1、角膜病和结膜病,袁 进 中山大学中山眼科中心 眼科学国家重点实验室,上帝的后花园-喀纳斯,清晰视觉获得的前提,眼球是结构精密的光学器官 角膜、晶体、玻璃体保持透明性 视网膜具有功能,角膜发生病理性损害的后果,角膜病及结膜病需掌握的重点,角膜炎的病理过程？ 常见感染性角膜溃疡的临床 表现和鉴别诊断？ 角膜炎的治疗原则 常见结膜炎临床表现？,角膜病,角膜在那里？,角膜大小：1112mm，透明的纤维组织 角膜定位：三维标记-时钟位+环形区+深度,角膜(cornea)的解剖,上皮层,内皮层,前弹力层,基质层,后弹力层,上皮层可再生，基质瘢痕再生，角膜内皮活体无增殖能力,角膜的生理,角膜无血管，处于相对
2、免疫赦免状态 角膜内皮对于维持角膜透明 有重要作用 角膜的屈光占全眼球屈光力的3/4，屈光矫正手术常利用角膜施行,准分子激光原位角膜磨镶术（LASIK ）,角膜的病理性变化,正常角膜外观,正常角膜厚度,角膜溃疡形成,角膜浸润水肿,角膜异物,角膜穿通伤,角膜化学伤,角膜的病理性变化,角膜厚度变薄,曲率增加,严峻的自然环境中，角膜表示“鸭梨”很大,病原微生物,感染性角膜炎的病理过程,角膜溃疡形成,溃疡范围扩大、加深,后弹力层膨出,溃疡穿孔,感染性角膜炎的病理过程,眼内炎,角膜瘘,角膜粘连性白斑,角膜葡萄肿,感染性角膜炎的病理过程,角膜云翳,角膜斑翳,细菌性角膜炎,常见致病菌 不常见 表皮葡萄球菌
3、萘瑟氏菌属 绿脓杆菌 摩拉克氏菌属 肺炎链球菌 分支杆菌属 其它类型链球菌属 放线菌属 金黄色葡萄球菌 非芽胞厌氧菌属 肠道杆菌(变形杆菌、 棒状杆菌 大肠杆菌、沙雷氏菌）,宿州“眼球”事件,细菌培养： 10位患者均有绿脓杆菌 3例合并有蜡样芽孢杆菌,革兰阴性杆菌角膜炎典型体征,内毒素（细胞壁脂多糖）吸引PMNs 向感染灶聚集 弹性蛋白酶抑制其聚集，形成环形脓疡,革兰阴性细菌性角膜溃疡,快速发展的角膜液化性坏死 基质变薄、大量前房积脓,绿脓杆菌性角膜炎,（穿孔病例）,（基质融解病例）,蛋白酶、脂肪酶、外毒素引起角膜组织液化样坏死、融解，23天穿孔，分泌物呈灰绿色,革兰阳性球菌感染性角膜炎,肺炎
4、链球菌的荚膜及金葡菌的纤维蛋白膜具有抗吞噬作用 吸引PMNs聚集在感染灶周围，形成限局性脓肿病灶,肺炎链球菌性角膜炎,中央匍行性溃疡，潜掘状进行缘（A） 早期有前房积脓（B）,A,B,真菌性角膜溃疡-我国常见的致盲性眼病 植物性外伤史，病程缓慢 治疗棘手：缺乏广谱、高效的抗真菌药物 2030%病程后期发生角膜穿孔,体征-菌丝苔被 灰白色轻度隆起，外观干燥，无光泽 与下方炎症组织粘连紧密,真菌性角膜炎临床表现,体征-伪足 角膜病灶周围似树枝状浸润 末端锐利，边界不清,真菌性角膜炎临床表现,卫星灶：角膜主感染灶周围，小的圆形感染灶,真菌性角膜炎临床表现,免疫环-环形浸润环与感染灶之间模糊的透明带相
5、隔,内皮斑：角膜内皮面圆形块状斑，常见于病灶下方或周围,真菌性角膜炎临床表现,前房积脓：菌丝已穿透后弹力层，脓液粘稠，不易随头位移动,角膜刮片染色镜检,化脓性角膜炎的辅助检查,真菌菌丝,奈瑟氏淋球菌,化脓性角膜炎的辅助检查-病原体培养,镰刀菌属，曲霉菌属 弯孢霉属，念珠菌属，青霉菌属,串珠镰刀菌 Fusarium moniliform,烟曲霉菌 Aspergillus fumigatus,化脓性角膜炎辅助检查-病原体培养,共聚焦显微镜-快捷、无创，可重复,角膜神经,化脓性角膜炎辅助检查-病原体培养,单纯疱疹病毒性角膜炎,发展中国家每年新发病例59万200万 全球超过1千万HSK患者 反复发作后
