1、鼻内镜外科技术 (endoscopic sinus surgery, ESS),中山大学孙逸仙纪念医院 耳鼻咽喉-头颈外科,历史沿革,国外： Messerklinger技术，70年代，奥地利, Endoscopy of Nose ; Fess概念，Kennedy 80年代中期, 美国 国内：80年代末和90年代初,Funtional endoscopic sinus surgery(FESS)的基本原理,1. 重建窦口鼻道复合体的通气和引流功能。 2. 恢复鼻窦粘膜的纤毛清除功能。,应用范围,鼻-鼻窦手术 鼻眼相关外科 颅底外科 头颈肿瘤外科 其他,额窦、上颌窦、筛窦、蝶窦的位置,鼻内镜设备和
2、手术器械,鼻内镜鼻窦手术方式,Messerklinger 术式 （从前向后） Wigand 术式 （从后向前）,Stammberger H.教授,第一步 切除钩突,从正、侧面显示切开钩突的位置,钩突上、下段切除不彻底，将影响额窦、上颌窦口的开放,易造成术后粘连、引流不畅。,第二步 开放筛泡,筛泡内壁,中鼻甲基板,第三步 打开中鼻甲基板并清理后筛,第四步 筛泡和全筛房切除,第五步 开放蝶窦,蝶窦前壁判定：中鼻甲后端附着部 向上 1.0 cm, 后鼻孔上缘向上 1-1.5cm.,第六步 观察并清理上颌窦、开放上颌窦自然口,开放上颌窦口下缘,清除窦内病变,开放额隐窝并清除鼻丘气房,中鼻甲,鼻丘气房,
3、第七步 清理额隐窝并开放额窦,完整暴露额隐窝和筛顶,Wigand术式 切除中鼻甲后端,开放蝶窦前壁,向下达到中鼻甲后端 附着部上缘即可,从后筛起始，向前清理筛窦,向上不宜超过筛后动脉水平， 准确辩认蝶筛板交角,清理筛顶,镜下清理额隐窝,开放上颌窦口,Wigand术式:从后向前蝶筛开放术,手术原则, 清除不可逆病变 建立以筛窦为中心的引流通道 开放有阻塞的窦口 尽可能保留中鼻甲和窦内粘膜 纠正鼻腔解剖学异常 建立良好的鼻通气,上颌窦黏膜囊肿,属不可逆性病变，应予清除，但保留黏膜。,单纯水肿黏膜 单纯化脓性感染,可以不切除黏膜,轻度肥厚、增生的黏膜可以考虑保留,重度肥厚、增生的黏膜可以选择性切除,
4、窦内黏膜广泛息肉样变,属不可逆性病变，应采用根治性术式，彻底切除。,内镜下鼻腔手术,鼻中隔矫正术 鼻内镜下止血方法,鼻内镜手术并发症,颅内、眶及眶周、血管、鼻内及全身并发症 相关因素：术者经验; 鼻窦解剖复杂程度;术中 出血; 麻醉; 右侧鼻-鼻窦手术。 并发症分类: 颅内并发症 眶及眶周并发症 鼻内并发症 全身并发症 预防,鼻内镜鼻颅底手术,随着鼻内镜手术技术的不断成熟，手术设备的日臻完善，手术适应症已经突破了鼻腔鼻窦的范围，向鼻眼相关、鼻颅底区域扩展。实践证明，对于某些疾病，鼻内窥镜手术具有明显的优势，内镜鼻眼相关手术和内镜鼻颅底手术将成为鼻外科中最具特色的临床技术。,对某些颅底、颅内的疾
5、病而言鼻内进路应该是最好的方式，只是以往人们没有认识到，或者说被传统的学科观念束缚。,优点：, 避免开颅手术和颜面部切口的创伤 全方位视野 良好照明和放大 进路直接、缩短手术时间 手术程序简化 提高手术疗效 手术后恢复快,缺点, 一手持镜，单手操作 止血、吸引、手术不能同时进行 危险结构多、解剖变异大、风险高 一旦出现颅内出血，很难抢救,最佳适应症,脑脊液鼻漏修补（鼻颅底缺损的修复） 鞍内垂体瘤切除术 前颅底小范围（2cm）占位性病变切除术 侵入颅内筛蝶囊肿开放术 局限性鼻咽纤维血管瘤 放射性颅底骨坏死 颅底转移癌的锁孔活检,脑脊液鼻漏修补术(颅底缺损修复术）,颅底缺损以外伤、肿瘤最常见；CT
