血常规）实验室检查（生化全项）实验室检查（生化全项）实验室检查（头颅实验室检查（头颅CTCT）左侧基底节区片状低密度影
6、，边界欠清，梗塞灶可能左侧基底节区片状低密度影，边界欠清，梗塞灶可能病情介绍病情介绍 20162016年年1010月月5 5日（日（00:00-08:00)00:00-08:00)患者仍感气短，腹胀，全身发抖，间断意识模糊，反应患者仍感气短，腹胀，全身发抖，间断意识模糊，反应迟钝，血压测不出，迟钝，血压测不出，T39.2T39.2、P130P130次次/分、分、R21R21次次/分、分、SPOSPO2 2 90%90%，抽血急查动脉血气分析，抽血急查动脉血气分析，PH 7.15 PCPH 7.15 PCO O2 2 1717mmHgmmHg P PO O2 2 143143mmHg KmmHg
7、 K+5.75.7mmolmmol/L GLU 9.5/L GLU 9.5mmolmmol/L/L即刻给予即刻给予NS500NS500mlml+多巴胺多巴胺6060mgmg静滴，调至静滴，调至3030滴滴/分，继分，继续补液续补液(CO-NS 5%GS)(CO-NS 5%GS)、降钾（葡萄糖酸钙）、纠正酸中、降钾（葡萄糖酸钙）、纠正酸中毒（碳酸氢钠）、保肝（还原谷胱甘肽）、开塞露毒（碳酸氢钠）、保肝（还原谷胱甘肽）、开塞露20ml20ml入肛等对症入肛等对症支持治疗。患者无小便，支持治疗。患者无小便，解大便一次（果酱解大便一次（果酱色）色）60ML60ML，急查粪常规潜血（，急查粪常规潜血（+
8、）。）。下病危通知单，下病危通知单，报难免压疮申请表报难免压疮申请表 请神经内科泌尿外科请神经内科泌尿外科ICUICU医师会诊，医师会诊，行床旁心脏彩超行床旁心脏彩超 。实验室检查（腹部心脏彩超）实验室检查（腹部心脏彩超）腹部彩超：胆囊炎症腹部彩超：胆囊炎症心脏彩超：二、三尖瓣反流（轻度）心脏彩超：二、三尖瓣反流（轻度）肺动脉瓣反流（少量）肺动脉瓣反流（少量）肺动脉高压（轻度）肺动脉高压（轻度）病情介绍病情介绍 20162016年年1010月月5 5日（日（08:00-12:39)08:00-12:39)患者出现烦躁不安，面色苍白，出汗多仍无小便，血患者出现烦躁不安，面色苍白，出汗多仍无小便，
9、血压测不出，呕吐一次（咖啡色）约压测不出，呕吐一次（咖啡色）约20ml20ml，查呕吐物潜查呕吐物潜血（血（+）。）。T36.7 P106T36.7 P106次次/分分 R20R20次次/分分 SPOSPO2 28484%，持续吸氧持续吸氧3L3L/min,min,心电监护。患者的心电监护。患者的ADL0ADL0分分 D55 D55分分 GD7GD7分分 Z1Z1分分 B6 B6分分,继续升压（继续升压（NS250ml+NS250ml+去甲肾上腺素去甲肾上腺素4mg NS500ml+4mg NS500ml+多巴胺多巴胺100mg)100mg)、补液（、补液（NS500ml)NS500ml)等对
10、等对症支持治疗。继续症支持治疗。继续请请ICUICU医师会诊，复查血常规。医师会诊，复查血常规。实验室检查（复查血常规）实验室检查（复查血常规）诊断：诊断：1.1.发热待查发热待查 2.2.尿道损伤尿道损伤 3.3.高位截瘫高位截瘫 4.4.感染性休克感染性休克 患者于患者于1010月月5 5日日12:3912:39分在医护陪同下携氧及分在医护陪同下携氧及除颤仪器收住除颤仪器收住ICUICU。护理评估护理评估 患者体温高，最高可达患者体温高，最高可达40.940.9P P1 1 体温过高体温过高 与感染、毒素吸收等有关与感染、毒素吸收等有关I I1 1 1.1.严密观察生命体征变化，及时监测体
