1、1,糖 尿 病 (Diabetes Mellitus, DM),北京医院内分泌科 李东晓,2,内容,第一部 概述 流行病学 病因及发病机制 临床表现、诊断及分型 第二部 并发症 第三部 治疗,第一部,概 述： 糖尿病是一种很古老的疾病，早在2-3千年前就有关于糖尿病的历史记载，主要症状描述为多尿、多饮、尿有甜味等，中医称之为消渴症。直到18世纪将其命名为Diabetes Mellitus(前者希腊文意为多尿、排出的意思，后者拉丁文意为极甜、蜜剂），此名延续至今。,3,4,糖尿病是胰岛素分泌缺陷和胰岛素作用障碍（胰岛素抵抗），导致以慢性高血糖为特征的代谢性疾病。慢性高血糖可导致多种组织，特别是眼
2、、肾脏、神经、心血管的长期损伤、功能缺陷和衰竭(并发症）。,定 义,胰腺和胰岛细胞,5,6,糖尿病作为威胁全人类健康的三大非传染性疾病之一。 糖尿病及并发症给人类健康和社会发展带来沉重负担。2010年全球11.6%的医疗支出用在糖尿病防治。 2000年全球糖尿病1.5亿，2011年达3.7亿，预计2030年将突破5亿. 发展中国家增长速度超过发达国家，其中80%为发展中国家，中国糖尿病患者占全球总数的1/3。 糖尿病控制状况不容乐观，我国仅有1/4患者控制达标。,现状与趋势,7,近30 年，糖尿病患病率显著增加,1980年30万全人群 兰州标准,0.67%,1994年 21万 2564岁 WH
3、O1985,9.7%,2002年 10万 18岁 WHO1999,城市4.5% 农村1.8 %,糖尿病患病率,2007-08年 4.6万18岁 WHO1999,11.6%,2.28%,2010年ADA,8,流行特点,我国糖尿病人群中，2 型占 90以上，1 型约占 5，其它类型占 0.7。 发达地区糖尿病患病率明显高于不发达地区，城市仍高于农村。高收入组的糖尿病患病率是低收入组的 2-3 倍。 男性、低教育水平是糖尿病的易患因素：男性患病风险比女性增加 26%，大学以下人群发病风险增加 57%。 我国2型患者平均BMI25kg/m2 ，餐后高血糖比例高。 近年来 20 岁以下人群 2 型患病率
4、显著增加。 糖尿病合并心脑血管病常见。,9,可能原因,城市化 老龄化 生活方式改变 肥胖和超重的比例增加 筛查方法 中国人的易感性 糖尿病患者生存期增加,10,诊断,症状 血糖测定 1.空腹血糖 2.餐后血糖 3.随机血糖 糖化血红蛋白（HbA1c） OGTT、血浆胰岛素及C肽释放试验,11,典型症状：三多一少,多尿 多饮 多食 体重下降,糖尿病诊断标准的变迁,12,诊断标准（WHO 1999年）,典型糖尿病症状且随机血浆葡萄糖11.1mmol/L 空腹血浆葡萄糖7.0mmol/L或 OGTT2小时血浆葡萄糖11.1mmol/L,14,诊断注意点,除非显著高血糖伴典型症状，否则应改日复查。 随
5、机是指任何时候，无须考虑与进餐的关系。 空腹指无能量摄入至少8小时。 随机血糖不能用于诊断 IGT 和 IFG 应激状态（感染、创伤、手术等）后应复查血糖，除外应激性高血糖。 诊断糖尿病需依据静脉血浆血糖。,15,糖尿病诊断标准的确立：血糖与微血管并发症的关系, FPG 2hPG HbA1c,FPG(mg/dl) 42- 87- 90- 93- 96- 98- 101- 104- 109- 120- 2hPG (mg/dl) 34- 75- 86- 94- 102- 112- 120- 133- 154- 195- HbA1c(%) 3.3- 4.9- 5.1- 5.2- 5.4- 5.5-
6、5.6- 5.7- 5.8- 8.2-,(cutoff point),16,糖尿病前期-糖调节受损,糖调节受损（Impaired Glucose Regulation; IGR） 介于正常糖耐量和糖尿病之间的状态 包括： 1.空腹葡萄糖受损(Impaired Fasting Glucose IFG) 空腹血糖介于6.17.0mmol/L 2.糖耐量低减(Impaired Glucose Tolerance IGT) OGTT2小时血糖介于7.811.1mmol/L,17,WHO血糖指标图示,糖化血红蛋白（HbA1c）,Haemoglobin(RBC)+Glucose HbA1c 反映近期（2-
