1、肝 硬 化 Cirrhosis of Liver,中山大学孙逸仙纪念医院消化内科 黄 开 红 2015.5.17,参考：卫计委统编教材第8版,病例摘要,患者，女，52岁，反复腹胀、疲乏2年，加重伴低热2周入院。 2年前发现有腹胀、纳差，易疲倦在外院诊为慢性乙型肝炎，经治疗仍有反复发作，查转氨酶常有升高，偶有足肿、牙龈出血、大便稀烂。近两周上述症状加重，伴有低热。 查体：T37.60C，P92次/分，BP16/10 kPa，轻度贫血貌，肝掌，胸前区见数个蜘蛛痣，巩膜轻度黄染，心肺Q，腹部膨隆，全腹有轻度压痛，无明显反跳痛，肝未及，脾左肋下3cm可及，质韧，移动性浊音阳性，双下浮肿。 实验室检查：
2、Hb96g, WBC9.21012/L, plt451012/L, ALT 86u/L, AST 72u/L, A:29g/L, G:27g/L, HBsAg(+), HBgAg(+); AFP246ug/L,你考虑本病的诊断有哪些？,原发病？ 有无并发症？还可能有哪些病？ 如何确诊？ 如何治疗？,本课主要内容,原因 发病机理、病理生理 临床表现(分期、并发症) 实验室检查 治疗原则 预后,定义,肝硬化(liver cirrhosis) 多种病因 慢性、进行性、弥漫性病变 肝细胞变性和坏死 肝纤维组织弥漫性增生，假小叶 肝衰竭、门静脉高压和多种并发症。,临床流行病学,全世界第五死亡原因 死亡7
3、0万/年 中国、日本及欧美高发 世界平均发病率17.1/10万,占内科总住院病例4.3%14.2%。 预后不良 男性多发 治疗费用高 死亡原因多为并发症,分类,肝脏结构和功能,肝脏是最大腺体，基本结构及功能单位 肝小叶。肝脏功能包括 分泌胆汁 参与蛋白质、糖、脂肪的代谢 解毒保护作用 激素的灭活 部分造血功能,发病机制,大量肝C坏死，肝小叶结构破坏 残存肝C不能沿原支架生长-再生结节。 肝内外纤维组织增生-假小叶。,肝实质结构破坏,门脉高压发生的基础,肝内血循环紊乱,肝硬化发生过程中的恶性循环,肝硬化,肝硬化病理生理改变,病 理,1、小结节性肝硬化 最为常见。结节大小相仿，直径多数3mm 。,
4、2. 大结节性肝硬化,结节粗大，大小不均，直径一般3mm，最大可达5cm，此型多见于急性重型肝炎后。,3.大小结节混合性肝硬化,为上述二型的混合型，即肝内同时存在大、小结节两种病理形态。,4. 再生结节不明显型肝硬化,肝脏病理改变,广泛肝细胞变性坏死 再生结节 形成假小叶 肝内血液循环紊乱 血管床缩小，闭塞或扭曲，肝内门静脉、肝静脉和肝动脉小支三者之间失去正常联系，出现吻合支。,门体侧支循环开放 脾充血肿大-脾功能亢进 胃粘膜淤血、水肿、糜烂-门脉高压性胃病 肺内血管扩张-肝肺综合症 内分泌腺体萎缩、退行性变,肝外器官病理改变,临 床 表 现,肝硬化的起病和病程一般缓渐，可能隐伏数年至十数年之
5、久（平均35年）。起病时可无症状，病情逐渐逐渐发展，到后期出现两大类主要症状肝衰退和门静脉高压症。此时可出现黄疸、腹水及消化道出血和肝性脑病等并发症。临床分类也以是否出现上述表现将肝硬化划分为代偿期和失代偿期。,无症状者占3040%。 症状无特异性如低热、乏力、恶心、体重减轻、白细胞及血小板低下等。,代 偿 期,失代偿期,l、肝功能减退的临床表现 全身症状：消瘦乏力；皮肤干枯，面色灰暗，黝黑（肝病面容）；浮肿，黄疸等。 消化吸收不良：纳差，腹胀，腹泻。 出血和贫血。 内分泌失调 性激素代谢，肾上腺皮质功能， 抗利尿激素，甲状腺激素 神经精神症状。 （6）不规则低热。 （7）低白蛋白血症,巩膜黄