6、角膜混浊逐渐加重，致盲率占第一位,Kaye S .Progress Rential and Eye Research.2006:355,角膜,三叉神经节(TG）,逆行,顺行,诱因 感冒 激素使用 手术 外伤,？,上皮,基 质,虹膜/泪腺潜伏,TG/角膜潜伏,HSV潜伏感染,感染率：6个月5岁60%，成人100% 潜伏部位：三叉神经节（TG）、角膜 虹膜、泪腺？,角膜病变形态 典型树枝状或地图状 不典型点状、线状、星芒状 树枝状末端分叉和结节状膨大 荧光素染色 中央部溃疡染成深绿 病灶边缘包绕淡绿色,上皮型角膜炎,免疫性角膜基质炎 角膜浸润反复发作，基质新生血管形成 或有免疫环形成 晚期角膜混浊
7、，厚薄不均,基质型角膜炎,基质型角膜炎,坏死性角膜基质炎 基质致密的浸润、溃疡形成 胶原溶解，坏死 角膜进行性变薄穿孔,发病机理： HSV1引起的免疫炎症反应攻击角膜内皮 临床表现： 盘状、弥漫性或线状角膜内皮水肿 角膜KP，多伴有虹膜炎,内皮型角膜炎,常见感染性角膜溃疡的临床诊断,真菌性角膜溃疡,病毒性角膜炎,绿脓杆菌性角膜溃疡,感染性角膜炎的治疗,局部点眼 结膜下注射 球内注射,细菌性角膜炎治疗,处理原则： 清除病原体 减少角膜组织破坏 减轻瘢痕形成、炎症反应和新生血管 药物治疗：抗生素治疗,抗生素分类,抗生素治疗方案的选择,其他治疗,睫状体麻痹剂 1%阿托品眼药水或眼膏散瞳 胶原酶抑制剂
8、 依地酸钠、半胱胺酸、四环素 皮质类固醇药物 减少白细胞对角膜组织的破坏 持续上皮缺损和基质修复慢者停用,局部用药：在确定致病菌种前，应采取经验治疗 5%那他霉素，或0.15%两性霉素B+0.3%氟康唑滴眼液 30分钟1次,频繁滴眼 24小时后改为每2小时1次维持 获得药敏结果后，选择其敏感药物治疗，一般联合应用2 种或2种以上药物，每12小时滴眼1次 临床治愈后，应维持用药12 周，以防复发,真菌性角膜炎药物治疗,镰刀菌感染 5%那他+0.3%氟康唑,那他霉素治疗1月,药物治疗12周，炎症控制,真菌性角膜炎药物治疗,药物治疗8周，炎症控制,全身用药：应用于深层感染或病变侵入前房 伊曲康唑：2
9、00mg,qd,口服,持续用药不超过3周，注意复查肝肾功能 氟康唑氯化钠注射液：首次0.4g，qd，静滴，次日起0.2g，qd，静脉滴注 伏立康唑：第一个24小时，每次6mg/kg,给药2次 维持剂量，每次4mg/kg，给药2次/每日 或者改为伏立康唑，200mg,口服，给药2次/每日,真菌性角膜炎药物治疗,单疱病毒性角膜炎治疗,抗单疱病毒药物 无环鸟苷滴眼剂、眼膏 更昔洛韦治疗深层炎症 干扰素 口服 无环鸟苷或更昔洛伟 类固醇激素滴眼剂的应用问题 浅层溃疡性炎症禁忌 盘状角膜炎合并抗病毒药物,上皮型树枝状溃疡,更昔洛韦凝胶治疗后,免疫基质型,更昔洛韦凝胶+干扰素+氟米龙,严重的角膜病变角膜移
10、植,角膜移植是成功率最高的组织移植手术,角膜移植,术前,术后,角膜移植面临的问题,现在中国对角膜的需求量是怎样的？,300万角膜盲患者,5000例角膜移植,中国眼库面临的现状,绝大多数眼库都是有库无眼的处境 志愿捐献人群少,中国复明事业的未来,实现WHO提出的“2020”目标 2020年人人享有看见的权利 请支持身后志愿捐献角膜,结膜病,结膜的解剖定位,美目盼兮，顾盼生辉 结膜区域的划分 球结膜、睑结膜、穹隆结膜,结膜炎的伴随体征血管扩张,结膜性充血,混合性充血,局限性充血,红眼的伴随体征乳头增生,乳头中央有血管，伴炎症细胞浸润,轻度乳头增生,中度乳头增生,睑结膜巨乳头，直径大于1mm,红眼的