7、3月）平均血糖水平。 联合血糖监测可全面了解血糖控制情况。 作为糖尿病的诊断参考标准之一。 应用方便，可非空腹状态以及静脉或毛细血管取血检测。 每隔36个月检测。 国内检测方法尚未统一，各实验室正常值不同。,HbA1c的影响因素,19,输血后 失血 各种贫血Anaemias 红细胞增多症 镰刀形红细胞病、溶血性贫血、移植后贫血, 缺铁性贫血* 异常血红蛋白病 肝、肾疾病 药物：促红素,某些抗病毒药等 酗酒 * Causes an increase in HbA1c,葡萄糖耐量试验+胰岛素释放试验 （OGTT+IRT）,20,21,糖尿病的分型 （WHO1999年）,22,I、1型糖尿病 A.免
8、疫介导性 B.特发性 II、2型糖尿病 III、其他特殊类型糖尿病 A. B细胞功能基因缺陷：MODY123,线粒体糖尿病等 B. 胰岛素作用的基因异常：A型胰岛素抵抗、脂肪萎缩性糖尿病等 C. 胰腺外分泌疾病：胰腺炎，肿瘤，囊性纤维化、血色病等 D. 内分泌疾病：肢端肥大症、库兴综合征、甲亢、醛固酮瘤等 E. 药物或化学制剂所致的糖尿病：糖皮质激素、Vacor、烟酸等 F. 感染：先天性风疹、巨细胞病毒等 G. 非常见的免疫介导的糖尿病：胰岛素自身免疫综合征 等 H. 其他与糖尿病相关的遗传综合征：Turner、Down综合征等 IV、妊娠糖尿病,23,1型糖尿病的特征,起病急，症状重，常有
9、酮症或酮症酸中毒倾向。 发病年龄通常30岁，典型病例见于小儿及青少年，但任何年龄均可发病。 体型消瘦 空腹或餐后血浆C-肽明显降低或缺如。 胰岛抗体多为阳性（GADA、ICA等） 常伴发其它自身免疫性疾病。,24,2型糖尿病的特征,多于成年尤其是45岁以上起病 多数起病缓慢，隐匿 血浆胰岛素浓度正常或升高 胰岛素的效应相对不好 多数无需依赖胰岛素 可伴全身肥胖及体脂分布异常 （腹型肥胖） 常有家族史，但遗传因素复杂,25,1、2型糖尿病遗传、免疫学特点及临床表现的比较,1型 2型 患病率(DM%) 约0.5% ( 10） 约5%-10%(90) 发病年龄 40岁，高峰60-65岁 营养状态 消
10、瘦、不胖 80%超重或肥胖 起病情况 急、症状明显 缓、可无症状 酮症倾向 常见 少见 遗传表现 与HLA系统有关联 与HLA系统无关联 孪生子患病一致 孪生子患病一致 性35-50% 性95-100% 免疫学改变 有自身免疫性胰岛炎 无 胰岛病理 有胰岛炎及B细胞破 无 坏减少 胰岛素/C肽水平 绝对低 正常或高于正常 胰岛素治疗 必须 部分需要,青少年发病的成年型糖尿病（MODY）,胰岛B细胞功能基因突变，为常染色体显性遗传，有3代或3代以上家系遗传史。 起病年龄早，至少有一位起病年龄25岁。 确诊后至少2-5年不需要胰岛素控制血糖。 胰岛B细胞功能缺陷，但无胰岛素抵抗 多数体型消瘦或不胖
11、。,26,27,线粒体基因突变糖尿病,母系遗传：仅女性患者传递给下代。 起病早 常伴神经性耳聋，可有其他器官损害。 最终常需用胰岛素治疗。,28,成人晚发性自身免疫性糖尿病（LADA） 缓发型自身免疫机制参与的1型糖尿病 年龄一般30岁 非肥胖者居多 至少有一种或多种自身抗体阳性 发病6个月内无酮症发生。,29,妊娠中初次发现的糖尿病（妊娠前已知有糖尿病者称之为糖尿病合并妊娠） 2013年WHO将妊娠期间高血糖分为妊娠期间的糖尿病和妊娠糖尿病两类，前者诊断标准同1999年WHO。我国2011年发布GDM标准如下： 75g OGTT 血糖（mmol/L） 空腹 5.1 服糖后1h 10.0 服糖
12、后2h 8.5 1个以上时间点高于此标准即可诊断,妊娠糖尿病（GDM）,病因和发病机制,1型糖尿病 2型糖尿病,30,31,1型糖尿病,病因及发病机制尚不清楚，目前认为它是一种在遗传和环境因素作用下，由T淋巴细胞介导以免疫性胰岛炎和选择性B细胞损伤为特征的自身免疫性疾病。 T1DM发病有一定地域性和季节性特点，不同地区差异巨大，北欧最高，东南亚相对较低。,32,33,34,遗传因素,对T1DM的单卵双胞胎随访，发病一致率为30-50% 父亲是T1DM对后代的影响比母亲更为显著 与发病有关基因位点共17个，分布在不同染色体 现将T1DM基因（即HLA基因，于6p21)定为1型糖尿病的主效基因，其