6、染,肝掌,蜘蛛痣,2、门脉高压征,脾肿大和牌功能亢进 侧枝循环的建立和开放 A、食管下段和胃底静脉曲张 B、腹壁和脐周静脉曲张 C、痔静脉扩张 D、腹膜后吻合支曲张 E、脾肾分流,巨脾,腹壁曲张静脉,失代偿期患者75以上有腹水。形成原理为钠水的过量潴留。 A、门脉压力增高； 2.9Kpa（300mmH2O） B、低白蛋白血症：2530gL C、淋巴液生成过多 D、继发性醛固酮增多致钠重吸收增加。 E、抗利尿激素分泌增多 致水的重吸收增加。 F、有效循环血容量不足。,大量腹水形成,3 肝脏触诊及叩诊,与下列因素有关： 肝内脂肪浸润。 再生结节。 肝纤维化的程度。,肝脏叩诊,并 发 症,上消化道出
7、血,最常见的并发症 （1）原因： 食道胃底静脉曲张。 门脉高压性胃病。 急性胃粘膜糜烂、消化性溃疡。 （2）表现： 大量呕血黑粪。 休克、肝昏。,最严重的并发症,见十六章（另课）,肝性昏迷（肝性脑病）,感 染,自发性腹膜炎 起病急、腹胀、腹水迅速增长、中毒性休克；低热、腹长不减。全腹压痛或腹膜刺激征。 常并发细菌感染，如肺炎、胆道感染、肠道、尿路感染、败血症、自发性腹膜炎、真菌和厌氧菌感染等,肝肺综合征,三联征 严重肝病-肺血管扩张-低氧血症 原因： 肝硬化血管活性物质增多-肺内毛细血管扩张，肺动静脉分流-血/氧失调。 吸氧能暂时改善症状，不能逆转病情。,肝肾综合征,（功能性肾衰退）-有效血容
8、量 肾内血管收缩-肾内血流重新分布。 致病因素： # 交感N兴奋性 。 # PG s合成 ，TXA2合成 。NSAID类药可诱发。 # 内毒草素血症 。 # 白三烯产生 。,肝肾综合征诊断标准,肝硬化合并腹水。 急进型血清肌酐2W内升2倍基线或226umol/L ；缓进型血清肌酐133umol/L。 停用利尿药至少2天经白蛋白扩容无效。 无休克。 无肾毒性药及扩血管药用药史。 无肾器质病。,原发性肝癌,临床表现： 肝脏短期内迅速增大； 持续肝区疼痛、肝表面肿块、血性腹水。 进一步检查？,肝硬化合并原发性肝癌,电解质和酸碱平衡紊乱,低钠血症 摄入不足（原发性低钠），利尿，放腹水，抗利尿激素增多（
9、致稀释性低钠）。 低钾低氯血症与代谢性碱中毒 摄入不足、呕吐腹泻、利尿药、高渗葡萄糖液、继发性醛固酮增多。,诱发肝性脑病,其他并发症,胆石症。 门静脉血栓形成或海绵样变。,实验室和其它检查,肝功能、周围血象及尿液改变, 项目 结果 肝功能 胆红素 轻度增高 转氨酸 正常、增高 胆固醇酯 减少 碱性磷酸酶 正常、增高（胆淤时） PP、透明质酸等 增高 层粘蛋白 增高 白蛋白 降低 一球蛋白 增高 凝血因子 减少（凝血酶原时间延长） 氨（NH3） 正常、增高（肝昏迷前期） 肝储备功能 下降。 血象 红细胞 减少。 白细胞 减少 血小板 减少（脾亢时） 尿液 尿胆红素 增加 尿胆原 增加 ,免疫功能
10、检查,细胞免疫： 50患者T淋巴细胞数低于正常， CD3、CD4和CD8细胞均 。 体液免疫： IgG、IgA均 ，以 IgG 显著，且与-球旦白 平行。非特异性抗体 。 病因： 肝炎病毒标记物（+）。,腹水检查,漏出液 并发自发性腹膜炎 比重介于漏出液及渗出液或为渗出液 细胞学：WBC500106/L 多形核白细胞(PMN) 250106/L 细菌培养：床边用血培养瓶作腹水培养； 药敏作为用抗菌素的依据。,影像学检查,食管吞钡X线检查。 食道V曲张-虫蚀样或蚯蚓状缺损。 B超、CT和MRI检查。 肝脏大小、表面、脾大、门静脉脾静脉内径大小，血液方向。 放射性核素检查。,肝硬化MR图,内镜检查