11、温。严密观察生命体征变化，及时监测体温。2.2.降低体温：遵医嘱给予赖氨匹林降低体温：遵医嘱给予赖氨匹林0.9gim,0.9gim,降温贴额降温贴额 冷敷，嘱家属温水擦拭全身。冷敷，嘱家属温水擦拭全身。3.3.抗感染：遵医嘱输注左氧氟沙星，抗感染：遵医嘱输注左氧氟沙星，30d/min30d/min，观察有，观察有无静脉炎的发生。无静脉炎的发生。4.4.补充营养和水分补充营养和水分:遵医嘱输注遵医嘱输注CO-NSCO-NS、转化糖电解质、转化糖电解质、5%GS5%GS等。等。5.5.口腔护理：给予温开水漱口，保持口腔清洁。口腔护理：给予温开水漱口，保持口腔清洁。6.6.皮肤护理：保持皮肤清洁卫生
12、和床单元平整干燥，皮肤护理：保持皮肤清洁卫生和床单元平整干燥，及时更换衣裤和被褥。及时更换衣裤和被褥。I I1 1 患者体温下降至患者体温下降至36.736.7三、护理问题及措施三、护理问题及措施 护理评估护理评估 患者入院后主诉气短患者入院后主诉气短P P2 2 气体交换受损气体交换受损 与重度感染有关与重度感染有关I I2 2 1.1.抬高床头抬高床头3030度，有利于呼吸。度，有利于呼吸。2.2.给予吸氧给予吸氧3L/min3L/min，改善缺氧症状。，改善缺氧症状。3.3.保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅,及时清理口鼻分泌物。及时清理口鼻分泌物。4.4.观察患者病情变化，生命体征，呼吸频率
13、及观察患者病情变化，生命体征，呼吸频率及节律的变化。节律的变化。O O2 2 患者自主呼吸未改善患者自主呼吸未改善 护理评估护理评估 因病情需要患者被禁食，且高热出汗多因病情需要患者被禁食，且高热出汗多P P3 3 体液不足体液不足 与禁食、高热出汗等有关与禁食、高热出汗等有关 补充血容量是抗休克的关键。补充血容量是抗休克的关键。I I3 3 1.1.建立静脉通路：迅速建立建立静脉通路：迅速建立2 2条有效静脉通道。条有效静脉通道。2.2.合理补液：遵医嘱快速补液，准确记录出入量。合理补液：遵医嘱快速补液，准确记录出入量。3.3.动态观察患者意识状态、生命体征、皮肤、黏膜、动态观察患者意识状态
14、、生命体征、皮肤、黏膜、周围静脉及毛细血管充盈情况、有无尿量等。周围静脉及毛细血管充盈情况、有无尿量等。O O3 3 患者体液仍不足患者体液仍不足 护理评估护理评估 患者血压低，为休克血压患者血压低，为休克血压P P4 4 组织组织灌流量改变与循环血量不足、微循环灌流量改变与循环血量不足、微循环障碍有关障碍有关I I4 4 1.1.休克休克卧位：中凹卧卧位：中凹卧位，增加回心血量。位，增加回心血量。2.2.迅速建立两条有效静脉通路，遵医嘱快速、足量补迅速建立两条有效静脉通路，遵医嘱快速、足量补液，补充液，补充血血容量。容量。3.3.遵医嘱应用遵医嘱应用血管活性血管活性药物：药物：NS500ml
15、+NS500ml+多巴胺多巴胺100mg100mg持续缓慢静滴，持续缓慢静滴，NS250ml+NS250ml+去甲肾上腺素去甲肾上腺素4mg4mg缓慢静滴，缓慢静滴，观察血管情况，防止液体外渗。观察血管情况，防止液体外渗。O O4 4 患者血压仍低，仍为休克患者血压仍低，仍为休克 护理评估护理评估 患者入院前后各腹泻患者入院前后各腹泻2 2次次P P5 5 腹泻腹泻 与感染导致肠道功能紊乱有关与感染导致肠道功能紊乱有关I I5 5 1.1.嘱其禁食水。嘱其禁食水。2.2.有遵医嘱给予抗感染药物如：左氧氟沙星等有遵医嘱给予抗感染药物如：左氧氟沙星等 3.3.观察患者大便的次数、性状观察患者大便的