13、余皆为次效基因。,遗传因素,35,正常胰岛, 非糖尿病患者.,36,新诊断1型糖尿病患者的胰岛,Islet of a patient with type 1 diabetes. An islet of a patient recently diagnosed with type 1 diabetes is shown, demonstrating a diffuse lymphocytic infiltration (insulitis),37,Pancreatic islet section from patient with type 1 diabetes,Lymphocytic infi
14、 ltration can be seen throughout the pancreatic islets with residual islet cells,38,Pancreatic islet section from patient with type 1 diabetes,showing lymphocytic infiltration in the pancreatic islets, particularly the peripheral islets。,39,40,胰岛自身抗体,1970s-胰岛细胞抗体（ICA）75%（0.4%） 1980s-胰岛素自身抗体（IAA） 199
15、0s-谷氨酸脱羧酶抗体（GADA） 蛋白酪氨酸磷酸酶抗体（IA-2A） 2000s-锌转运体8抗体（ZnT8A）,1型糖尿病的风险预测,T1DM患者一级亲属同时检测GAD、ICA和IAA三种抗体: 1.两种抗体同时阳性者，发生T1DM的危险性3年内为39%，5年内为68%. 2.三种抗体阳性者，5年内发生T1DM的危险性估计高达100%. 3.抗体联合检测可大大增加T1DM的预测价值。,41,42,环境因素,病毒 B细胞毒性物质 其他 腮腺炎病毒 苯异噻二嗪 牛奶蛋白 风疹病毒 噻唑利尿酮 精神应激 柯萨奇病毒B4和B5 四氧嘧啶 不良生活方式 巨细胞病毒 链脲霉素 脑心肌炎病毒 戊双咪 Va
16、cor (CN-3吡啶甲基 N-P-硝基苯尿素),43,病毒感染机理,病毒进入B细胞，直接迅速破坏。 病毒进入B细胞，长期滞留，使细胞生长速度减慢，寿命缩短。 病毒抗原在B细胞表面表达，引发自身免疫应答，B细胞遭受自身免疫破坏（分子模拟引起自身免疫）。,44,2型糖尿病的病因及发病机理,0,30,45,60,基因易感性 胰岛素抵抗 胰岛素缺陷 肥胖 宫内生长迟缓,正常糖耐量,糖耐量减低,未诊断的 2型糖尿病,2型糖尿病,30-50 % 的患者在诊断糖尿病时已发生并发症,环境因素 后天获得性肥胖 久坐的生活方式 某些药物,2型糖尿病自然病程模式图,年龄(岁 ),诊断,2型糖尿病遗传及环境异质性的
17、 主要决定因素,胰岛素分泌缺陷,2型糖尿病,胰岛素作用缺陷,遗传 影响-细胞数量、发生 功能、免疫原性的基因及其它基因,遗传 肥胖基因, 胰岛素作用基因及其它基因,环境 母亲及胎儿的因素, 胰腺炎, “毒素”及其它,环境 食物摄入过量、缺少运动、年龄、妊娠 及胎儿因素及其它,遗传特征,有家族发病倾向 基因异常的异质性 在同卵双生的双胞胎中，2型糖尿病有较高的一致发病率 2型糖尿病或糖耐量异常的发生率 在同胞兄弟姐妹中 38% 在2型糖尿病患者的子女中 33% 是普通人群的2-4倍,遗传基因异质性,48,环境因素（获得性）-胰岛素抵抗,超重、肥胖，尤其腹型肥胖。 饮食热量摄入过高（高脂低纤） 体
18、力活动减少 低出生体重 某些药物,49,50,肥胖-糖尿病发病的危险因素,51,52,胰岛素抵抗（Insulin Resistance）,机体对一定量胰岛素的生物学效应减低。 主要指胰岛素介导的葡萄糖摄取和代谢能力减低。 包括胰岛素的敏感性、反应性，可分为以下两类： 1.组织器官水平的 IR 骨骼肌 脂肪 肝脏 血管内皮 2.亚细胞及分子水平的 IR 受体前（胰岛素抗体，分子结构异常，降解加速，拮抗激素） 受 体（胰岛素受体基因突变5种类型） 受体后（胰岛素信号转导通路及信号分子),53,胰岛素抵抗: 遗传性与获得性影响,细胞功能衰竭,Adapted from UKPDS 16: Diabet