11、,直接观察: # 病变部位和静脉曲张及其程度。 # 食道胃底V曲张。 # 判明并发上消化道出血的部位和病因。 # 治疗。,正常食管和食管静脉曲张,超声胃镜示：胃底静脉曲张,胃底静脉曲张,肝穿刺活组织检查：是诊断代偿期肝硬化的金标准。,若见假小叶可确诊肝硬化,门脉性肝硬化,(portal cirrhosis),坏死后性肝硬化,门脉性肝硬化：假小叶,肝 硬 化 假 小 叶,坏死后性肝硬化,腹腔镜检查,直接观察肝脏情况。 直视下活检。 诊断和鉴别诊断。,小结节性肝硬化腹腔镜图像,大结节性肝硬化腹腔镜图像,诊 断,（一）确定有无肝硬化 肝功能减退。临床及实验室依据 门脉高压。临床及实验室依据 （二）寻
12、找病因 （三）肝功能评估,有病毒性肝炎、血吸虫病，长期酗酒或 营养失调等病史。 肝功能减退的临床表现。 肝脏质硬有结节感 门静脉高压的临床表现。 某些肝功能试验呈阳性改变。 肝活组织检查有假小叶形成。,主要诊断依据,鉴别诊断,治 疗,l、 休息 2、饮食 3、支持治疗,一般治疗,保护或改善肝功能,目前无特效药 应避免滥用药物 维持肠内营养 去除病因 保护肝细胞,门脉高压征及其并发症治疗,腹水的治疗 效果，取决于患者肝功状况。 l、限制水、钠的摄入 钠盐500800mg/d; 水量1000ml/d; 有显著的低钠血症，水量为500ml/d； 部分病人有效。,2、增加水、钠的排出 利尿剂； 安体舒
13、通：潴钾利尿药 速尿：排钾利尿药 注意：勿用量过大过猛，否则 肝昏，肝肾综合征。 腹腔穿刺放液伴用白蛋白,合用,3提高血浆胶体渗透压。 4腹水浓缩回输。 5 . 腹腔-颈V引流。 6.颈V肝内门体分流术(trans-jugular intrahepatic portosystemic shunt, TIPS)。 以介入放射学方法在肝内的门静脉与肝静脉的主要分支间建立通道。 适于食道V曲张大出血，难治性腹水。 易诱发肝性脑病。,食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗和预防,一级预防 药物和内镜 二级预防 病情评估 药物 内镜 TIPS 手术,门脉高压征的手术治疗,降门脉系压力和消除脾功能亢进。 常用的有
14、各种分流术和脾切除术等。 手术效果与选择适应症和手术时机密切相关。,并发症治疗,常规措施治疗； 三腔二囊管压迫止血； 内镜治疗；套扎食道V和硬化剂注射。 药物治疗：降低门脉压力。,上消化道出血：,早期足量联合用抗菌素； 临床怀疑SBP或腹腔积液中性粒细胞250/mm3,即可进行经验治疗，不需要待腹水或血培养结果； 选用针对G-性杆菌兼顾G+球菌的抗菌素； 后据治疗效果和培养结果调整抗菌素； 用药不得少于两周。,自发性腹膜炎,肝性脑病,（见下一章）,控制并发症，如GIB，感染等诱发因素； 严格控制输入量，纠正水电解质和酸碱平衡失调； 提高循环血容量，改善肾血流； 特利加压素联合白蛋白治疗； 避免强烈利尿、单纯放腹水及使用损肾药物； 在扩容基础上联合用奥曲肽等。,肝肾综合症,肝移植手术,晚期肝硬化 肝肾综合征 可提高患者生存率,其他并发症治疗,胆石症 感染 门静脉血栓形成 电解质紊乱 肝肺综合征,患者教育,休息 药物及酒精 进食 食物 钠和水的摄入 避免感染或感染他人 自我病情的了解 有并发症时应该注意的事项 配合治疗,预 后,与病因、病变类型 Child-Pugh分级有助于判断预后 肝功能失代偿 并发症是常见的死亡原因,注:根据5项的总分判断分级，A级58分，B级911分，C级别215分。,Child-pugh分级,谢谢！,