16、次数、性状 、量，及时送检、量，及时送检并作好记录。并作好记录。4.4.告知患者家属做好肛周皮肤护理，便后温水告知患者家属做好肛周皮肤护理，便后温水清洗，保持干燥和清洁。清洗，保持干燥和清洁。O O5 5 患者大便扔为稀便患者大便扔为稀便 护理评估护理评估 患者消瘦，因病情需要禁食患者消瘦，因病情需要禁食P P6 6 营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与禁食、感与禁食、感染后分解代谢增强有关。染后分解代谢增强有关。I I6 6 1.1.遵医嘱给予肠道外营养、补液。遵医嘱给予肠道外营养、补液。2.2.检测血红蛋白、红细胞的变化。检测血红蛋白、红细胞的变化。O O6 6 患者相关化
17、验指标下降患者相关化验指标下降 护理评估护理评估 患者患者ADL0ADL0分分P P7 7 自理能力缺陷自理能力缺陷 与高位截瘫与高位截瘫、病情严重有关病情严重有关I I7 7 1.1.鼓励患者坚持自我照顾，增强病人信心。鼓励患者坚持自我照顾，增强病人信心。2.2.指导家属按摩患肢指导家属按摩患肢,协助定时翻身，协助定时翻身，Q2h/Q2h/次。次。3.3.加强基础护理，保持床单元清洁干燥。加强基础护理，保持床单元清洁干燥。O O7 7 患者自理能力未改善患者自理能力未改善 护理评估护理评估 患者高位截瘫患者高位截瘫9 9月月P P8 8 躯体活动障碍躯体活动障碍 与肢体瘫痪有关与肢体瘫痪有关
18、I I8 8 1.1.协助患者床上洗漱、排泄及个人卫生等。协助患者床上洗漱、排泄及个人卫生等。2.2.指导患者有效的咳嗽，防止肺部感染的发生。指导患者有效的咳嗽，防止肺部感染的发生。3.3.指导家属按摩患肢，以促进血液循环，防止指导家属按摩患肢，以促进血液循环，防止血栓的形成。血栓的形成。4.4.移动患者躯体时动作稳、准、轻，以免加重移动患者躯体时动作稳、准、轻，以免加重肢体损伤。肢体损伤。O O8 8 患者躯体活动未改善患者躯体活动未改善 护理评估护理评估 压疮评分压疮评分6 6分分P P9 9 有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关与长期卧床有关I I9 9 1.1.
19、患者床头挂患者床头挂“防压疮防压疮”的警示牌。的警示牌。2.2.定时翻身，定时翻身，Q2hQ2h一次，避免局部组织长期受压一次，避免局部组织长期受压。3.3.翻身时避免托、拉、拽，减少皮肤摩擦力和剪切力。翻身时避免托、拉、拽，减少皮肤摩擦力和剪切力。4.4.保持床单元清洁，大便后及时清理，避免受潮，保保持床单元清洁，大便后及时清理，避免受潮，保持臀部干燥。持臀部干燥。5.5.加强交接班，每班进行皮肤护理。加强交接班，每班进行皮肤护理。O O9 9 患者皮肤完好，无压疮发生患者皮肤完好，无压疮发生 护理评估护理评估 跌倒坠床评分跌倒坠床评分5555分分P P10 10 有跌倒坠床的危险有跌倒坠床
20、的危险 与长期卧床、病情重有关与长期卧床、病情重有关I I1010 1.1.患者床头挂患者床头挂“防跌倒防跌倒”与与“防坠床防坠床”的警示牌。的警示牌。2.2.告知家属床边陪护，加床档保护，防坠床。告知家属床边陪护，加床档保护，防坠床。3.3.加强巡视，密切观察有无跌倒坠床的危险因素。加强巡视，密切观察有无跌倒坠床的危险因素。O O10 10 患者未发生跌倒坠床患者未发生跌倒坠床 护理评估护理评估 管道滑脱评分管道滑脱评分7 7分分P P1111 有导管滑脱的危险有导管滑脱的危险 与烦躁不安有关与烦躁不安有关I I1111 1.1.患者床头挂患者床头挂“防管道滑脱防管道滑脱”的警示牌。的警示牌