19、es 1995: 44:1249-1258,细胞功能(%),诊断后年数,UKPDS,55,脂解作用增加,肌肉和脂肪组织的葡萄糖摄入降低以及肝脏葡萄糖输出增加,高血糖,胰岛素抵抗,细胞功能异常,游离脂肪酸升高,葡萄糖毒性,脂毒性,胰岛素抵抗与细胞功能异常,56,胰岛素抵抗,肝脏葡萄糖,胰岛素分泌,餐后血糖,空腹血糖,IGT,Over diabetes,微血管并发症,大血管并发症,2型糖尿病自然发展的病理生理模型,糖尿病发生,NGT,57,第二部、糖尿病的并发症,急性并发症： 1.糖尿病酮症酸中毒（DKA） 2.高血糖高渗综合征（HHS） 3.糖尿病乳酸性酸中毒 4.糖尿病性低血糖 慢性并发症：
20、1.糖尿病肾病 2.糖尿病视网膜病变 3.糖尿病神经病变 4.下肢血管病变 5.糖尿病足病,57,58,一、糖尿病酮症酸中毒 (Diabetic ketoacidosis , DKA),定义：由于胰岛素不足及升糖激素不适当升高，引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱，以至水、电解质和酸碱平衡失调，以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征。需要诊治疗。,59,酮体的组成及代谢,葡萄糖 丙酮酸 草酰乙酸 柠檬酸 脂肪酸 乙酰CoA X （TCA) 乙酰乙酸 -羟丁酸 丙酮,60,流行病学资料,1型糖尿病多见，2型糖尿病亦可发生。 发病率及死亡率呈降低趋势。发达国家中总体死亡率为210，大于64岁
21、的患者死亡率达20，年轻人的死亡率为24。,61,诱 因,急性感染 胰岛素不适当减量或突然中断治疗 CSII使用不当或发生故障 胃肠疾病（呕吐、腹泻等） 脑卒中 心肌梗死 创伤、手术、妊娠、分娩、精神刺激等 有时可无明显诱因,62,临床症状,烦渴、多尿、夜尿增多 恶心呕吐 疲乏无力 视力模糊 呼吸深快，呼气中有烂苹果味 腹痛(特别是儿童) 精神混乱以及嗜睡 昏迷(发生率为10%),63,实验室检查,血糖明显升高（多在16.7mmol/L以上） HCO3-下降（失代偿期可降至15-10mmol/L以下） 血PH 下降 尿糖强阳性 尿酮体阳性 血酮体（有条件）定性强阳性，定量5mmol/L 电解质
22、紊乱,64,治疗原则,补液 胰岛素应用 纠正酸碱及电解质紊乱 病因或诱因治疗（抗感染等） 注意预防,65,补 液,液体量：1升/小时3，此后根据需要调整，通常第一个24小时液体总量4-6升。 液体种类：通常使用等渗盐水，血糖降至13.9mmol/L，使用5%的葡萄糖。 补液速度:先快后慢，个体化原则。,66,胰岛素应用,初始剂量为0.1u/Kg/hr(平均1-12u/hr)直到血糖14mmol/L。随后调整输注5%葡萄糖时的胰岛素输注速度(通常为1-4u/hr)使血糖维持在10mmol/L左右，直到患者能进食，改为皮下注射。 肌肉注射(少用,主要用于轻型DKA)：初始剂量一般为8-10u/hr
23、，根据血糖调节剂量。,持续小剂量静脉输注,67,纠正酸碱及电解质紊乱,严重低血钾应立即补钾，至血钾升至3.5mmol/L时，再开始胰岛素治疗 （why）。 尿量40ml/h，血钾5.2mmol/L, 胰岛素应用同时开始补钾. 必要时考虑胃肠道补钾 如果血PH值6.9,补碱至7.0以上。,68,二、高血糖高渗透压综合征 Hyperglycemia Hyperosmolar Syndrome ,HHS,特点: 老年及手术后多见，死亡率是DKA的10倍。 严重脱水，出现眼球凹陷等体征 严重高血糖, 通常33.3mmol/L(600mg/dl) 高血浆渗透压, 350 mmol/L 血清钠155 mm
24、ol/L 无明显酮症 伴有进行性意识障碍,69,诱 因,感染 药物：如利尿剂， 受体阻滞剂，糖皮质激素等。 饮用过多的含葡萄糖饮料 医源性 （静脉输注大量葡萄糖）,70,临床症状,多尿、烦渴，以及渐进性意识障碍等神经精神症状。 半数起病缓慢，症状的出现有时经历几天至几周。,71,诊 断,显著高血糖(可大于33.3mmol/L) 有效血浆渗透压升高(320mOsm/L) 无明显酮症及酸中毒 有效血浆渗透压=2(血钠+血钾)+血葡萄糖（mmol/L）,72,治疗补液,威胁生命的是高渗状态引起脑细胞脱水，因此补液至关重要。 估计患者失水量，决定补液总量 补液速度宜先快后慢（无明显心脏疾患），开始每小