11、伴随体征滤泡增生,滤泡直径0.52mm,滤泡融合直径超过2mm,血管围绕滤泡基底部,滤泡常见于 病毒性结膜炎 衣原体结膜炎 寄生虫性结膜炎 药物源性结膜炎 少数生理性淋巴滤泡增殖,红眼的伴随体征膜与伪膜,伪膜上皮表面的凝固物，易剥离，去除后上皮仍保持完整,真膜渗出物在结膜表面凝结而成，强行剥除后创面粗糙，易出血,过去膜形成多见于白喉棒状杆菌结膜炎、-溶血性链球菌结膜炎 现在，腺病毒结膜炎则成为最常见病因，其次是原发性单疱病毒性结膜炎 其它还包括春季结膜炎、包涵体性结膜炎和念珠菌感染性结膜炎,结膜炎的分类,按病程划分 超急性、急性、慢性 按病因分类 感染性、免疫性、药物源性、外伤性、其他,超急性
12、细菌性结膜炎,淋球菌性结膜炎 潜伏期短10h2d天 结膜充血水肿伴有大量脓性分泌物 15%40%患者角膜浸润、穿孔 脑膜炎球菌性结膜炎 多见于儿童，通常为双眼性 潜伏期数小时至1天 表现类似淋球菌性结膜炎 严重者可发展成化脓性脑膜炎,急性细菌性结膜炎,结膜充血,结膜囊大量粘脓性分泌物,严重者睑结膜面可见膜或伪膜形成,乳头、滤泡增生,细菌性结膜炎的临床特点,慢性细菌性结膜炎 金黄色葡萄球菌、莫拉克菌 鼻泪管阻塞或慢性泪囊炎 慢性睑缘炎或睑板腺功能异常 结膜轻度充血，睑结膜乳头增生 分泌物为粘液性或白色泡沫样,病毒性结膜炎的临床特征,腺病毒性角结膜炎 潜伏期短 水性分泌物 滤泡增生，伪膜形成 可伴
13、点状结膜下出血 起病2周角膜上皮下浸润 耳前淋巴结肿大,过敏性结膜炎,常见致敏原 花粉、霉菌 动物毛皮屑 药物、化妆品等,过敏性结膜炎,地球人再也不能阻止大学生晒被子,春季卡他性角结膜炎 (vernal keratoconjunctivitis, VKC),- I型、IV型变态反应均参与 -患者年龄多在6-20岁，男孩多见 - 病程在2-10年 常发生于春夏季（4-8月） 或于春夏季加重 双眼奇痒，可有异物感、流泪和强烈的畏光，分泌物多而粘稠,春季卡他性角结膜炎 (vernal keratoconjunctivitis, VKC),睑结膜型 上睑结膜巨大乳头铺路石样排列 乳头直径0.10.8m
14、m 荧光素可使乳头顶部着染 在乳头之间及其表面常有一层黏性乳白色分泌物,形成伪膜,春季卡他性角结膜炎 (vernal keratoconjunctivitis, VKC),角结膜缘型 更常见于黑色人种 上下睑结膜均出现小乳头 角膜缘有黄褐色或污红色胶样增生，以上方角膜缘明显,结膜炎的诊断,病史 典型的临床体征 实验室检查分泌物涂片或结膜刮片,眼分泌物涂片或刮片 多形核中性粒细胞 单核细胞 嗜酸性粒细胞 细菌 细菌 单核细胞,包涵体 AV结膜炎 细菌性结 病毒性结 变应性结 EV结膜炎 角膜炎 角膜炎 角膜炎 AV EV 衣原体性结膜炎 HSV,结膜炎的预防与治疗,治疗 细菌性抗生素、病毒性抗病
15、毒 沙眼抗衣原体、过敏抗炎 预防 良好的卫生习惯 勤洗手,总结,角膜炎病理及病情发展与归转 治疗 损伤 感染 浸润灶 吸收 坏死 溃疡 愈合（角膜瘢痕） （云翳、斑翳、白斑） 穿孔 眼内炎 角膜瘘 失明 继发青光眼 愈合（粘连性角膜白斑） 高眼压 角膜葡萄肿,非外伤性急性红眼,有分泌物,有干眼症状,有局部长期用药史,伴眼痛，视力下降,粘液脓性分泌物,粘性分泌物,水样或浆液分泌物,进行 干眼 相关 检查,急性 病程 和/ 或淋 巴结 肿大,慢性病 程，结 膜滤泡 上方角 膜缘血 管或结 膜癫 痕,是否 睑缘 或睑 板腺 异常,是否 有眼 痒,考虑 病毒 性结 膜炎,考虑 沙眼,考虑 睑缘 炎或 睑板 腺功 能不 良,考虑 细菌 性结 膜炎,干眼,外伤性急性红眼（有明确外伤史）,无明显分泌物,考虑 过敏 性结 膜炎,考虑 药物 毒性 眼表 疾病,考虑 前虹 膜炎,考虑 角膜 溃疡,考虑 青光 眼,常见急性红眼,眼科临床常见急性红眼的诊断流程,联系热线,广东省眼库02087333566 中山眼科中心角膜科02087333391 Emailyuanjincornea,