6、/MR可显示外伤骨折部位和窦内积液或肿瘤范围。,修补颅底骨质缺损或瘘孔的方法, 外贴法 浴缸法 夹板法,修补漏孔的常用方式:外贴法,明胶海绵,筋膜,漏孔,漏孔,经鼻内窥镜脑脊液鼻漏修补术,手术后注意事项, 半卧位10天，避免增高颅内压动作 限制饮水量，低盐饮食，防止便秘 25%甘露醇 250ml静点，每日2 次 全身应用抗生素至少14天 10-14天抽纱条，明胶海绵不取出 不要为了证实手术是否成功而对病 人进行脑脊液漏的检查,鞍内肿瘤切除术,蝶窦巨大囊肿,前 颅 底 脑 膜 瘤,手术前 手术后4年,NPC放疗后颅底骨坏死的诊断和治疗,鼻内镜颅底手术的技术要求,熟练的鼻内镜手术技术 优质内镜、监
7、视系统、手术器械 脑外科医生的指导和配合 麻醉、抢救、巡回护士的密切配合 需要完整的多学科医护队伍,影像导航技术的应用,三维导航系统是十分有助于内镜鼻颅底外科，尤其对于因病变和以前手术使解剖结构不清者。,影像导航手术原理,患者头部的任意点均可由3D上的坐标表示，术前将手术部位的影像信息记录在计算机，经注册（registration）将患者实际位置与术前影像之间建立一对一的关系，这样计算机将术中跟踪（tracking）手术器械末端所在的位置在术前影像上实时显示出来,影像导航手术分类,主动型（电磁感应型） 将磁场放在手术相关区域的上方，电磁感应器通常与手术器械相连，计算机能通过探测磁场中电磁感应器
8、的位置而精确测算出手术器械的位置 被动型（光感应型） 将反光标志安装在手术器械或探针上，将光源安放在探测头旁，反光标志反射光源发出的光（红外线），计算机依靠探测头探测反光标志的反射光来进行定位,影像导航手术适应证,修正性鼻窦手术 鼻窦因发育、手术或外伤后解剖畸形 广泛的鼻息肉病 涉及额窦、后筛、蝶窦的病变 涉及颅底、眼眶、视神经或颈内动脉的疾病 脑脊液鼻漏、颅底缺损 鼻腔鼻窦良恶性肿瘤,鼻内镜视神经管减压术,优点： 无面部切口，进路直接、快速 解剖标志清楚 无眼球和视神经的牵拉作用 无须切断筛前、后动脉 无手术后眼肌麻痹的并发症 增加了选择手术的机会,手术方法, Messerklinger 进
9、路全筛房切除术 开放并扩大蝶窦外侧壁与最后筛房外 侧壁平行，暴露视神经隆突 电钻磨薄视神经管 剔除骨折片，全程开放视神经管 切开视神经鞘膜和总腱环,视神经管减压术成功三要素, 视神经管全程减压 超过视神经管周长1/2 切开视神经鞘膜和总腱环,经鼻内窥镜眶减压术,适应症： 恶性突眼：眼睑不能闭和造成角膜溃疡、角膜炎、失明 眶内出血：对视神经的压力增高导致视力损伤。,手术要点,Messerklinger进路，全筛房切除术 完整暴露纸样板,A.眶底壁外缘 B.眶底壁前缘 C.眶底纸板交角 D.筛窦腔筛顶,D,A,手术前 手术后,鼻内镜鼻腔泪囊开放术,慢性泪囊炎、长期泪溢 鼻内病变致鼻泪管阻塞,外伤性鼻泪管阻塞慎作！,中鼻甲,泪囊 开放处,下鼻甲,上下距离不小于1厘米,下鼻甲,钩突,筛泡,中鼻甲根部（已切除）,切口位置,用银夹将鼻腔外侧壁黏膜与泪囊内侧壁夹合，防止造口闭塞，以免除安放硅胶管，银夹会自行脱落。,筛泡,谢谢,