25、时补1000ml，失水应在2448小时内纠正。 补液种类：首选生理盐水（相对患者血渗透压为低渗），可降低血渗透压。 补液途经为静脉和胃肠道，胃肠道补液可以减少输液量和速度，对合并心脏病的患者有利。,73,治疗胰岛素应用,小剂量胰岛素治疗法，静脉5u（412u）/小时滴注胰岛素。根据血糖调整胰岛素用量。 高渗性综合症纠正后，坚持皮下胰岛素治疗。 尽量避免使用利尿药及含葡萄糖的饮料以防复发。,74,治疗补钾,失钾明显，可达5-10mmol/Kg。 输注生理盐水过程中可出现低血钾。 静脉补钾可按1015mmol/小时；口服每天46克氯化钾或10的枸橼酸钾4060ml 。,75,三、乳酸酸中毒 (la
26、ctic acidosis ,LA ),定义：有代谢性酸中毒，且血浆乳酸浓度2mmol/L 诱因: 服用双胍类药物（尤其合并肾功能不全或感染） 体力过度消耗、脱水、酗酒等,特点：发生率低、诊断率低，死亡率极高,76,临床表现,典型的代谢性酸中毒的症状 疲乏无力，恶心或呕吐，意识障碍 非特异性腹部疼痛,77,血浆乳酸: 34 mmol/L，死亡率50%； 5mmol/L，死亡率80% 血阴离子间隙（AG）升高18 HCO3明显降低，常10mmol/L,实验室主要检查,78,治 疗,恢复血容量 积极纠正酸中毒（相对积极补充NaHCO3) 小剂量胰岛素静脉滴注 血液透析 人工换气,四、糖尿病性低血糖
27、,几个概念： 1.低血糖：生化概念，血糖2.8mmol/L 2.低血糖反应：有低血糖表现，血糖值不定 3.低血糖症：临床综合征,79,80,低血糖的临床表现,低血糖症状主要由神经组织缺糖引起包括 神经源性（自主神经）症状 肌肉颤抖、心悸、焦虑、出汗、饥饿感、皮肤感觉异常等 神经组织糖缺乏症状 神志改变、性格变化、虚弱、乏力、认知障碍、抽搐、昏迷等,81,低血糖的诊断标准,低血糖有较大的个体差异，症状与血糖值可以不同步。 非糖尿病患者血糖 2.8mmol/L，诊断为低血糖症；糖尿病患者血糖值3.9mmol/L就属低血糖范畴。 Whipple三联征： 1.低血糖症状和体征 2.血糖浓度低 3.血糖
28、升至正常水平时症状消失或显著减轻,82,低血糖的可能诱因和对策,83,1型糖尿病病程超过20年，50%可出现无症状低血糖。 严格的血糖控制、以往发生急性低血糖、睡眠期间以及饮酒，可以诱发无意识性低血糖。 糖尿病合并自主神经病变时，易发生无症状低血糖。,无症状低血糖,84,低 血 糖 诊 治 流 程,85,糖尿病慢性并发症,l 大血管并发症：大、中动脉粥样硬化，病变程度重。如脑动脉、冠状动脉、下肢动脉。 （中风、冠心病、心肌梗死、肢体坏疽） l 微血管并发症 ：毛细血管内皮细胞增生，基底膜增厚，血管壁增厚、通透性增高；血栓形成或管腔狭窄，相应组织脏器血供不足、缺血、功能障碍。（肾、视网膜、神经）
29、,86,87,糖尿病微血管并发症发生机制,Five Major Mechanisms of Hyperglycemia-Induced Damage,1.多元醇途径激活增加葡萄糖及其它糖类的转运。 2.细胞内糖基化产物形成增加。 3.糖基化产物的受体表达增加。 4.蛋白激酶C（PKC）活性增高。 5.己糖激酶途径过度激活。,88,89,高血糖引起的急性及慢性生化改变,90,糖尿病视网膜病变 （Diabetic Retinopathy，DR）,91,概 述,DR是导致成年人失明的主要原因。 2型糖尿病大约20%-40%视网膜病变， 8%有严重视力丧失。 2001年中国住院糖尿病患者并发眼病者占3
30、5.7%，2型糖尿病视网膜病变的患病率随病程和年龄的增长而上升。,92,危险因素,糖尿病病程 血糖控制不良 高血压 血脂异常 其他：妊娠和糖尿病肾病等,93,临床分类,非增殖期 I 微动脉瘤或并有小出血点 II 黄白色“硬性渗出”或并有出血斑 III 白色“软性渗出”或并有出血斑 增殖期 眼底有新生血管或并有玻璃体出血 眼底有新生血管和纤维增殖 并发视网膜脱离,94,非增殖期视网膜病变,硬性渗出,小出血点,95,增殖期视网膜病变,视盘区可见新生血管,96,治疗,严格控制血糖 控制血压 控制血脂 抗凝治疗 专科治疗,97,糖尿病肾病 (Diabetic Nephropathy,DN),98,概述