21、。2.2.妥善固定输液管道，避免扭曲打折，防止脱出。妥善固定输液管道，避免扭曲打折，防止脱出。3.3.躁动时给以适当约束。躁动时给以适当约束。4.4.给予心理疏导，指导家属保护好管道。给予心理疏导，指导家属保护好管道。O O1111 患者无发生管道滑脱患者无发生管道滑脱 护理评估护理评估 家属询问高热的原因家属询问高热的原因P P1212 知识缺乏知识缺乏 缺乏药物、高热危象的相关知识缺乏药物、高热危象的相关知识I I12 12 1.1.告知患者药物的名称及作用。告知患者药物的名称及作用。2.2.讲解高热危象的相关知识。讲解高热危象的相关知识。O O1212 了解药物及高热危象的知识了解药物及
22、高热危象的知识 护理评估护理评估 患者家属反复询问病情患者家属反复询问病情P P13 13 焦虑焦虑 与病情变化有关与病情变化有关I I1313 1.1.帮助患者分析产生焦虑的原因，给予相应的帮助患者分析产生焦虑的原因，给予相应的心理疏导。心理疏导。2.2.安慰患者，稳定患者家属的情绪。安慰患者，稳定患者家属的情绪。3.3.耐心的回答病人提出的疑问，协助了解相耐心的回答病人提出的疑问，协助了解相关知识，解除顾虑。关知识，解除顾虑。O O1313 焦虑有所缓解焦虑有所缓解 潜在并发症：心律失常潜在并发症：心律失常 与与K+K+升高，升高，ECGECG异常有关异常有关 1.1.遵医嘱持续心电监护，
23、密切观察遵医嘱持续心电监护，密切观察ECGECG变化，如有变化，如有异常及时配合医生处理。异常及时配合医生处理。2.2.遵医嘱给予降钾药物，如葡萄糖酸钙静滴等。遵医嘱给予降钾药物，如葡萄糖酸钙静滴等。3.3.备好抢救物品及药品。备好抢救物品及药品。潜在并发症：窒息潜在并发症：窒息 与患者呕血有关与患者呕血有关 1.1.保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物。保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物。2.2.患者呕吐时，协助头偏向一侧，防止窒息。患者呕吐时，协助头偏向一侧，防止窒息。3.3.床旁备抢救器械，如负压吸引器，气管切开包等。床旁备抢救器械，如负压吸引器，气管切开包等。4.4.密切观察病情变化
24、，及时通知医生。密切观察病情变化，及时通知医生。潜在并发症：多器官功能衰竭潜在并发症：多器官功能衰竭 与肝肾功能异常有关与肝肾功能异常有关 1.1.遵医嘱给于保肝、纠正酸中毒，如还原谷胱甘肽，遵医嘱给于保肝、纠正酸中毒，如还原谷胱甘肽，碳酸氢钠静滴。碳酸氢钠静滴。2.2.密切观察患者病情、尿量的变化。密切观察患者病情、尿量的变化。3.3.准确严格记录出人量。准确严格记录出人量。四、健康指导四、健康指导 1.1.教会患者家属正确监测体温及物理降温方法。教会患者家属正确监测体温及物理降温方法。2.2.告知家属出汗多时及时更换衣物，保持皮肤清洁干燥。告知家属出汗多时及时更换衣物，保持皮肤清洁干燥。3.3.嘱患者保持口腔清洁卫生，用温开水勤漱口，禁食水。嘱患者保持口腔清洁卫生，用温开水勤漱口，禁食水。4.4.告知患者家属开塞露使用的原因、方法及作用。有大小告知患者家属开塞露使用的原因、方法及作用。有大小便时及时告知，便后及时清洗，动作轻柔。便时及时告知，便后及时清洗，动作轻柔。5.5.告知家属定时翻身的重要性并指导按摩双下肢，防止肌告知家属定时翻身的重要性并指导按摩双下肢，防止肌肉萎缩。肉萎缩。