31、,导致肾功能衰竭的常见原因。 2001年我国2型糖尿病肾病的患病率为34.7%。 早期糖尿病肾病的特征是微量白蛋白尿 ，逐步进展至大量白蛋白尿和血清肌酐上升，最终需透析或肾移植。 肾功能逐渐减退和发生心血管疾病的危险性增高显著相关。 早期严格控制血糖和血压，可防止或延缓糖尿病肾病发展。,99,危险因素,高血压 血糖控制不良 糖尿病病程 高蛋白摄入 血脂异常 高血压及心血管疾病家族史 吸烟,100,临床分期,I期：肾小球高滤过，肾脏体积增大； II期：间断微量白蛋白尿，患者休息时尿白蛋白排泄率(urinary albumin excretion, UAE)正常( 0.5g/d），部分可表现为肾病
32、综合征，病理检查肾小球病变更重，部分肾小球硬化，灶状肾小管萎缩及间质纤维化； V期：肾衰竭期。,病理改变,肾脏肥大(早期肾脏体积增加20%-40%) 肾小球硬化(基底膜增厚和系膜内玻璃样物质增生聚积) 肾小球的渗出性损害及肾间质纤维化 肾小管-间质损害 肾脏血管损害,101,102,糖尿病肾病发展的过程。箭头代表各阶段之间的转换，向回的箭头表示患者可 以停留在此阶段一段较长的时间。指向死亡的箭头的宽度代表在此糖尿病肾 病阶段患者发生死亡的可能性。,临床特征,103,筛查,每年做肾脏病变的筛检。 最基本的检查是尿常规。 检测尿液微量白蛋白最简单的方法是测定尿中白蛋白与肌酐的比值，只需单次尿标本即
33、可检测。 每年检测血清肌酐浓度，并计算GFR。,104,治疗,改变生活方式 低蛋白饮食 控制血糖 控制血压 纠正血脂紊乱 控制蛋白尿 透析治疗和移植,105,糖尿病神经病变 （Diabetic Neuropathy）,106,概述,糖尿病诊断 10 年内常有明显的临床糖尿病神经病变，其发生风险与糖尿病的病程、血糖控制差相关。 神经功能检查发现 60%-90%的病人有不同程度的神经病变， 其中 30%-40%的患者无症状。 2001 年国内住院患者调查发现， 61.8%的 2 型糖尿病患者并发神经病变。在吸烟、年龄 40 岁以及血糖控制差的糖尿病患者患病率更高。,107,按所累及的部位分为： 远
34、端对称性多发性神经病变（最常见类型） 近端运动神经病变 单神经病变：可累及颅神经和脊神经。 非对称性多神经病变 多发神经根病变：腰椎最常见 6. 自主神经病变,临床分型,108,颅神经损害：动眼神经麻痹多见。,面神经麻痹,109,诊断（一）糖尿病周围神经病变,明确的糖尿病史。 诊断糖尿病时或之后出现的神经病变。 临床症状和体征与糖尿病周围神经病变相符 有疼痛、麻木、感觉异常者，以下5项检查任何2项异常即可诊断：1.踝反射或膝反射；2.针刺痛觉；3.振动觉；4.压力觉；5.温度觉 需排除其他病因引起的神经病变（颈腰椎病变等） 必要时行神经肌电图检查。,110,诊断（二）糖尿病自主神经病变,心血管
35、自主神经病变：目前尚无统一诊断标准，表现为：直立性低血压、晕厥、冠状动脉舒缩异常、无痛性心梗、猝死。检查包括心率变异性、Valsalva 试验、握拳试验、 体位性血压变化测定、 24h 动态血压监测等 其他如消化系统、泌尿系统及出汗异常等，目前无统一诊断标准，主要依据临床症状及功能检查，多为排他性诊断。,111,感觉和震动觉测定,112,治疗,对因治疗 血糖控制 神经修复 抗氧化应激 改善微循环 改善代谢紊乱 其他 对症治疗,113,糖尿病心脑血管病,114,概况,2型糖尿病是心脑血管病的独立危险因素。 糖尿病患者发生心脑血管病风险增加2-4倍。 糖尿病心梗后心衰发生率高于非糖尿病2倍 糖尿病
36、心梗比无糖尿病心梗死亡率增加6倍,115,糖尿病性心脏病,糖尿病性冠心病：无症状心肌缺血、不典型心绞痛 无痛性心肌梗死、非Q波性心梗 造影多支病变、介入治疗预后差 男女性别差异缩小 心脏自主神经病变：静息性心动过速、体位性低血压 糖尿病性心肌病：心衰治疗效果差、静脉输液耐受差,116,糖尿病性脑血管病,人种差异：东方人种糖尿病脑血管病更突出 性别差异：糖尿病女性脑血管病相对增多 病种差异：缺血性远多于出血性，多发腔隙性脑梗塞突出 预后差异：感染、高渗昏迷、易复发、脑功能障碍、痴呆,117,人种差异：西方人种下肢动脉闭塞性粥样硬化更突出 性别特点：DM女性下肢病变增加 不同部位：下肢A病变是糖尿
37、病足发生、发展的基础 颈A病变预示脑血管意外、脑缺血性症状 颈内A病变增加视网膜病变的危险 肾A病变加速糖尿病肾病进展 预后不良：发生早、进展快、远端重、截肢多,糖尿病性周围动脉病变,118,糖尿病足,糖尿病足是糖尿病最严重和治疗费用最高的慢性并发症之一， 严重者可导致截肢。 糖尿病患者下肢截肢的相对危险性是非糖尿病的 40倍。 基本发病因素是神经病变、血管病变和感染的共同作用导致组织溃疡和坏疽。 治疗困难，主要是预防。,119,第三部、糖尿病的治疗,治疗目的 治理措施 治疗原则 治疗目标,120,121,治疗目的,122,糖尿病的治疗,123,Aspirin：抗血小板治疗 Blood pre
38、ssure：抗高血压治疗 Cholesterol：他汀治疗 Diet：控制饮食 Exercise：运动治疗 Fat :减重 Glucose:控制血糖,糖尿病的综合治疗(A-G),124,糖尿病的全方位治疗,饮食治疗 运动治疗 药物治疗 糖尿病监测 糖尿病教育与心理治疗,125,治疗演变：传统意义的治疗系统化的管理,126,一、饮食治疗,127,目 的,通过平衡膳食，配合运动和药物治疗，将血糖控制在理想范围，达到全面代谢控制。 满足一般和特殊生理状态需要。 达到或维持成人的理想体重，保证充沛的体力。 确保儿童、青少年正常的生长发育。 满足妊娠、哺乳妇女代谢增加的需要。 有效防治各种糖尿病急、慢性
39、并发症的发生。 通过合理的饮食改善整体的健康状况。,128,原 则,合理控制总热能，以达到或维持理想体重为宜。 平衡膳食，选择多样化、营养合理的食物 放宽主食类食物的限制，减少单糖及双糖的食物 限制脂肪摄入量 适量选择优质蛋白质 增加膳食纤维摄入 增加维生素、矿物质摄入 提倡少食多餐，定时定量进餐,129,简单估算理想体重,标准体重（公斤）=身高（厘米）-105 体重允许范围：标准体重 10% BMI:22kg/ 肥胖：体重 标准体重 20% 消瘦：体重 标准体重 20%,130,饮食中的合理热量,131,多饮水，限制饮酒,不限制饮水，适量饮水利于代谢产物排出和血糖稀释 限制饮酒 酒精热量很高
40、，1g酒精产热7Kcal，且不含其它营养素，并增加肝脏负担。 避免空腹饮酒，空腹饮酒易出现低血糖，尤以注射胰岛素或口服磺脲类降糖药物时。 可少量饮用红酒或酒精浓度低的啤酒。,132,食品交换份,定义：将食物按照来源、性质分成几大类，同类食物在一定重量内所含的蛋白质、脂肪、碳水化合物和热量相似，不同种类食物提供的热量相同即每份90千卡。 食物交换份的好处 膳食平衡 便于了解和控制总热能 食品多样化,133,134,135,136,137,138,139,140,成功的饮食治疗,平衡饮食配合运动及药物治疗 与个人文化背景、爱好及饮食习惯相吻合，既享受生活的乐趣，又便于长期坚持。 医生、营养师、护士
41、、患者及家属携手共进。,141,142,饮食计划举例,男性, 56岁，身高170cm，体重85kg，职业：会计 患糖尿病多年，目前口服降糖药治疗，无明显并发症,143,制定饮食计划步骤,计算标准体重：170-105=65kg 判断体型：实际体重85kg，超出30%，属肥胖。 计算每日所需总热量：会计职业属轻体力劳动，20-25kcal/kg 全天总热量：652025=13001625Kcal 分配各类营养成分，根据饮食习惯和嗜好选择并交 换食物安排至各餐次中，制定平衡膳食。,144,二、糖尿病运动治疗,145,运动的益处,1. 有益于心血管系统： 促进血液循环 缓解轻中度高血压 改善心肺功能，
42、促进全身代谢 2. 减轻体重（尤其肥胖的2型糖尿病） 提高胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗。 3. 改善脂代谢。 4. 改善患者健康状况, 提高生活质量.,146,基本原理,运动的即时反应 1.肌糖原、肝糖原异生增加 2.促使脂肪分解，FFA升高 3.胰高血糖素、儿茶酚胺、生长激素、皮质醇分泌增加，使血糖升高 4.促使胰岛素和肌细胞膜上的受体结合，增加葡萄糖转运 6.增加外周组织对胰岛素的敏感性,147,适应人群,轻中度2型糖尿病患者 肥胖的2型糖尿病患者最适合 稳定的1型糖尿病患者,148,急性感染期 严重心血管疾病（心功能不全、严重心律失常等） 严重糖尿病肾病 糖尿病足 严重的眼底病变 新近发
43、生的血栓 血糖控制差（血糖14-16mmol/L) 酮症或酮症酸中毒,不适宜运动的情况,149,运动类型-有氧运动,定义：需消耗氧的运动，多为大肌肉群运动 效果：增加葡萄糖利用，动员脂肪，改善心肺功能,150,运动强度,强度决定效果，强度过低只起安慰作用，强度过大，无氧代谢增加，治疗作用降低，且可引起心血管负荷过度或运动系统损伤。 常见运动：快走、骑车、太极拳、高尔夫球、园艺活动为中等强度。 慢跑、游泳、爬楼梯、跳舞等为较强运动。,151,运动频率和时间,每周至少150分钟，如一周运动5天，每次30分钟。即使少量运动也是有益的。 每周最好进行2次阻力性肌肉运动。,152,三、口服降糖药治疗,2
44、型糖尿病器官或组织功能异常,153,154,糖尿病治疗药物总分类,磺脲类： 第一代：甲苯磺丁脲、氯磺丙脲 第二代：格列本脲、格列奇特、格列吡嗪、格列喹酮 第三代：格列美脲 非磺脲类胰岛素促分泌剂：瑞格列奈、那格列奈 双胍类：苯乙双胍、二甲双胍 糖苷酶抑制剂: 阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇 胰岛素增敏剂：噻唑烷二酮类（ 罗格列酮，吡格列酮） DPP-4抑制剂： 西格列汀、维格列汀等。 GLP-1受体激动剂：艾塞纳肽、利拉鲁肽。 钠葡萄糖转运子2抑制剂：Dapagliflozin (达格列净)等。 胰岛素：动物、人胰岛素，胰岛素类似物。 其它： Colesevelam（考来维伦），Bromocr
45、iptine（溴隐亭） 研发药物：影响细胞增殖、凋亡等。,155,156,口服降糖药适应症,用于治疗2型糖尿病 饮食控制及运动治疗，血糖控制不满意者 出现以下情况，改用胰岛素治疗 使用口服降糖药，血糖控制不满意者 酮症酸中毒 高渗性非酮症性昏迷 合并感染、创伤或大手术 妊娠,口服降糖药使用原则,有效性（餐后、空腹血糖、HbA1c） 安全性（低血糖及肝肾等副作用发生少） 依从性（服药方便） 个体化（合理选择病人）,157,158,磺酰脲类药物,第一代 甲磺丁脲 ( tolbutamide ) 氯磺丙脲 ( chlorpropamide ) 第二代 格列苯脲 ( glibenclamide ) 格
46、列齐特 ( gliclazide ) 格列吡嗪 ( glipizide ) 格列喹酮 ( gliquidone ) 第三代 格列美脲 ( glimepiride ),159,作用机理,作用于胰腺刺激胰岛B细胞分泌胰岛素 可与B细胞膜上的SU受体特异性结合关闭K+通道，使膜电位改变开启钙通道，细胞内钙升高，促使胰岛素分泌。 胰外作用：部分药物有减轻肝脏及肌肉组织胰岛素抵抗作用如格列美脲。 此类药物可使HbA1c降低1%-2%。,160,磺脲类药物作用机制,那格列奈,瑞格列奈 (36 kD),磺脲类药物受体,磺脲类药物受体,去极化,ATP,格列美脲（65 kD）,格列本脲（140 kD）,Kir
47、6.2,161,药代动力学,162,副作用,主要为低血糖- 尤其格列本脲，低血糖发生往往不易早期察觉，且持续时间长，导致永久性神经损害。 体重增加（与高胰岛素血症有关） 恶心、呕吐、胆汁淤积性黄疸、肝功能异常、白细胞减少、粒细胞缺乏、贫血、血小板减少、皮疹等少见。 可能的心血管不良反应-有争论，此类药物能关闭心肌细胞膜上ATP敏感的钾通道，妨碍心脏对缺血时的正常扩张反应（心肌预适应）,非磺脲类促泌剂,代表药物为瑞格列奈和那格列奈。 作用更快、持续时间更短。 对餐后早期胰岛素分泌作用更显著，更符合生理，控制餐后高血糖的效果更好。 低血糖发生率较磺脲类药物低。 在肾功能不全患者可以安全使用。 心血
48、管安全性研究与安慰剂相当。,163,164,双胍类药物,种类 苯乙双胍 二甲双胍 作用机理尚未完全阐明，包括 减少肝脏葡萄糖的输出 促进外周葡萄糖利用，尤其肌肉 降低脂肪和葡萄糖的氧化 降低小肠葡萄糖的吸收,165,双胍类药物作用机制,减轻胰岛素分泌负担,减少肝糖输出,控制血糖,增加肌肉葡萄糖摄取,肌 肉,胰 腺,肝脏,American Diabetes Association.Medical Management of Non-Insulin-Dependent(Type2) Diabetes.3rd et.Alexandria,VA: American Diabetes Association:1994,166,双胍类药物优点,降糖作用明显，可使HbA1c降低1%-2%。 应用范围广泛，适用于IGT、肥胖的糖尿病患者。 存在剂量效应关系，每日最小有效剂量 0.5g ，最佳剂量 2.0g ，最大剂量 2.
